鄧素貞

急性心肌梗死的病理生理過程是冠狀動脈粥樣斑塊破裂、脫落，血小板活化，血栓形成使冠狀動脈完全或不完全閉塞，心肌灌注不足，導(dǎo)致心肌缺 血 壞 死［1］。 急 診 經(jīng) 皮 冠 狀 動 脈 介 入 術(shù)（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是目前治療ST 段抬高型急性心肌梗死（STElevation Acute Myocardial Infarction，STEMI）患 者的首選方法。然而有研究表明PCI 手術(shù)過程中由于球囊擴(kuò)張和斑塊破裂會激活局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)的釋放，其中TNF-中、IL-6、CRP等炎癥因子可能與PCI 支架植入術(shù)后血管再狹窄的發(fā)展密切相關(guān)。臨床上常使用氯吡格雷作為PCI 圍手術(shù)期抗血小板用藥，然而在使用氯吡格雷過程中仍有部分患者發(fā)生心血管血栓事件［2］。本研究對STEMI 患者PCI 圍術(shù)期分別應(yīng)用氯吡格雷與替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療，觀察兩者對血小板功能、凝血功能及炎癥因子的影響是否存在差異，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018 年2 月-2019 年12 月間經(jīng)急診行急診PCI 術(shù)后收入我院心血管內(nèi)科的STEMI 患者140 例作為研究對象，按照隨機(jī)方法，將患者分為觀察組（替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林）和對照組（氯比格雷聯(lián)合阿司匹林），每組患者70 例。其中治療組中男性45 例，女性25 例；年齡45-73歲，平均58.7 歲。對照組中男性44 例，女性26 例；年齡43-72 歲，平均59.1 歲，兩組患者在性別、年齡及病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合心肌梗死全球統(tǒng)一定義第三版［3］；（2）首次發(fā)病且發(fā)病時間不超過12 小時；符合PCI 手術(shù)指征；（3）同意參加本研究，服從醫(yī)護(hù)人員安排。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙患者；（2）中-重度肝臟損害或嚴(yán)重腎功能損害患者；（3）活動性病理性出血，如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血；（4）重度心力衰竭患者（5）對本品活性物質(zhì)或本品任一成份過敏；（6）服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過敏反應(yīng)的患者（7）哺乳。

本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意，且患者簽署知情同意書。

1.2 方法在常規(guī)治療基礎(chǔ)上：對照組給予氯吡格雷（Sanofi Winthrop industrie，F(xiàn)rance，國藥準(zhǔn)字：H20180029） + 阿 司 匹 林（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l。，國藥準(zhǔn)字：J20171021）聯(lián)合治療，氯吡格雷使用方法：PCI 術(shù)前口服300 mg，次日開始以口服75 mg 每次，每天1 次劑量維持治療；阿司匹林使用方法：PCI 術(shù)前口服300 mg，次日開始以每次口服100 mg，每天1 次的劑量維持治療，治療療程1 年。 觀察組給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字：J20171077）+ 阿司匹林聯(lián)合治療，替格瑞洛使用方法：PCI 術(shù)前口服180 mg，次日開始以每次口服90 mg，每天2 次的劑量維持治療；阿司匹林服用方法同對照組，治療療程1 年。

1.3 觀察指標(biāo)（1）標(biāo)本采集：兩組病人均于PCI術(shù)前及術(shù)后第7 天空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血標(biāo)本5 份，每份3 ml，術(shù)后第1 天空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血標(biāo)本3 份，每份3 ml，分別用于檢測血小板最大聚集率（maximum platelet aggregation rate，MAR）、P2Y12 反 應(yīng) 單 位（P2Y12 reactive unit，PRU）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-r）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP），術(shù)前及術(shù)后第7 天增加檢測活化部分凝血酶時間（activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time PT）。（2）血小板功能檢測：MRU 檢測采用PL-11 型血小板聚集分析儀（南京神州英諾華醫(yī)療科技有限公司），PRU 檢測采用Verify Now 抗血小板治療檢測系統(tǒng)（上海新儀儀器有限公司）。（3）凝血指標(biāo)檢測：通過日立7180ISE 全自動生化分析儀對兩組患者活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）進(jìn)行檢測。（4）炎癥因子檢測：將血標(biāo)本離心10 min，離心速度3000 r/min，取血清分裝于EP 離心管中，置于-20℃冰箱中保存待測，采用ELISA 法檢測hs-CRP、IL-6、TNF-R，檢測儀器為UNICEL DXC800（美國Beckman Coulter 公司）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后凝血功能比較見表1。

