楊利輝 賈亞男 閆建敏 張顏禮 高海曉 馮國強

高血壓腦出血是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，具有發(fā)病急、致殘率高的特點，如何能有效改善高血壓腦出血患者的預后是目前研究的重點之一[1,2]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的高血壓腦出血通過神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)完成，但對于手術(shù)時機的選擇仍有一定爭議。有研究表明腦出血6 h 后出血趨于穩(wěn)定，據(jù)此分為超早期（發(fā)病時間＜6 h）與早期（發(fā)病時間6～24 h）[3-5]。本研究應(yīng)用3D-slicer 輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療超早期與早期的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外科自2017年1 月至2019 年1 月收治的96 例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，所有患者均有不同的意識障礙及偏癱，入院后按照最新高血壓腦出血的治療標準給予對癥治療、完善相關(guān)化驗及檢查，排除手術(shù)禁忌后在3D-slicer 輔助下行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。根據(jù)手術(shù)時機分為超早期組（發(fā)病時間＜6 h，50 例）和早期組（發(fā)病時間6～24 h，46 例），2 組患者除既往有高血壓病史外無其他特殊病史，均規(guī)律應(yīng)用降壓藥物控制血壓，性別、年齡、出血量、GCS 評分方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。所有患者及其家屬均簽署知情同意書，本研究通過邢臺市第三醫(yī)院倫理委員會批準（倫審號：2019-KY-28）。

表1 2 組患者一般資料比較

二、納入與排除標準

納入標準：（1）所有患者入院后均行頭CT 檢查，CT 顯示基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量＞30 mL（根據(jù)多田氏計算公式，出血量=病灶最大層面長×寬×層間距×層數(shù)×0.5）；（2）GCS 評分＞5 分。排除標準：（1）已形成腦疝；（2）存在動脈瘤及動靜脈畸形；（3）存在血液病及凝血機制異常；（4）家屬和患者拒絕手術(shù)或不能配合隨訪。

三、治療方法

所有患者入院后均行相關(guān)化驗及腦血管檢查，排除手術(shù)禁忌，主刀醫(yī)師均為科室副主任醫(yī)師以上職稱。手術(shù)方法：將患者術(shù)前薄層掃描的CT 數(shù)據(jù)（飛利浦256 排螺旋CT，層間距0.5 mm）導入3D-slicer系統(tǒng)，采用建模和閾值法三維重建出血腫模型，根據(jù)血腫部位設(shè)計出穿刺路徑并測量穿刺角度及深度，將重建好的數(shù)據(jù)導入平板或手機中。待患者全麻成功后將導入好的數(shù)據(jù)通過手機或平板攝像頭投射到患者頭部，使虛擬圖像與現(xiàn)實相重疊，根據(jù)投影標記出穿刺點、穿刺方向及深度（圖1）。常規(guī)消毒后在標記穿刺點處行縱行直切口，切口長約4 cm，環(huán)形骨鉆鉆開直徑約2.5 cm 骨瓣，十字剪開硬腦膜，將工作套筒沿穿刺方向及深度置入。用吸引器在0℃工作內(nèi)鏡指引下緩慢吸出陳舊血腫，若有活動性出血可先用吸引器吸住出血點后用單極電吸引器止血。清除血腫后置一根引流管，修補硬腦膜，還納骨瓣。術(shù)后帶氣管插管回神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房，鎮(zhèn)靜6～8 h。超早期組在入院后6 h 內(nèi)行手術(shù)，術(shù)后根據(jù)最新高血壓腦出血的診療指南給予止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，若出現(xiàn)并發(fā)癥及時給予對癥處理。早期組在入院后6～24 h 內(nèi)完成手術(shù)，其余治療同超早期組。

圖1 應(yīng)用3D-slicer 軟件設(shè)計穿刺路徑圖

四、觀察指標

1.并發(fā)癥發(fā)生率：對比2 組患者并發(fā)癥的發(fā)生率，主要包括術(shù)后最常見的再出血、顱內(nèi)感染、肺炎、應(yīng)激性潰瘍。

2.預后情況：隨訪3 個月，對比2 組患者GOS評分。5 分：恢復良好、能正常生活；4 分：輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3 分：重度殘疾，日常生活需要照料；2 分：植物生存；1 分：死亡。

3.神經(jīng)元特異性烯醇化酶檢測：對比2 組患者術(shù)后第1、7、14 天腦脊液中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）的變化。收集第1、7、14 天腰穿后的腦脊液5 mL，3000 r/min 離心30 min（離心半徑8 cm），分離上清液。利用雙抗體夾心法對腦脊液NSE 水平進行檢測，按照試劑盒（深圳晶美公司）提供的方法進行檢測。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS16.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，患者腦脊液中NSE 含量、年齡、入院時血腫量等計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗；并發(fā)癥和預后等計數(shù)資料以率（%）表示，采用校正四格表χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、2 組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

2 組患者術(shù)后再出血與顱內(nèi)感染情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而超早期組的肺炎及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率低于早期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細信息見表2。術(shù)前術(shù)后影像學資料見圖2。

表2 2 組患者的并發(fā)癥比較[例（%）]

