吳惠文 丘宇茹 陳良英

中等長(zhǎng)度導(dǎo)管（midline catheters，MC）是一種外周靜脈置管，通常是從上臂、肘部靜脈穿刺，使導(dǎo)管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈（不超過腋靜脈），留置時(shí)間一般為1-7 周［1，2］。2011 年美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（INS）靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦所有能經(jīng)外周淺靜脈裝置的藥物和液體均適用于中等長(zhǎng)度導(dǎo)管［3］。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管具操作簡(jiǎn)單、血管并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，保護(hù)了血管，同時(shí)減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦［4］。2017 年7 月-2020 年6 月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科置入中等長(zhǎng)度導(dǎo)管患者111 例，置管后1 天內(nèi)予X 光檢查確定導(dǎo)管位置。本文探討中等長(zhǎng)度導(dǎo)管尖端位置與其并發(fā)癥的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組111 例患者中男61 例，女50 例；年齡14-92 歲，平均年齡（56.4±18.2）歲；患者需要輸液治療1 周以上，輸注化療藥物除外；置管時(shí)間為患者入院后第1-2 d。根據(jù)導(dǎo)管尖端位置分為鎖骨下靜脈組（n=83）、腋靜脈組（n=20）和頭臂干靜脈組（n=8）。

1.2 方法（1）置管方法：患者入院后第1-2 天評(píng)估患者的病情、輸液時(shí)間、上肢是否伴有置管禁忌證等；并取得患者和（或）家屬同意并簽名，醫(yī)生開具置管醫(yī)囑。選用BD公司Per-Q-Cath 導(dǎo)管及配套的無菌置管包，注射器、無菌生理鹽水；置管前評(píng)估患者配合程度，囑家屬及病房其他可離開人員，形成最適合無菌操作環(huán)境。置管首選貴要靜脈，測(cè)量方法為患者上肢外展，與身體成90°；導(dǎo)管頭端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈置管長(zhǎng)度為從穿刺點(diǎn)至患者同側(cè)腋前線再加4-5 cm 為體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度；導(dǎo)管頭端位于頭臂干靜脈置管長(zhǎng)度為從穿刺點(diǎn)至患者同側(cè)腋前線再加8 cm，導(dǎo)管體外需要剩余3 cm。直視下實(shí)施穿刺，穿刺成功后送入導(dǎo)管，導(dǎo)管體外剩余3 cm，妥善固定導(dǎo)管。置管后予X 光檢查，了解導(dǎo)管尖端位置。（2）置管后導(dǎo)管維護(hù)：每班評(píng)估導(dǎo)管情況，包括置管肢體情況、臂圍，腋窩區(qū)感覺，導(dǎo)管穿刺口及固定情況，重視患者主訴；每天輸液前后生理鹽水脈沖式正壓沖封管；導(dǎo)管的接頭每周更換，導(dǎo)管穿刺口每周2 次消毒及更換透明敷料；透明敷料或穿刺口有異常則及時(shí)更換。

1.3 效果評(píng)價(jià)觀察導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈、腋靜脈、頭臂干靜脈位置時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 導(dǎo)管尖端位置不同與導(dǎo)管留置時(shí)間比較（1）鎖骨下靜脈組（導(dǎo)管尖端位置位于鎖骨下靜脈，n=83 例）：導(dǎo)管留置時(shí)間1-107 天，平均留置時(shí)間（19.66±15.99）天，其中經(jīng)貴要靜脈置入71 例，由肘正中靜脈置入7 例，由頭靜脈置入5 例。（2）腋靜脈組（導(dǎo)管尖端位置位于腋靜脈，n=20）：導(dǎo)管留置時(shí)間3-27 天，平均留置時(shí)間（11.26±6.18）天，其中經(jīng)貴要靜脈置入13 例，由肘正中靜脈置入3 例，由頭靜脈置入4 例。（3）頭臂干靜脈組（導(dǎo)管尖端位置位于頭臂干靜脈，n=8）：導(dǎo)管留置時(shí)間3-47 天，平均留置時(shí)間（20.38±15.69）天，其中經(jīng)貴要靜脈置入7 例，由肘正中靜脈置入1 例。

