陽建國 鐘興明 吳利平

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是指GCS≤8 分，因腦挫裂傷、外傷性急性彌漫性腦腫脹或顱內(nèi)血腫等造成患者顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高，甚至伴發(fā)腦疝，極易造成患者死亡和重殘[1-3]?！兜? 版美國重型顱腦損傷診療指南》 認(rèn)為，ICP 監(jiān)測腦室外引流是sTBI 重要的干預(yù)治療手段，血腫清除后去大骨瓣減壓可改善患者預(yù)后[4]。同時大量文獻(xiàn)亦證實(shí)腦室型有創(chuàng)ICP監(jiān)測聯(lián)合血腫清除標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓明顯優(yōu)于單純大骨瓣減壓，其能有效地改善sTBI 患者的生存質(zhì)量及預(yù)后[5,6]。但sTBI 患者術(shù)中因ICP 下降過快及腦組織暴露時間過長易并發(fā)術(shù)中低血壓、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及腦腫脹等，嚴(yán)重者易導(dǎo)致急性腦膨出，從而人為地增加了非計(jì)劃再次手術(shù)或雙側(cè)顱骨去骨瓣的發(fā)生，因而患者總體療效差。如何預(yù)防及減少sTBI 患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，降低非計(jì)劃再次手術(shù)或雙側(cè)顱骨去骨瓣的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后仍是臨床及學(xué)術(shù)界的一道難題。為此湖州市第一人民醫(yī)院（湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院）神經(jīng)外科從2018 年3 月開始術(shù)中采取ICP 監(jiān)測下控制性減壓聯(lián)合預(yù)縫式關(guān)顱的手術(shù)模式，以期降低患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，減少非計(jì)劃再次手術(shù)或雙側(cè)顱骨去骨瓣的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。本研究對136 例sTBI 患者進(jìn)行回顧性分析，以明確ICP 監(jiān)測下控制性減壓聯(lián)合預(yù)縫式關(guān)顱這種手術(shù)模式在救治中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2017 年1 月至2019 年9 月湖州市第一人民醫(yī)院（湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院）神經(jīng)外科收治的136 例sTBI 患者為研究對象，其中男性99 例，女性37 例，年齡范圍16～78 歲，年齡（50.6±2.2）歲，傷后至入院時間0.5～6.0 h，平均（1.8±0.8）h。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）頭顱CT 示腦挫裂傷、外傷性急性彌漫性腦腫脹或顱內(nèi)血腫等；（2）GCS 評分≤8 分；（3）均行ICP 監(jiān)測及開顱去大骨瓣減壓手術(shù)治療，且初始ICP＞25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純硬膜外血腫；（2）原發(fā)性腦干傷導(dǎo)致的瞳孔變化的假陽性病例；（3）血壓、心跳及呼吸等生命體征極不穩(wěn)定；（4）中途放棄治療；（5）傷后/入院24 h 內(nèi)死亡患者；（6）出院后失聯(lián)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦膨出診斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)肉眼可見腦組織向外膨出，無法還納，腦組織膨出骨窗內(nèi)緣＞1 cm，腦組織受卡壓，腦搏動減弱或消失；或腦組織膨出骨窗內(nèi)緣雖然＜1 cm，但有加重趨勢，影像學(xué)確診有遲發(fā)性出血需再次手術(shù)[7,8]。（2）術(shù)中低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）下降＞基礎(chǔ)值20%或MAP＜60 mmHg：當(dāng)MAP＜60 mmHg 時，累計(jì)時間超過20 min，當(dāng)MAP＜55 mmHg時，累計(jì)時間超過10 min[9-11]。（3）遲發(fā)性顱內(nèi)血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)為首次影像檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，經(jīng)過一段時間后再次檢查發(fā)現(xiàn)血腫，或術(shù)中清除血腫后經(jīng)過一段時間復(fù)查，在不同部位又發(fā)現(xiàn)血腫[12]。

所有患者入院后加強(qiáng)呼吸道管理，開通靜脈通道，維持患者生命體征平穩(wěn)，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。2018 年2 月及以前收治的57 例患者采取常規(guī)的腦室型有創(chuàng)ICP 監(jiān)測，根據(jù)具體病情采取常規(guī)快速血腫清除及標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓手術(shù)治療，納入對照組；2018 年3 月后收治的79 例患者采取ICP 監(jiān)測下控制性減壓聯(lián)合預(yù)縫式關(guān)顱手術(shù)，納入研究組。本研究通過湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫理注冊號：倫審（科）第2017025 號]，患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

