王曉毅 黃海林 成剛

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由高血壓引起的患者腦實質(zhì)內(nèi)的突發(fā)出血，起病迅速，若未得到及時有效的治療，將嚴重影響患者的預(yù)后，是高血壓患者主要的致殘或致死原因，同時也是高血壓中最嚴重的并發(fā)癥之一[1]。隨著我國人口老齡化進程的不斷推進，高血壓的發(fā)病率逐年升高，HICH 越來越成為威脅我國老年人口健康及生存質(zhì)量的疾病[2]。在治療方法上，手術(shù)是HICH 的主要手段之一，因此，手術(shù)方式的選擇對療效及預(yù)后的影響已逐漸成為神經(jīng)外科領(lǐng)域研究的重點[3]。本研究旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)與擴大翼點入路大骨瓣開顱血腫清除術(shù)兩種不同的手術(shù)方法治療HICH 的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后的差異，從而為今后在臨床治療HICH 提供一定的理論依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選擇綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科自2018 年10 月至2019 年10 月收治的HICH 患者108 例。納入標準：（1）既往具有高血壓病史；（2）HICH 為首次發(fā)生，發(fā)病時間≤72 h；（3）診斷符合《全國第四屆腦血管病學術(shù)會議標準》，且出血量具有手術(shù)指征；（4）GCS 評分≥6 分；（5）患者及家屬知情同意。排除標準：（1） 除高血壓外其他原因諸如顱內(nèi)腫瘤卒中、動脈瘤破裂、創(chuàng)傷性顱腦損傷等其他原因引起的顱內(nèi)血腫；（2） 腦干出血或基底節(jié)區(qū)出血破入腦室系統(tǒng)；（3）嚴重腦疝，雙側(cè)瞳孔散大的患者；（4）嚴重心、肝、腎等重要臟器功能衰竭，或者合并嚴重感染、長期口服抗凝劑等不適宜手術(shù)的患者。

入組的108 例患者中，采用神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的54 例患者為內(nèi)鏡組，采用大骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的54 例患者為開顱組。所有患者均在入院后急診行手術(shù)治療，入院后均通過CT 確定出血位置及出血量。2 組患者入院時的性別、年齡、高血壓分級、出血部位、出血量及GCS 評分比較無差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

二、治療方法

1.內(nèi)鏡組：采用STORZ 神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)及內(nèi)鏡專用手術(shù)器械，根據(jù)術(shù)前顱腦CT 確定血腫長軸最長的層面，沿血腫腔長軸的延長線與額部或枕部的交點就近選擇手術(shù)入路定位點，在盡量避開重要的腦部功能區(qū)的前提下，于血腫最表淺處進入器械。定點后，在定位點處作長約4 cm 皮膚切口，乳突撐開器撐開皮膚，使用顱骨鉆鉆孔并擴大骨孔至直徑2 cm，十字切開硬腦膜并懸吊硬腦膜，在手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下，使用神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)引器與導(dǎo)航手術(shù)器械適配器沿血腫長軸進行穿刺，確認導(dǎo)引器頂端到達血腫腔后1/3 處，將導(dǎo)引器管芯與器械適配器拔出并固定導(dǎo)引器，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下認真清除血腫，并使用雙極電凝鑷仔細止血，確認無活動性出血后使用止血紗貼敷血腫腔，退出神經(jīng)內(nèi)鏡后在血腫腔內(nèi)放置引流管一根，骨孔填塞明膠海綿，最后縫合頭皮切口。

2.開顱組：根據(jù)術(shù)前顱腦CT 對血腫的定位，于同側(cè)采用擴大翼點入路行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，頭皮切開后顱骨定點并用顱骨鉆打孔，使用線鋸鋸掉骨瓣，骨窗直徑約12 cm×15 cm，沿骨窗邊緣懸吊硬腦膜后C 形剪開硬腦膜，依據(jù)術(shù)前血腫定位，自距離血腫最近處分離腦組織且避開重要大腦功能區(qū)及主要血管，進入血腫腔后在顯微鏡下操作，仔細清除血腫并使用雙極電凝鑷仔細止血，清除大部分血腫后使用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔便于吸出自動脫落的小血腫塊，同時觀察有無活動性出血。止血滿意后，止血紗覆蓋創(chuàng)面，于血腫腔留置引流管，硬腦膜使用人工材料行減張縫合，于硬膜下放置引流管后縫合頭皮切口。

三、觀察指標

觀察患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 周的GCS 評分變化及術(shù)后6 個月日常生活能力（ability of daily living，ADL）量表預(yù)后分級。GCS 評分依據(jù)患者睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及運動反應(yīng)予以評分，評分范圍為3～15 分，15 分表示意識清醒。按意識障礙的差異分為輕、中、重3 種程度，輕度13～14 分，中度9～12 分，重度3～8 分，低于8 分為昏迷，低于3 分為深昏迷或腦死亡。ADL 量表：Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)正常生活或可以獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需要他人幫助，并拄拐可行走；Ⅳ級：臥床不起，但意識清醒；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后良好，Ⅳ級～Ⅴ級為預(yù)后不佳。

表1 2 組患者入院時一般情況比較

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、2 組患者的手術(shù)時間與術(shù)中出血量比較