圖2 超早期組基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)前及術(shù)后CT 圖像

二、2 組患者預后情況對比

對比2 組患者的GOS 評分，超早期組輕度殘疾人數(shù)多于早期組，重度殘疾人數(shù)少于早期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而2 組恢復良好、植物生存、死亡的人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳細信息見表3。

表3 2 組患者預后情況比較[例（%）]

三、2 組患者腦脊液中NSE 的變化

術(shù)后第1 天，2 組患者NSE 含量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），第7、14 天超早期組NSE 含量明顯低于早期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細信息見表4。

表4 2 組患者腦脊液中NSE 的變化（，ng/mL）

表4 2 組患者腦脊液中NSE 的變化（，ng/mL）

NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶

討論

基底節(jié)區(qū)為高血壓腦出血的最常見部位之一，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，治療基底節(jié)區(qū)腦出血的方法越來越多，目前多采用創(chuàng)傷更小的小骨窗開顱及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)，但對于手術(shù)時機的選擇仍有爭議[6,7]。以往認為基底節(jié)區(qū)腦出血早期手術(shù)治療有增加再出血的風險，故多選擇血腫穩(wěn)定后再行手術(shù)治療，但長時間血腫壓迫、缺血缺氧和炎性物質(zhì)的刺激往往造成不可逆的損傷，使大多患者遺留嚴重的神經(jīng)功能障礙。也有研究報道腦出血后血腫一般在20～30 min 內(nèi)形成，并相對穩(wěn)定，7～8 h 后由于血腫本身壓迫及釋放炎性因子的刺激使血腫周圍腦組織受損逐漸加重并出現(xiàn)不可逆的損傷[8-10]。

本研究通過應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)3D-slicer 輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療超早期與早期的基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)現(xiàn)，超早期組患者輕度殘疾人數(shù)多于早期組，重度殘疾人數(shù)少于早期組，說明超早期手術(shù)治療能盡早清除血腫，可減輕血腫對腦組織的進一步損害，有助于神經(jīng)功能的恢復并降低重度殘疾的人數(shù)。但2 組患者中恢復良好、植物生存和死亡的人數(shù)比較無明顯差異，可能原因為基底節(jié)區(qū)出血后造成內(nèi)囊神經(jīng)核團不可逆的損傷，很難完全恢復正常，且隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，因基底節(jié)區(qū)出血導致的植物生存或死亡的人數(shù)較少，故超早期手術(shù)不增加植物生存及死亡率?；坠?jié)區(qū)腦出血后由于腦出血對脊髓丘腦束、皮質(zhì)脊髓束的影響，患者早期出現(xiàn)偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，因神經(jīng)細胞壞死后是不可再生的，故基底節(jié)區(qū)腦出血后大多會遺留不同程度功能障礙。有研究表明發(fā)病后6 h 內(nèi)清除血腫減輕血腫壞死分解的炎性因子進一步對血腫周圍正常腦細胞的損害，有助于神經(jīng)功能的恢復[11,12]。本研究發(fā)現(xiàn)超早期組手術(shù)后恢復良好5 例、輕度殘疾31 例遠遠高于早期組的0 例、12 例。有學者認為超早期手術(shù)可能增加再次出血風險，但本研究發(fā)現(xiàn)超早期手術(shù)與早期手術(shù)再出血率無明顯差別，說明超早期手術(shù)并不增加再出血率[13]。高血壓腦出血患者大部分在出血后30 min 內(nèi)停止出血，遲發(fā)出血患者往往與術(shù)前、術(shù)后血壓控制不穩(wěn)定有關(guān)，術(shù)前、術(shù)后保持血壓控制在110～140/70～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）內(nèi)，術(shù)后再次出血幾率很小，手術(shù)再次出血率與手術(shù)時間的選擇無明顯關(guān)系。本研究中超早期組患者的再出血率、顱內(nèi)感染率與早期組比較差異無統(tǒng)計意義，而肺炎及應(yīng)急性消化道潰瘍發(fā)生率低于早期組，說明超早期手術(shù)能降低患者肺炎及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，不增加再出血及顱內(nèi)感染的風險。

NSE 是存在于神經(jīng)細胞內(nèi)的一種特異性的蛋白質(zhì)，對神經(jīng)元有保護的作用，尤其是在缺血缺氧時，正常情況下腦脊液中含量很低（4～10 ng/mL）[14,15]。腦出血后血腫導致大量的神經(jīng)細胞壞死，NSE 會從神經(jīng)細胞內(nèi)釋放到細胞外，腦脊液中的含量會逐漸增多，神經(jīng)元中NSE 的急性喪失加重了神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。本研究中超早期組患者術(shù)后第7、14 天中腦脊液NSE 含量低于早期組，說明超早期手術(shù)治療能有效地減輕神經(jīng)細胞的損傷，越早手術(shù)對患者神經(jīng)功能的保護越有利。

綜上所述，超早期應(yīng)用3D-slicer 輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療基底節(jié)區(qū)腦出血能有效地提高患者的臨床預后，降低腦出血后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而不增加再出血率，為基底節(jié)區(qū)腦出血的治療提供新的理念。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突