二、手術(shù)方法

對照組：患者全麻后先行腦室型有創(chuàng)ICP 監(jiān)測，方法參考文獻(xiàn)[3]，穿刺成功后將所測得的數(shù)值記錄為初始ICP，固定腦室外引流管。然后根據(jù)ICP 監(jiān)測結(jié)果結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料行常規(guī)快速減壓手術(shù)，手術(shù)采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，如有血腫先予血腫清除，術(shù)中根據(jù)具體情況采取單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓，術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，如有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，根據(jù)ICP 監(jiān)測情況必要時再次手術(shù)治療。

研究組：在上述常規(guī)方法基礎(chǔ)上，術(shù)中采取ICP監(jiān)測下控制性減壓聯(lián)合預(yù)縫式關(guān)顱手術(shù)模式。手術(shù)全程采取控制性減壓，控制性減壓手術(shù)操作要點(diǎn)參考文獻(xiàn)[13,14]，具體措施如下：（1）ICP 監(jiān)測置管成功后立即關(guān)閉開關(guān)，避免腦脊液引流過多，ICP 下降過快；（2）硬腦膜切開前釋放部分腦脊液讓ICP 緩慢下降約5 mmHg；（3）首次硬腦膜切口不宜過大，切口位置選擇以血腫較多處為宜，一般切開長度＜1 cm；（4）ICP 下降是一個漸進(jìn)的過程，血腫清除速度不宜過快，以ICP 10～15 mmHg/10 min 的下降速度為宜；（5）ICP 過高時不宜完全敞開硬膜，可行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)，雙側(cè)硬膜盡可能同時剪開（手術(shù)醫(yī)師分為2 組，左右兩側(cè)同時進(jìn)行）；（6）雙側(cè)平衡去骨瓣后，如ICP 仍高則需術(shù)中B 超或CT 排除遲發(fā)性血腫形成；（7）手術(shù)全程始終關(guān)注ICP 的波動。

預(yù)縫式關(guān)顱操作要點(diǎn)：（1）骨窗四周硬膜懸吊后，不要急著切開硬膜，先把關(guān)顱準(zhǔn)備工作做好；（2）放置并固定好皮下引流管，視情況可選擇切除顳肌，為了不影響術(shù)野操作，可以把引流管皮下端用血管鉗簡易地固定在布巾上；（3）去除頭皮夾，予頭皮電凝止血，頭皮外緣無菌紗布覆蓋，目的是為了避免血腫清除后關(guān)顱時再予頭皮止血，為快速關(guān)顱贏得寶貴時間；（4）預(yù)置多處皮下組織縫合線，以備腦膨出時直接關(guān)顱，相鄰兩縫線之間的距離約3～4 cm，縫線頭端兩兩用血管鉗對應(yīng)地固定在一起，以免縫線頭端混亂，術(shù)野中間預(yù)留的縫線不得影響接下來的手術(shù)操作視野（可予上下頭皮分開預(yù)留縫線，關(guān)顱時用上下對應(yīng)的預(yù)留的縫線直接打結(jié)）；（5）關(guān)顱準(zhǔn)備工作做好后才能切開硬膜。

三、觀察指標(biāo)

對2 組患者的一般臨床資料、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、其他相關(guān)資料及隨訪資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。一般臨床資料包含性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、術(shù)前GCS 評分、術(shù)前瞳孔散大情況、影像學(xué)資料及初始ICP 等；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包含術(shù)中低血壓、急性腦膨出及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等；其他相關(guān)資料包含腦組織暴露時間、關(guān)顱時間、顱骨去骨瓣情況及非計(jì)劃再次手術(shù)等。

四、隨訪及評分標(biāo)準(zhǔn)

傷后6 個月對患者進(jìn)行門診或電話隨訪，患者預(yù)后的評價(jià)采取GOS 評分，良好（5 分）、中殘（4分）、重殘（3 分）、植物生存（2 分）、死亡（1 分），GOS 評分4～5 分為預(yù)后良好，GOS 評分1～3 分為預(yù)后不良。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2 組患者的臨床資料比較

2 組患者性別、年齡、術(shù)前GCS 評分、術(shù)前瞳孔散大情況、影像學(xué)資料、受傷至手術(shù)時間及初始ICP等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

