曹壘 王彤彤 尚明 馬沖 趙建平 李凱 宗海亮 何曉光 杜海 明興

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH）是最常見(jiàn)的腦血管疾病之一，死亡率較高[1]。aSAH 發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，導(dǎo)致血液滲漏到蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔的血液可引起腦血管痙攣，使腦血流減少，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失甚至死亡[2]。在臨床工作中，改良的Fisher 分級(jí)和世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)(World Federation of Neurological Surgeons，WFNS）量表常用于評(píng)估aSAH 的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后，但對(duì)于aSAH不良預(yù)后的生物標(biāo)志物尚需進(jìn)一步研究。越來(lái)越多的證據(jù)表明，微血管系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)參與了腦血管痙攣或遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）的病理生理過(guò)程[3]。因此，與血管功能障礙相關(guān)的生物標(biāo)志物可以作為預(yù)測(cè)aSAH 預(yù)后的生物標(biāo)志物。

乳脂肪球表皮生長(zhǎng)因子8（milk fat globuleepidermal growth factor 8,MFG-E8）又稱乳凝集素，是凋亡細(xì)胞和吞噬細(xì)胞之間的橋梁分子[4]。MFG-E8 已被證明參與多種生物學(xué)功能[5,6]。有研究表明MFG-E8在正常動(dòng)脈和動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈中大量表達(dá)[7]。然而，在敲除MFG-E8 的動(dòng)脈粥樣硬化小鼠模型中血管動(dòng)脈粥樣硬化加重[8]。MFG-E8 在aSAH 并發(fā)癥發(fā)生過(guò)程中的生理作用尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞的損傷和微循環(huán)障礙參與了aSAH 后腦血管痙攣的發(fā)生發(fā)展，筆者推測(cè)MFG-E8可能參與了aSAH 后腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制，且與aSAH 患者的預(yù)后相關(guān)[9]。本研究旨在評(píng)估入院時(shí)MFG-E8 對(duì)aSAH 患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取自2019 年1 月至12 月在徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科就診的aSAH 患者進(jìn)行回顧性研究，同時(shí)選擇性別、年齡相匹配的健康志愿者為對(duì)照組。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) （批號(hào)：XZXY-LJ-20181030-018），并獲得每位參與者或其代表的書面知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CTA 或DSA 證實(shí)的顱內(nèi)單發(fā)動(dòng)脈瘤的aSAH 患者；（2）所有患者在出血后24 h內(nèi)入院，入院后48 h 內(nèi)進(jìn)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉或栓塞治療；（3）aSAH 的治療按照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)指南進(jìn)行[10]；（4）所有治療均由作者所在同一治療團(tuán)隊(duì)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1 個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、外傷或感染史；（2）存在如出血或缺血性腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（3）有自身免疫性疾病，免疫抑制藥物使用史；（4）有抗血小板或抗凝藥物使用史；（5）假性動(dòng)脈瘤或其他系統(tǒng)性疾病，如尿毒癥、肝硬化、惡性腫瘤、慢性心臟病、慢性肺部疾病、糖尿病和高血壓。

二、研究方法

1.標(biāo)本的采集與測(cè)定：患者入院后于第2 日清晨空腹采靜脈血5 mL，室溫靜置15～30 min 后以1760 g 離心15 min，取上清。血清MFG-E8 采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自南昌卓越生物有限公司(批號(hào)：E-EL-H2063c），檢測(cè)采用德國(guó)西門子ADVIA 2400 全自動(dòng)生化分析儀，均采用西門子配套試劑。操作流程嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