內(nèi)鏡組較開顱組的平均手術(shù)時間更短，平均術(shù)中出血量更少，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 2 組患者的手術(shù)時間與術(shù)中出血量比較

二、2 組患者術(shù)后3 周的GCS 評分比較

內(nèi)鏡組中意識清醒及輕度意識障礙患者的數(shù)量多于開顱組，重度意識障礙及深昏迷或腦死亡的患者數(shù)量少于開顱組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 2 組患者術(shù)后3 周的GCS 評分比較

三、2 組患者術(shù)后6 個月日常生活能力量表預(yù)后分級比較

內(nèi)鏡組患者的預(yù)后良好率（64.8%）大于開顱組（37.0%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 2 組患者術(shù)后6 個月日常生活能力量表預(yù)后分級比較[例（%）]

四、2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

內(nèi)鏡組患者的術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于開顱組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表5）。

表5 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

HICH 患者的神經(jīng)功能損害主要來自于顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高、腦水腫等以及血腫所引起的神經(jīng)毒作用，最終致殘或致死[4]。外科手術(shù)是目前HICH 的有效治療方式之一，旨在盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓，避免因占位效應(yīng)引起的神經(jīng)損害，同時最大限度清除血腫，也能減少顱內(nèi)血腫所引起的神經(jīng)毒作用[5]。在手術(shù)方式的選擇上，主要包括開放式手術(shù)、基于立體定向技術(shù)的顱內(nèi)血腫清除術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，本研究主要探討開放式手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。開放式手術(shù)主要包括骨瓣開顱術(shù)與小骨窗開顱術(shù)，兩者均具有操作相對簡單、可在直視下徹底清除血腫、止血可靠、減壓迅速的特點，但骨瓣開顱術(shù)在必要時可行去骨瓣減壓，因此成為HICH 最為常用和經(jīng)典的開顱手術(shù)入路。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后5～7 d 時通常會達到腦水腫高峰，小骨窗清除血腫在患者腦水腫高峰期不利于顱內(nèi)壓控制，因此在實際工作中更傾向于在術(shù)中充分評估患者腦水腫程度后采取去大骨瓣的手術(shù)方式[6]。然而由于皮瓣與骨窗較大，術(shù)中出血多，手術(shù)時間長，從而極大影響患者的術(shù)后恢復(fù)[7,8]；若患者腦疝嚴重，腦水腫明顯，該術(shù)式常常選擇去骨瓣減壓，導(dǎo)致患者后期還需返院行顱骨修補術(shù)，不僅增加患者的手術(shù)次數(shù)，還增加了患者的經(jīng)濟負擔[9,10]。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)是近年來在神經(jīng)外科領(lǐng)域逐漸興起的手術(shù)方式之一，普遍應(yīng)用于多種顱內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療當中，越來越多的國內(nèi)外專家選擇將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于HICH 的外科治療中[11]。以往研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)的大骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)相比較，具有非常多的優(yōu)勢：（1）神經(jīng)內(nèi)鏡深入血腫腔，操作靈活，照明充分，觀察距離近，能夠提高血腫的清除效率，盡最大可能將殘余血腫清除[12]；（2）能夠在直視下清除血腫的同時充分止血，減少術(shù)后再出血的可能，減少了術(shù)后并發(fā)癥，改善部分患者預(yù)后[13,14]。盡管神經(jīng)內(nèi)鏡也存在創(chuàng)道較大、可能損傷重要白質(zhì)纖維束等潛在風險，但總體來說，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)目前已經(jīng)在臨床方面顯現(xiàn)了諸多優(yōu)勢，但其確切療效及價值仍需要進一步臨床研究的證實。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組的平均手術(shù)時間短于開顱組，術(shù)中出血量少于開顱組，這與筆者預(yù)期的結(jié)果一致，因為相較于大骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)而言，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)僅需直徑2 cm 左右的骨孔，對正常顱內(nèi)外組織的損傷較小，且內(nèi)鏡輔助下止血更為方便且充分，因此會大大縮短手術(shù)時間以及減少術(shù)中出血量。對2 種術(shù)式治療患者的預(yù)后觀察發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)能夠使更多的患者在術(shù)后3 周恢復(fù)至意識清醒或輕度的意識障礙，且在術(shù)后6 個月的ADL 評定中達到預(yù)后良好的標準（即在ADL 量表分級中達到Ⅲ級及以上），且內(nèi)鏡組患者術(shù)后發(fā)生再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率均較開顱組低。究其原因主要為：（1）神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)能夠在直視下更為徹底地清除血腫，能夠減少殘余血腫對患者的神經(jīng)毒作用，且術(shù)后再出血的程度更小；（2）神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)能夠最大限度地降低手術(shù)對正常腦組織的破壞作用，更為有效地保全患者功能；（3） 由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者在生命體征平穩(wěn)的情況下能夠盡早進行肢體功能鍛煉，并且減少由于長期臥床所引起的其他并發(fā)癥諸如墜積性肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞等。

綜上所述，與傳統(tǒng)的擴大翼點入路去大骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)式相比，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)提高減少了手術(shù)時間與術(shù)中出血量，改善了部分患者的預(yù)后，在手術(shù)治療HICH 的過程中具有更好的治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突