陳力勤 鄧玉嬋 梁強輝 吳海燕

國內(nèi)醫(yī)療糾紛的發(fā)生率與性質的嚴重程度逐年攀升，研究表明，二級和三級醫(yī)院的每百名醫(yī)務人員涉及醫(yī)療糾紛的例數(shù)分別為3.07 例和1.28 例，每萬例手術醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)分別為41.95 例及11.11 例［1］。由患者死亡引起的醫(yī)療糾紛處理較為棘手，尤其是兒童死亡引起的糾紛比例更大。正確判斷患者死亡與醫(yī)療行為有無因果關系及診療行為有無過失，總結經(jīng)驗教訓，可促進診療水平提升，減少醫(yī)療糾紛。本文回顧性分析廣東省佛山市三水區(qū)婦幼保健院2012 年1 月至2020 年4 月經(jīng)治的死亡病例93 例的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以廣東省佛山市三水區(qū)婦幼保健院2012 年1 月至2020 年4 月經(jīng)治的93 例死亡病例為研究對象，其中成人26 例，兒童67 例（5 歲以上2 人，5 歲以下65人）；男性58 例，女性35 例。

1.2 方法采集死亡患者臨床資料，包括姓名、性別、出生日期、死亡日期、年齡、死亡地點、原因、診斷地點等。采用描述性統(tǒng)計方法分析死亡病例死亡狀況，運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

院內(nèi)死亡44 例（46.8%），院外死亡49 例（53.2%）；兒童67 例中23 例發(fā)生于院前，其中11 例發(fā)生于家中，4 例死于窒息。產(chǎn)生醫(yī)療糾紛4 例，均為院內(nèi)死亡病例，院內(nèi)糾紛率9.1%（4/44），明顯高于總糾紛率4.3%（4/93）和院外糾紛率，P均<0.05。尸檢2 例，死檢率為2.2%（2/93）。兒童死亡的主要原因：窒息、早產(chǎn)、低體重出生、先天性心臟病、肺炎、猝死、復合性外傷（墜樓）；成人死亡的主要原因：腦血管意外、腫瘤、心血管疾病、猝死、窒息。

3 討 論

3.1 尸體解剖在死因和醫(yī)療糾紛鑒定中的作用死亡是患者的最不理想結局，也是臨床醫(yī)師面對的最嚴重狀態(tài)。本組院外死亡49 例，無1 例有醫(yī)療糾紛；院內(nèi)死亡44 例，有4 例產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，院內(nèi)死亡病例的糾紛率顯著高于院外，且突然死亡者產(chǎn)生醫(yī)療糾紛多。但臨床實踐中死亡病例的尸檢率很低，本組尸檢率僅2.2%。通過尸體解剖觀察器官和組織病變，確定死因，客觀剖析醫(yī)療行為與患者死亡的因果關系，評價醫(yī)療行為的合理性。查清診斷不明患者或猝死患者病因，檢驗臨床診斷的符合率及臨床治療的合理性，提高臨床診療的水平；尸檢統(tǒng)計可反映某些疾病的動態(tài)改變，為衛(wèi)生行政部門制訂防治疾病策略提供重要依據(jù)，同時有助于提高總人口的健康水平［2］。有研究認為政府盡快制訂適合國情的相關法規(guī)，衛(wèi)生行政部門將尸檢工作列入醫(yī)院管理和醫(yī)院等級評審，可改變尸檢率低的狀況［3］。在對醫(yī)院的綜合考核和醫(yī)院的等級評審上，將尸檢工作的開展情況作為一項審核標準列入，可起到促進的作用。

3.2 提高危重型救治能力，降低死亡率我院是所在區(qū)域的120 急救站和婦兒醫(yī)院，經(jīng)治的死亡患者大部分為兒童（72.0%），家屬在兒童處于危急狀況時，不懂自救，或延誤送醫(yī)時機，導致?lián)尵瘸晒β实?。本組有1 例發(fā)生嗆奶窒息，從家中自行送至30km 外的醫(yī)院搶救，而不是就近處理或自救，最終患兒死亡。要提高家屬對小兒的監(jiān)護意識和救護水平，一旦發(fā)現(xiàn)危急狀況立即給予患兒急救，爭取最佳的急救時間，提高搶救成功率與存活率［4］。醫(yī)院的急診科及ICU 是救治危重急癥患者的主要場所，提高其急救設備及人員配置，能提高搶救成功率及患者生存率。在目前抗擊新冠肺炎疫情時期，尚無特效治療手段，使用體外膜氧合（ECMO）作為常規(guī)治療無效的一線挽救性治療措施，可能會對危重型患者有益，從而降低死亡率［5］。筆者建議，在區(qū)域急救中心配備ECMO 作為我國急救網(wǎng)絡的標準化配置，并將此納入當?shù)卣木C合考核體系內(nèi)，能造福于廣大患者。

