王士洲 徐新娟 王策 王科科 黃忻濤 馬寧 劉愛華

前交通動(dòng)脈瘤是最常見、最容易破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一，約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%～40%，致殘、致死率高[1]。隨著顯微外科手術(shù)及血管內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)患者可被治愈，但仍有部分患者遺留了記憶力減退等認(rèn)知功能障礙，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本研究回顧性分析了山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2015 年3 月到2017 年6 月連續(xù)收治的94 例破裂前交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，應(yīng)用認(rèn)知功能電話問卷修訂版 （telephone interview for cognitive status-modified，TICS-m）、工具性日常生活能力量表（instrumental daily living ability scale，IADL）及改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）評(píng)價(jià)術(shù)后患者的認(rèn)知功能及預(yù)后，并對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組94 例患者中男性54 例，女性40 例；年齡范圍26～70 歲，平均年齡51.0 歲；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)31 例，Ⅱ級(jí)38 例，Ⅲ級(jí)25 例；Fisher 分級(jí)：2 級(jí)54 例，3 級(jí)23 例，4 級(jí)17 例；顯微外科手術(shù)夾閉64 例，血管內(nèi)介入栓塞治療30 例。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)全腦血管造影檢查確診為前交通動(dòng)脈瘤，有且僅有一個(gè)動(dòng)脈瘤；（2）Hunt-Hess 分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）動(dòng)脈瘤直徑≤25 mm；（4）年齡18～70 歲，文化程度為小學(xué)及以上；（5）術(shù)前無心理疾病或神經(jīng)精神疾病，如腦積水、阿爾茨海默病等；（6）術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)全腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)多個(gè)動(dòng)脈瘤，不僅限于前交通動(dòng)脈瘤的患者；（2）Hunt-Hess 分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)；（3）動(dòng)脈瘤直徑＞25 mm；（4）年齡＜18 歲或＞70 歲，小學(xué)文化程度以下或不識(shí)字；（5）現(xiàn)在或既往有心理疾病或神經(jīng)精神疾病；（6）術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

三、治療方案

開顱夾閉術(shù)：根據(jù)動(dòng)脈瘤優(yōu)勢(shì)血供選擇開顱側(cè)別，常規(guī)翼點(diǎn)入路。分離外側(cè)裂釋放腦脊液，隨后逐漸解剖頸內(nèi)動(dòng)脈池與視交叉池進(jìn)一步釋放腦脊液，逐步分離同側(cè)及對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1、A2 段及前交通動(dòng)脈復(fù)合體，顯露瘤頸，對(duì)于難以顯露的動(dòng)脈瘤頸，可切除部分直回增加顯露。臨時(shí)阻斷動(dòng)脈瘤夾阻斷血供，用動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤蒂，行熒光造影檢查，確認(rèn)雙側(cè)A1和A2 段、Heubner 回返動(dòng)脈等穿支動(dòng)脈是否通暢。嚴(yán)密縫合硬膜，復(fù)位骨瓣，縫合肌肉及頭皮各層。

介入栓塞術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘，引導(dǎo)導(dǎo)管內(nèi)置入低分子肝素，微導(dǎo)絲輔助微導(dǎo)管超選動(dòng)脈瘤，并成功置入彈簧圈，若患者的瘤頸較寬，彈簧圈無法在瘤內(nèi)停留，則選用釋放支架覆蓋瘤頸，再次置入彈簧圈進(jìn)行栓塞。術(shù)后多角度造影檢查動(dòng)脈瘤是否完全栓塞。

四、隨訪

94 例患者通過門診和（或）電話進(jìn)行隨訪。術(shù)后隨訪時(shí)間范圍34～67 個(gè)月，隨訪（38.35±8.885）個(gè)月，隨訪頻率均為單次，采用TICS-m 評(píng)分評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，IADL、mRs 評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后，記錄量表得 分。TICS-m ≥33 分為認(rèn)知良好，mRs ≤2 分、IADL≥5 分為預(yù)后良好。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析初步探索破裂前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后認(rèn)知、預(yù)后與各影響因素的關(guān)系，其中計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)，計(jì)量資料中符合正態(tài)分布、方差齊性者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位距）表示，采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.05 的因素納入二元Logistic 回歸分析，分析破裂前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后認(rèn)知、預(yù)后與各影響因素的關(guān)系。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、手術(shù)和隨訪效果