二、2 組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其他相關(guān)資料比較

研究組術(shù)中低血壓、急性腦膨出及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率較對照組低，腦組織暴露時間及關(guān)顱時間較對照組短，雙側(cè)顱骨去骨瓣率、非計(jì)劃再次手術(shù)率均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2。

三、2 組患者的預(yù)后情況比較

研究組患者預(yù)后良好率較對照組明顯提高，死亡率較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表1 2 組患者的一般臨床資料比較

表2 2 組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其他相關(guān)資料比較

表3 2 組患者的預(yù)后情況比較[例（%）]

討論

sTBI 的致殘率和病死率較高，是臨床治療中的救治難題[15]。《第4 版美國重型顱腦損傷診療指南》指出ICP 監(jiān)測結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓手術(shù)對患者的救治有一定的療效，但由于sTBI 患者ICP 一般較高，骨瓣去除或硬膜切開后，因ICP 驟降術(shù)中易并發(fā)嚴(yán)重低血壓，甚至心跳驟停，同時ICP 下降過快及腦組織暴露時間過長又易并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及彌漫性腦腫脹等，嚴(yán)重者易導(dǎo)致急性腦膨出，從而增加了非計(jì)劃再次手術(shù)或雙側(cè)顱骨去骨瓣的發(fā)生幾率[16]。由此可見如何控制ICP 下降過快及縮短腦組織暴露時間是sTBI 救治的重要課題。

杜春雷等[17]研究發(fā)現(xiàn)sTBI 常規(guī)減壓方式的主要特點(diǎn)是在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣基礎(chǔ)上的快速全面一次性減壓，該常規(guī)減壓方式存在許多弊端。近年來控制性減壓日益受到重視，其是指在減壓手術(shù)過程中，全程監(jiān)測ICP 的波動，通過各種手段階梯式降低ICP，從而使腦組織獲得逐步再灌注[14,18]。Tamaki 等[19]提出顱內(nèi)血腫應(yīng)該逐步清除，以獲得逐步降低的ICP 和穩(wěn)定的腦灌注壓，認(rèn)為控制性減壓可減少缺血再灌注損傷，可控制或減緩術(shù)中或術(shù)后急性腦腫脹和術(shù)后腦梗死的發(fā)生，可避免因ICP 快速下降而導(dǎo)致的術(shù)中低血壓。王玉海等[20]研究亦發(fā)現(xiàn)控制性減壓不僅能減少術(shù)后急性腦腫脹和腦梗死的發(fā)生，還能防止術(shù)中低血壓及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，對改善患者預(yù)后亦起到積極作用。本研究中研究組手術(shù)全程采取控制性減壓，如：腦室外引流管置管成功后立即關(guān)閉開關(guān)，硬腦膜切開前釋放部分腦脊液讓ICP 稍微下降一點(diǎn)，首次硬腦膜切口不宜過大，血腫清除速度不宜過快，ICP 過高時不宜完全敞開硬膜，雙側(cè)平衡去骨瓣等。這些措施大大減緩了ICP 的快速下降，有效保證了ICP 下降的平穩(wěn)性。

sTBI 術(shù)中常見的并發(fā)癥有術(shù)中低血壓、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及急性腦膨出等。術(shù)中低血壓是sTBI 開顱術(shù)中導(dǎo)致急性腦膨出發(fā)生的非常重要的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生原因有多種，手術(shù)減壓過程中ICP 下降過快是導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生低血壓的重要原因，控制性減壓可有效減少術(shù)中低血壓的發(fā)生。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫指首次檢查未出現(xiàn)，經(jīng)過一段時間后出現(xiàn)的新的血腫，sTBI 術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生與ICP 下降過快及腦組織暴露時間過長有著密切的關(guān)系。急性腦膨出是指開顱術(shù)中腦組織隆起，其水平高出骨窗窗面，又因瘀滯、靜脈怒張致使腦組織隆起持續(xù)加重，甚至關(guān)顱時頭皮無法縫合[7,21]。急性腦膨出一旦發(fā)生，處理相當(dāng)棘手，若處理不當(dāng)，常導(dǎo)致嚴(yán)重后果[22]。導(dǎo)致急性腦膨出的常見原因有顱內(nèi)高壓、術(shù)中低血壓、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹及腦組織暴露時間過長等[21]。這5 個常見原因之間有著密切的聯(lián)系： 術(shù)中低血壓的發(fā)生與ICP 下降過快有著重要的關(guān)系，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生與ICP 下降過快及腦組織暴露時間過長有著密切的關(guān)系，而腦腫脹的發(fā)生又與術(shù)中低血壓、ICP 下降過快及腦組織暴露時間過長有著密切的關(guān)系，由此可見控制好ICP 及縮短腦組織暴露時間是解決問題的關(guān)鍵。本研究中2 組患者術(shù)前一般情況基本相同，術(shù)中對照組采取常規(guī)的快速血腫清除及標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓手術(shù)治療，而研究組則采取ICP 監(jiān)測下控制性減壓聯(lián)合預(yù)縫式關(guān)顱手術(shù)，結(jié)果顯示研究組術(shù)中低血壓、急性腦膨出及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率較對照組低，說明ICP 監(jiān)測下控制性減壓聯(lián)合預(yù)縫式關(guān)顱這種手術(shù)模式在sTBI 的救治中有優(yōu)勢，預(yù)縫式關(guān)顱能縮短腦組織暴露時間。