2.臨床資料收集：收集患者的年齡、性別、體質(zhì)量、空腹血糖、甘油三酯、收縮壓及舒張壓等基本信息，采用改良Fisher 分級(jí)來(lái)評(píng)估入院時(shí)頭部CT 掃描顯示的蛛網(wǎng)膜下腔出血的血量。aSAH 的臨床嚴(yán)重程度根據(jù)入院時(shí)的Hunt-Hess 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。本研究中，入院改良Fisher 分級(jí)或Hunt-Hess 分級(jí)≥3級(jí)考慮為重度aSAH，其余患者為非重度aSAH。所有患者隨訪至術(shù)后6 個(gè)月或死亡，采用GOS 評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后：良好（5 分）、中殘（4 分）、重殘（3 分）、植物生存（2 分）、死亡（1 分），GOS 評(píng)分4～5 分為預(yù)后良好，GOS 評(píng)分1～3 分為預(yù)后不良[11]。

3.治療方法：aSAH 患者行開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)治療，采用氣管插管下全麻，術(shù)中沿動(dòng)脈逆行解剖載瘤動(dòng)脈，銳性分離動(dòng)脈瘤并予以?shī)A閉。早期麻醉采取局部麻醉聯(lián)合神經(jīng)安定麻醉，后期多采取氣管插管聯(lián)合靜脈復(fù)合全麻。常規(guī)行一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，栓塞材料采用電解可脫式彈簧圈（EDC 和GDC），寬頸動(dòng)脈瘤采用球囊輔助進(jìn)行栓塞。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間兩兩比較采用t 檢驗(yàn)；多組數(shù)據(jù)間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。各指標(biāo)之間的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行描述。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、aSAH 組與對(duì)照組的基本資料比較

本研究共納入符合條件的aSAH 患者30 例，設(shè)為aSAH 患者組，其中男性16 例，女性14 例，年齡范圍40～92 歲，年齡（58.3±11.6）歲。對(duì)照組30 例，其中男生16 例，女性14 例，年齡范圍39～85 歲，年齡（54.4±10.6）歲。2 組研究對(duì)象的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），aSAH 患者組的MFG-E8濃度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）（表1）。

二、血MFG-E8 濃度與aSAH 患者嚴(yán)重程度的關(guān)系

入組的30 例aSAH 患者中，Hunt-Hess 分級(jí)0～2 級(jí)20 例，3～5 級(jí)10 例；Fisher 分級(jí)1～2 級(jí)17 例，3～4 級(jí)13 例，綜合改良Fisher 分級(jí)和Hunt-Hess 分級(jí)將aSAH 患者分為重度aSAH 組（17 例）和非重度aSAH 組（13 例）。重度aSAH 組中，男性9 例，女性8例，年齡范圍46～79 歲，年齡（59.4±12.8）歲，非重度aSAH 組中，男性8 例，女性5 例，年齡范圍43～73歲，年齡（56.8±10.3）歲，2 組患者在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Spearman 相關(guān)分析顯示，血MFG-E8 濃度與aSAH 患者嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.951，P=0.000）（圖1）。

表1 2 組研究對(duì)象的基本資料及MFG-E8 水平比較

圖1 血MFG-E8 濃度與aSAH 患者嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

三、血MFG-E8 濃度與aSAH 患者預(yù)后的關(guān)系

根據(jù)GOS 評(píng)分量表，預(yù)后不良組 （1～3 分）11例，男性6 例，女性5 例，年齡范圍43～79 歲，年齡（54.7±11.1）歲，預(yù)后良好組（4～5）分19 例，男性11例，女性8 例，年齡范圍40～68 歲，年齡（60.4±11.7）歲，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Spearman 相關(guān)分析顯示，血MFG-E8 濃度與aSAH 患者預(yù)后GOS 評(píng)分無(wú)相關(guān)性（r=0.233，P=0.489）（圖2）。