表1 兩組患者凝血功能比較（±s）

表1 兩組患者凝血功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05。

組別對照組例數(shù)70觀察組70時間治療前術(shù)后7 天治療前術(shù)后7 天APTT（s）32.51±5.01 39.21±8.63*32.67±4.93 39.68±8.91*PT（s）12.22±2.37 16.29±3.24*12.35±2.43 16.56±3.38*

2.2 兩組患者PCI 前后血小板功能比較見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子比較見表3。

3 討 論

急性心肌梗死是急診常見病，如不及時處理，患者常常會付出生命的代價。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療為治療STEMI 的主要再灌注策略，能及時再通血管恢復(fù)心肌血流，減輕心肌損害［4］。然而，由于PCI 術(shù)后責(zé)任血管遠(yuǎn)端灌注不良、心肌缺血再灌注損傷等因素會造成急性STEMI 患者介入治療后心肌損傷加重，進(jìn)而增加術(shù)后再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常等心血管不良事件的發(fā)生，直接影響PCI 治療效果［5］。同時PCI 圍術(shù)期大量釋放的炎癥因子，血小板的活化等均會增加冠狀動脈血管再狹窄及支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險。故PCI 圍術(shù)期使用抗血小板藥物，抑制血小板活性、阻斷炎癥炎癥因子引起的連鎖反應(yīng)，已成為預(yù)防冠狀動脈內(nèi)血栓形成的關(guān)鍵［6］。

表2 兩組患者PCI 前后血小板功能比較

表3 兩組炎癥因子比較

目前，臨床上常使用氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，氯吡格雷是P2Y12 受體拮抗劑，可抑制ADP 介導(dǎo)的血小板聚集，還能抑制非ADP 介導(dǎo)的血小板活化擴(kuò)增及聚集。另氯吡格雷的療效存在高度變異性，在常規(guī)劑量下有4%-30%的患者會出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，在治療過程中發(fā)生支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死等缺血事件［7］。因此，臨床需要更為理想抗血小板治療方案。

替格瑞洛是環(huán)戊三唑嘧啶類化合物，口服后起效較快。替格瑞洛及其主要代謝產(chǎn)物活性相當(dāng)，能可逆性地與血小板P2Y12 ADP 受體相互作用，阻斷信號傳導(dǎo)和血小板活化。停藥后血小板功能恢復(fù)較快，有利于降低出血風(fēng)險。

炎癥因子水平是心肌梗死發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，hs-CRP 能夠促進(jìn)血管炎癥及血栓的形成，已被多項研究證實為心血管疾病的獨(dú)立危險因素；IL-6 可通過增加TNF-α 和IL-1 的表達(dá)，促進(jìn)動脈粥樣硬化，且可增加氧自由基的生成，促進(jìn)血小板的聚集而增加血管狹窄的風(fēng)險［8］，TNF-α可通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)凝血，抑制纖溶，促進(jìn)單核細(xì)胞對內(nèi)皮細(xì)胞的黏附及促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞遷移、增殖等作用，參與動脈粥樣硬化及冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程。

本次研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者PT、APTT 均明顯升高，說明兩種方案對凝血指標(biāo)均有調(diào)節(jié)作用，術(shù)后1d、7d，觀察組的TNF-的、hs-CRP、IL-6、水平均低于對照組，說明替格瑞洛的抗炎作用更顯著，觀察組PCI 術(shù)后各時間點(diǎn)的MAR、PRU 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明替格瑞洛抗血小板作用更明顯。

綜上所述，替格瑞洛在改善STEMI 患者PCI術(shù)后血小板功能及炎癥因子水平等方面優(yōu)于氯吡格雷，且可改善凝血指標(biāo)，有利于減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。