2.2 三組并發(fā)癥及其發(fā)生率比較本組資料總并發(fā)癥發(fā)生率18.0%（20/111），見表1。

表1 三組并發(fā)癥發(fā)生率的比較［例（%）］

3 討 論

3.1 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中使用的優(yōu)勢(shì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者部分有不同程度的意識(shí)障礙及基礎(chǔ)疾病，年齡大，治療周期長(zhǎng)，藥物滲透壓高等，易發(fā)生藥物外滲、靜脈炎等，增加患者痛苦及工作量［5，6］。GCS評(píng)分10≥分的患者需要上肢約束，約束給手背輸液帶來不便。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管穿刺未受到約束的影響，可有效維持輸液治療。本組留置中等長(zhǎng)度導(dǎo)管其并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的短導(dǎo)管組（37.5%）與CVC組（27.5%）并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。

3.2 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的尖端位置對(duì)導(dǎo)管留置時(shí)間的影響2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管留置時(shí)間7-49 天［4，6］。本研究中鎖骨下靜脈組留置時(shí)間平均為（19.66±15.99）天，最長(zhǎng)留置時(shí)間為107 天；腋靜脈組留置時(shí)間平均為（11.26±6.18）天。有研究顯示中國(guó)人群腋靜脈中間段截面積接近鎖骨下靜脈截面積［8］；鎖骨下靜脈血流較腋靜脈大，導(dǎo)管頭端刺激較腋靜脈小，并發(fā)癥也較腋靜脈少。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置管后予X 光檢查，掌握導(dǎo)管準(zhǔn)確位置，有助于延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間。

3.3 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管尖端位置對(duì)導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的影響本研究資料顯示中等長(zhǎng)度導(dǎo)管尖端在不同靜脈中的并發(fā)癥發(fā)生率有明顯差異，鎖骨下靜脈組、腋靜脈組和頭臂干靜脈組的發(fā)生率分別為9.6%、60.0%、0.0%。文獻(xiàn)報(bào)道留置導(dǎo)管體表測(cè)量長(zhǎng)度為穿刺點(diǎn)至同側(cè)鎖骨中線的并發(fā)癥為11.7%［9］。本組患者均予X 線明確導(dǎo)管尖端位置，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈時(shí)，并發(fā)癥明顯低于導(dǎo)管尖端位于腋靜脈組。腋靜脈組導(dǎo)管堵塞率明顯高于鎖骨下靜脈組（30%vs1.2%）。導(dǎo)管堵塞主要與導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)有關(guān)，但也與患者躁動(dòng)、手臂活動(dòng)頻繁有關(guān)［6］；手臂活動(dòng)影響腋靜脈組的導(dǎo)管尖端活動(dòng)幅度較鎖骨下靜脈組大，在相同群體中導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)不存在人為因素的差異。血栓主要與血流速度、血液高凝、藥物對(duì)血管內(nèi)膜影響等有關(guān)［10］。本組資料顯示腋靜脈組血栓發(fā)生率明顯高于鎖骨下靜脈組（10%vs1.2%），此與鎖骨下靜脈血流量大于腋靜脈有關(guān)。減少導(dǎo)管堵塞及血栓除了提高維護(hù)技術(shù)及管理外，準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度及X光定位，保證導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈內(nèi)更重要。本組發(fā)生靜脈炎均為機(jī)械性靜脈炎，主要與送管技術(shù)、選擇血管、導(dǎo)管選擇有關(guān)［10］。腋靜脈組發(fā)生靜脈炎3 例，2 例導(dǎo)管型號(hào)為4Fr，穿刺靜脈2例為貴要靜脈，1例為頭靜脈；鎖骨下靜脈組靜脈炎發(fā)生率為2例，導(dǎo)管選擇4Fr、5Fr 型號(hào)各1例，穿刺靜脈頭靜脈及肘正中靜脈各1 例；2 組頭靜脈組穿刺的靜脈炎置入導(dǎo)管均為5Fr，與導(dǎo)管尖端位置無明顯關(guān)聯(lián)。導(dǎo)管脫落與導(dǎo)管維護(hù)及管理有關(guān)，其事件均在夜晚發(fā)生。本研究中導(dǎo)管尖端位于頭臂干靜脈的只有8例，例數(shù)較少，沒有詳加分析，待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

綜上所述，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中可滿足輸液需要，導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈較位于腋靜脈使用時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，建議臨床推廣使用。