孫瑾等[16]研究發(fā)現(xiàn)硬膜切開后腦組織暴露時間過長易并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹及腦膨出等，縮短腦組織暴露時間對sTBI 的預(yù)后有著積極的作用，因而提出了提前做好關(guān)顱準(zhǔn)備工作的觀點(diǎn)。張澤立等[21]也認(rèn)為對有腦膨出趨勢的患者在切開硬膜前預(yù)留皮下組織縫合線及皮下引流管非常重要，指出此舉可為快速關(guān)顱贏得寶貴時間。靳世輝等[7]同樣提出術(shù)中提前預(yù)留多處皮下組織縫合線，以備腦膨出時直接關(guān)顱。為此筆者科室從2018 年3 月開始提出了預(yù)縫式關(guān)顱的手術(shù)模式設(shè)想，并應(yīng)用于sTBI 的臨床救治中。預(yù)縫式關(guān)顱是指在切開硬膜前有目的的提前預(yù)留皮下組織縫合線，放置皮下引流管及預(yù)先做好頭皮止血等關(guān)顱準(zhǔn)備工作，為硬膜切開血腫清除減壓后快速關(guān)顱贏得寶貴時間，縮短了硬膜切開后腦組織暴露時間，減少了腦腫脹、腦膨出風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)縫式關(guān)顱模式的實(shí)質(zhì)就是把關(guān)顱準(zhǔn)備工作在切開硬膜之前完成，關(guān)顱及術(shù)中腦組織暴露所縮短的時間就是這個關(guān)顱準(zhǔn)備工作所花的時間。本研究中研究組腦組織暴露時間及關(guān)顱時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明預(yù)縫式關(guān)顱確實(shí)能縮短關(guān)顱時間，從而減少腦組織暴露時間。

眾所周知，術(shù)中低血壓、急性腦膨出及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生增加了非計(jì)劃再次手術(shù)或雙側(cè)顱骨去骨瓣的發(fā)生率（雙側(cè)顱骨去骨瓣帶來的顱內(nèi)生理環(huán)境紊亂以及大氣壓的影響又給患者的恢復(fù)帶來危害，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高），易導(dǎo)致患者預(yù)后不良。本研究中研究組非計(jì)劃再次手術(shù)率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與研究組不斷分析非計(jì)劃再次手術(shù)原因，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)治療方案，采取ICP 監(jiān)測下控制性減壓聯(lián)合預(yù)縫式關(guān)顱這種手術(shù)模式有著密切的關(guān)聯(lián)。而非計(jì)劃再次手術(shù)率低，則患者預(yù)后就會更好，這又與本研究的結(jié)果相一致。

綜上所述，ICP 監(jiān)測下控制性減壓聯(lián)合預(yù)縫式關(guān)顱這種手術(shù)模式的應(yīng)用能減少患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，縮短腦組織暴露時間及關(guān)顱時間，降低患者非計(jì)劃再次手術(shù)率及雙側(cè)顱骨去骨瓣率，能改善患者的預(yù)后。本文對預(yù)先做好關(guān)顱準(zhǔn)備工作的目的、意義及各操作要點(diǎn)做了詳細(xì)的闡述，明確提出了采取預(yù)縫式關(guān)顱來縮短腦組織暴露時間的設(shè)想，這是本研究的創(chuàng)新之處。但本研究為回顧性研究，缺乏前瞻性對照研究，還需多中心及前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突