94 例患者手術(shù)均成功，術(shù)后腦積水9 例，術(shù)后不同程度腦梗死40 例，術(shù)后腦挫裂傷6 例，對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)，均順利出院，無死亡患者。術(shù)后對(duì)94例患者隨訪，完成問卷的患者67 例，其中IADL≥5分者60 例，mRs≤2 分者58 例。

二、破裂前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后患者認(rèn)知功能及預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，Hunt-Hess 分級(jí)、文化程度是影響術(shù)后患者認(rèn)知功能的影響因素（P＜0.05）；Hunt-Hess 分級(jí)、Fisher 分級(jí)、年齡、文化程度是影響患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05，表1）。單因素分析后將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的Hunt-Hess 分級(jí)、Fisher 分級(jí)、年齡、文化程度進(jìn)一步行Logistic分析結(jié)果顯示：高文化程度是術(shù)后患者認(rèn)知功能的保護(hù)因素（OR=0.073，95%CI：0.008～0.638，P=0.018，表2）。

表1 破裂前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能及預(yù)后的單因素分析

表2 67 例前交通患者認(rèn)知功能及預(yù)后影響因素的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

討論

前交通動(dòng)脈瘤破裂的死亡率高，安全有效的治療方法是目前的迫切需要，隨著血管內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，采用血管內(nèi)栓塞技術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤的病例逐漸增多，隱有替代傳統(tǒng)開顱手術(shù)的趨勢(shì)，但是對(duì)于指向復(fù)雜、載瘤動(dòng)脈迂曲等動(dòng)脈瘤，開顱夾閉術(shù)仍是不可缺少的治療方式[2]。本文著重探討前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能及預(yù)后的影響因素。

一、影響破裂前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能的因素

1.手術(shù)方式：顯微外科夾閉與血管內(nèi)介入栓塞是治療前交通動(dòng)脈瘤的主要方法。血管內(nèi)介入栓塞治療前交通動(dòng)脈瘤由于避免了對(duì)腦組織的直接干擾，認(rèn)知功能可能要好于顯微外科夾閉[3]。但Frazer等[4]發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)期的認(rèn)知結(jié)果方面，血管內(nèi)治療與顯微外科治療的差異很小。Santiago-Ramajo 等[5]對(duì)前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能中影響最大的是記憶功能，且2 種術(shù)式的差異不大。Nassiri 等[6]采用TICS-m 評(píng)分評(píng)估前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后的認(rèn)知功能，發(fā)現(xiàn)2 種治療方式差異不大。本研究67 例患者中，50 例采用顯微外科夾閉治療，17 例采用血管內(nèi)介入栓塞治療，2 組間認(rèn)知功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以上研究報(bào)道的結(jié)果相同。

2.Hunt-Hess 分級(jí)：Al-Khindi 等[7]認(rèn)為，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致長(zhǎng)期的認(rèn)知功能障礙，可持續(xù)75 個(gè)月甚至更長(zhǎng)，最常出現(xiàn)障礙的認(rèn)識(shí)功能領(lǐng)域包括：記憶力、執(zhí)行功能和語言。Zanaty 等[8]認(rèn)為，高Hunt-Hess 分級(jí)與認(rèn)知障礙獨(dú)立相關(guān)。目前蛛網(wǎng)膜下腔出血造成認(rèn)知功能損傷的原因尚不能明確，Reijmer 等[9]認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的原因除了與腦缺血、腦積水、腦室擴(kuò)張、蛛網(wǎng)膜下腔血液的量等有關(guān)，還與白質(zhì)微結(jié)構(gòu)有關(guān)；Lucke-Wold 等[10]研究表明蛛網(wǎng)膜下腔出血后神經(jīng)炎癥的產(chǎn)生與腦血管痙攣、腦積水及認(rèn)知功能受損有關(guān)。本研究結(jié)果顯示Hunt-Hess 分級(jí)是術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的影響因素。

3.文化程度：國(guó)外有研究認(rèn)為，老年人的認(rèn)知功能受教育程度的影響，與教育程度呈正相關(guān)[11]。一項(xiàng)大樣本研究顯示教育可以提高人的智力及認(rèn)知能力[12]。Kotekar 等[13]研究顯示教育程度高的患者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率低，這與本研究結(jié)果相似，高文化程度是術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立影響因素。這可能是因?yàn)樵谑芙逃顒?dòng)中，大腦持續(xù)不斷進(jìn)行具有挑戰(zhàn)性的精神活動(dòng)，這些精神活動(dòng)可以在受損區(qū)域周圍利用神經(jīng)元儲(chǔ)備和增加突觸重新選擇路徑的來減輕認(rèn)知功能損害[13]。