圖2 血MFG-E8 濃度與aSAH 患者預(yù)后的相關(guān)性分析

討論

aSAH 是一種由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤突然破裂引起的腦血管事件，致死、致殘率較高，預(yù)后較差，可引起腦損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，甚至患者死亡[1]。早期評(píng)估aSAH 患者癥狀的嚴(yán)重程度可有利于臨床醫(yī)生判斷病情，制定針對(duì)性治療方案和優(yōu)化護(hù)理等醫(yī)療資源分配。在臨床工作中，WFNS 評(píng)分、改良Fisher 評(píng)分和Hunt-Hess 評(píng)分與aSAH 的病情嚴(yán)重程度高度相關(guān)，通常用于預(yù)測(cè)其預(yù)后。

MFG-E8 是一種多功能分泌性糖蛋白，于1990年首次發(fā)現(xiàn)，在維持正常血管完整性、炎癥等應(yīng)激狀態(tài)中發(fā)揮重要作用[12,13]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MFG-E8 已在結(jié)腸炎、腸缺血/再灌注等炎癥性疾病的動(dòng)物模型中顯示了其潛在的有益作用[14,15]。有研究也證明了外源性MFG-E8 的治療作用，如外源性MFG-E8 可以通過(guò)減少促炎細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6 和IL-1β，在腎、肝和腸缺血/再灌注條件下減輕炎癥[6]。但MFG-E8 在aSAH 患者的表達(dá)和意義尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道，本研究旨在評(píng)估患者入院時(shí)的MFG-E8 對(duì)aSAH 患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30%的aSAH 患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)DCI[16]。DCI 是aSAH 患者術(shù)后3～14 d 易出現(xiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要原因[17]。DCI 在aSAH 神經(jīng)血管損傷中的炎癥反應(yīng)引起了研究者們的關(guān)注，而炎癥標(biāo)志物可作為損傷擴(kuò)張的中介和治療的潛在靶點(diǎn)，以改善預(yù)后[18,19]。在對(duì)DCI 特異性生物標(biāo)志物的研究中已發(fā)現(xiàn)多種促炎細(xì)胞因子（包括TNF-α、IL-1β和IL-6）、抗炎細(xì)胞因子（IL-10）以及多種生長(zhǎng)因子[20]。MFG-E8 已被證明參與多種生物學(xué)功能，如凋亡細(xì)胞的吞噬清除、新生血管形成和血管上皮重建等[5,6]。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)aSAH 患者血MFG-E8 較健康對(duì)照組高，由此認(rèn)為血MFG-E8 在aSAH 患者的高水平表達(dá)可能與其抗炎作用有關(guān)。相關(guān)研究表明MFG-E8 在正常動(dòng)脈和粥樣硬化動(dòng)脈中也大量表達(dá)，且其促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖[7]。然而，在敲除MFG-E8 的動(dòng)脈粥樣硬化小鼠模型中，血管內(nèi)凋亡細(xì)胞大量聚集，血管動(dòng)脈粥樣硬化加重[8]。這或許從另一方面解釋了aSAH 患者血MFG-E8 升高的原因。本研究結(jié)果還顯示，血MFG-E8 濃度與aSAH 患者嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此可以通過(guò)測(cè)定血MFG-E8濃度來(lái)評(píng)估aSAH 患者腦出血嚴(yán)重程度。為了確定血MFG-E8 是否可以作為aSAH 的預(yù)后預(yù)測(cè)因子，本研究對(duì)aSAH 患者進(jìn)行了6 個(gè)月的隨訪，并根據(jù)GOS 評(píng)分進(jìn)行分組，結(jié)果顯示預(yù)后不良組患者的血MFG-E8 濃度雖然較預(yù)后良好組高，但血MFG-E8濃度與aSAH 患者預(yù)后GOS 評(píng)分無(wú)相關(guān)性。究其原因可能與本研究樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，MFG-E8 可能是反映aSAH 患者嚴(yán)重程度的潛在生物標(biāo)志物。但本文為單中心研究，會(huì)存在選擇偏移的風(fēng)險(xiǎn)，且樣本量較小，對(duì)于預(yù)后的預(yù)測(cè)作用需進(jìn)一步多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突