3.3 判定死亡的標準在目前醫(yī)患關系緊張的形式下，臨床醫(yī)師在作出死亡診斷需要面對很大的壓力。多數(shù)醫(yī)院在診斷患者死亡時的流程并不嚴謹。長期以來，我國把“心臟停止跳動”作為判定死亡標準，基層醫(yī)院對死亡診斷的判定，主要是依據(jù)患者深度昏迷、無自主心跳、無自主呼吸，瞳孔散大固定，心電圖一條直線等判斷，而無彩色多普勒、腦電圖、腦電波等輔助檢查?；颊呒覍賹颊咚劳龅脑\斷有時不接受，排除家屬情感因素，與評定死亡的輔助檢查不充分也有關系。同樣，“還有心跳，就判定為死亡”更難以被接受。家屬對醫(yī)院停止對患者的搶救有不同看法，表現(xiàn)為不接受停止心肺復蘇等搶救措施。腦死亡診斷對判斷患者死亡的準確性會更高。腦死亡標準能夠科學地判定死亡。在1968 年召開的第22 屆世界醫(yī)學大會上，美國哈佛醫(yī)學院腦死亡定義審查特別委員會提出了“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標準，并制定了世界上第一個腦死亡診斷標準［6］。1980 年美國統(tǒng)一法律委員會（ULC）的“統(tǒng)一死亡判定法”（DDA）對死亡的判定作出了明確的規(guī)定：（1）循環(huán)和呼吸功能不可逆終止，或（2）包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆終止，死亡的判定必須符合公認的醫(yī)學標準。該法規(guī)于1981年得到美國總統(tǒng)醫(yī)學和生物醫(yī)學及行為研究倫理委員會的批準。從此，死亡的判定出現(xiàn)了雙軌制，即心肺死亡和腦死亡，任何一種死亡均可判定為死亡。2003 年3 月，中華醫(yī)學會組織了內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科、法學、倫理學等有關專家討論、制定并通過了《腦死亡判定標準》和《腦死亡判定技術規(guī)范》，確立腦死亡標準并為之立法［7］。《腦死亡判定技術規(guī)范》規(guī)定，只有縣級以上有相應設備的地、市級醫(yī)院可以判定腦死亡。應由神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、ICU 醫(yī)師中工作10 年以上，具有高級職稱，并且具有判定腦死亡資格證書的醫(yī)師做出判定。在2 位醫(yī)師判定后12 小時，由另2 位醫(yī)師再次復核。在我國2013 年新發(fā)布的腦死亡判斷標準與技術規(guī)范（成人）中指出：先決條件需排除可逆性腦死亡；臨床評估中深昏迷、腦干反射消失、自主呼吸激發(fā)試驗證實呼吸停止3 個要素缺一不可；至少執(zhí)行SLSEP、EEG 和TCD 中的2 項確認試驗；且在12 h 后予復查仍符合腦死亡標準的患者可以支持腦死亡診斷［8］。對臨床判定困難者，需要輔助判定手段，如經(jīng)顱多普勒、腦電圖、誘發(fā)電位、頭部CT 血管造影、彌散張量成像、正電子發(fā)射斷層顯像等被用于腦死亡診斷的確認試驗［8］。數(shù)字減影血管造影（DSA）被認為是腦死亡診斷輔助檢查中的“金標準”，在大腦前循環(huán)頸內(nèi)動脈虹吸段以及后循環(huán)枕骨大孔以上無血流信號，可支持腦死亡診斷。顱多普勒超聲聯(lián)合動態(tài)腦電圖監(jiān)測對腦死亡進行診斷，具有較高的敏感性，可作為臨床上判定腦死亡主要監(jiān)測方法。顱多普勒超聲聯(lián)合24h 動態(tài)電圖進行檢測可以對早期腦死亡患者進行判定，對患者的預后情況具有重要的參考價值。由于缺乏法律對腦死亡的承認，雖然腦死亡的概念已為醫(yī)學界所接受，但臨床醫(yī)生無法依據(jù)腦死亡標準來宣告患者死亡。希冀能盡快制定《中國腦死亡法》，使醫(yī)生對腦死亡的判定有法可依，在節(jié)省大量醫(yī)療資源的同時，為患者家屬減輕負擔，同時減少醫(yī)療糾紛。腦死亡的科學判斷亦有利于器官移植，有利于挽救更多的生命。如實施腦死亡標準，現(xiàn)代急救醫(yī)學會實現(xiàn)“以心臟為中心搶救模式”向“以腦為中心搶救模式”的轉換，搶救的指向性更加明確，搶救程序更加科學，能幫助醫(yī)生判斷什么時候已經(jīng)沒有搶救的必要，并明確做出停止搶救的科學判斷［9］。

綜上所述，成人和兒童的死亡原因不同，院內(nèi)死亡的糾紛率顯著高于院外，提高醫(yī)院危重癥搶救水平，建立規(guī)范死亡診斷方法及流程，可減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。