二、影響破裂前交通動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的因素

1.手術(shù)方式：作為治療前交通動(dòng)脈瘤的主要方式，在患者預(yù)后方面，開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)的優(yōu)劣爭(zhēng)議較大。O’Neill 等[14]研究認(rèn)為，血管內(nèi)栓塞治療前交通動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥較開顱夾閉少，術(shù)后患者預(yù)后更好。Heit 等[15]認(rèn)為顯微外科夾閉導(dǎo)致Heubner 回返動(dòng)脈損傷的概率較血管內(nèi)栓塞大，并與術(shù)后預(yù)后差有關(guān)。Mortimer 等[16]研究發(fā)現(xiàn)48.5%的手術(shù)夾閉患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)損傷，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。以上研究均認(rèn)為顯微手術(shù)夾閉治療預(yù)后差。但Deutsch 等[17]的研究卻顯示，2 種手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率差異不大。而Lindgren 等[18]研究顯示，術(shù)后14 d 血管內(nèi)治療有更高的死亡率。本研究中血管內(nèi)治療與顯微外科夾閉相比，在術(shù)后患者工具性日常生活能力上差異不大，但神經(jīng)功能上不如顯微外科夾閉。

2.年齡：高齡患者身體各項(xiàng)機(jī)能退化，常合并基礎(chǔ)疾病，且術(shù)后并發(fā)癥較多，造成老年患者術(shù)后恢復(fù)差。Mahaney 等[19]和王棟等[20]研究表明，年齡影響動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后，且老年患者術(shù)后死亡率增加。本研究結(jié)果表明年齡是預(yù)后的影響因素，與之前研究結(jié)果相同。

3.Hunt-Hess 分級(jí)、Fisher 分級(jí)：有研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血是導(dǎo)致預(yù)后差的主要原因[21,22]。而且，高Hunt-Hess 分級(jí)、高Fisher 分級(jí)可增加蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者的死亡率，影響預(yù)后[23,24]。以上結(jié)論與本研究結(jié)果相似。

4.文化程度：Froehner 等[25]研究顯示，前列腺癌術(shù)后死亡率降低與高文化程度獨(dú)立相關(guān)，就醫(yī)的觀念、生活習(xí)慣的不同可能是引起死亡率差異的原因，而且超重、肥胖及吸煙等不良生活習(xí)慣在高學(xué)歷患者中較為少見。在瑞典、西班牙的研究中發(fā)現(xiàn)低文化程度的癌癥患者死亡率更高，預(yù)后更差[26,27]。本研究結(jié)果表明，文化程度是術(shù)后患者預(yù)后的影響因素，可能與高文化程度患者積極就醫(yī)、較高的依從性及良好的生活習(xí)慣有關(guān)。

目前臨床常用的評(píng)估量表（如簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表等）評(píng)估要求較高，需要與患者面對(duì)面進(jìn)行評(píng)估，依從性差、效率低，對(duì)于大規(guī)模的隨訪工作太過費(fèi)時(shí)費(fèi)力[28]。而TICS-m 評(píng)分具有簡(jiǎn)單快捷、受時(shí)間空間限制小、適用人群廣且敏感性高、特異度好等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)于評(píng)價(jià)認(rèn)知功能有較好的信度及效度[29-31]。因此，本研究采用TICS-m 評(píng)分評(píng)估患者的認(rèn)知功能，并取得了良好的評(píng)估效果。

綜上所述，高文化程度是破裂前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能的獨(dú)立影響因素，且是保護(hù)因素。但本研究仍存在不足，包括研究?jī)H納入單中心數(shù)據(jù)，病例數(shù)較少，尤其是血內(nèi)栓塞患者病例較少，因本中心血管內(nèi)治療開展時(shí)間尚短，可能導(dǎo)致治療效果不滿意，對(duì)患者認(rèn)知功能及預(yù)后的評(píng)估存在一定誤差。手術(shù)記錄中載瘤動(dòng)脈阻斷時(shí)間未詳細(xì)記錄，且我院當(dāng)時(shí)未開展電生理監(jiān)測(cè)，故載瘤動(dòng)脈阻斷時(shí)間及電生理資料缺失，這些都對(duì)認(rèn)知功能評(píng)價(jià)產(chǎn)生偏差。因此，仍有待于進(jìn)行完整的大數(shù)據(jù)研究進(jìn)一步分析確認(rèn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突