王露瑩，孟露，常立陽,張紅梅

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)是全球公共衛(wèi)生疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，2017年全球成人CKD患病人數(shù)約為6.9億，我國成人CKD患病人數(shù)約為1.32億，且呈增長趨勢[1]。飲食管理是CKD疾病治療管理中的重要組成部分，科學(xué)的飲食管理除了可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量外，還能夠保護(hù)殘余腎功能，延遲透析開始時(shí)間，降低不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[2]。CKD飲食管理日益受到醫(yī)護(hù)人員及患者的關(guān)注，除了使用量性方法對飲食管理進(jìn)行研究外，以患者為中心，CKD飲食管理過程中體驗(yàn)與感受相關(guān)的質(zhì)性研究也逐漸增多。飲食管理與患者自身關(guān)系密切，患者在CKD飲食管理過程中良好的體驗(yàn)對患者飲食管理的信心與效率具有積極作用，因此，全面了解患者在飲食管理中的體驗(yàn)與感受意義重大。本研究采用Meta整合方式對CKD患者飲食過程中相關(guān)感受體驗(yàn)的質(zhì)性研究進(jìn)行整合，以期為CKD患者展開針對性的飲食干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計(jì)：現(xiàn)象學(xué)研究、描述性研究、扎根理論、民族志/人種學(xué)研究等質(zhì)性研究文獻(xiàn)。②研究對象:CKD 1～5期患者，包括透析期與非透析患者，性別不限。③感興趣的現(xiàn)象：CKD患者飲食管理過程中的體驗(yàn)、情感、態(tài)度。④情境:患者在確診CKD后，飲食過程中的真實(shí)感受與體驗(yàn)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn)。②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。③文獻(xiàn)信息不完整或無法獲取全文。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、EBSCO、ScienceDirect、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2020年2月，搜集關(guān)于CKD患者飲食管理過程的質(zhì)性研究文獻(xiàn)，并以“滾雪球”的方式追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞為：慢性腎臟病/慢性腎病/血液透析/腹膜透析；飲食/液體；體驗(yàn)/感受；質(zhì)性研究。英文檢索詞為：chronic kidney disease/CKD/hemodialysis/HD/peritoneal dialysis/PD，diet/dietary/fluid，qualitative research/qualitative study，experience/feel。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名接受過系統(tǒng)循證護(hù)理課程學(xué)習(xí)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如意見不同，則由第3名研究者進(jìn)行獨(dú)立評判。使用Endnote對文獻(xiàn)進(jìn)行初篩和去重，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，再閱讀文獻(xiàn)摘要與全文，剔除不符合文獻(xiàn)主題與不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容為：作者、年份、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、主要研究結(jié)果。

1.4質(zhì)量評價(jià) 根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。如遇分歧，則由第3名研究者獨(dú)立進(jìn)行評價(jià)后，再?zèng)Q定是否納入。最終納入質(zhì)量等級為“A”與“B”的研究，剔除質(zhì)量為“C”的研究。

1.5Meta整合 根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心創(chuàng)立的Meta整合中的匯集性方式，對結(jié)果進(jìn)行整合[3，5]。研究者反復(fù)閱讀納入的文獻(xiàn)研究，理解各研究結(jié)果內(nèi)涵，歸納類似的研究結(jié)果成為新類別，再將不同的新類別歸納成整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn) 檢索數(shù)據(jù)庫，初步檢索出文獻(xiàn)833篇，通過剔除重復(fù)文獻(xiàn)及閱讀文獻(xiàn)摘要，閱讀全文及質(zhì)量評價(jià)后，最終納入15篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)7篇，外文文獻(xiàn)8篇，納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量等級見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量等級

2.2Meta整合結(jié)果

通過研究者對納入的15篇文獻(xiàn)反復(fù)閱讀、比較和分析，提煉出63個(gè)研究結(jié)果，將結(jié)果進(jìn)一步歸納為9個(gè)類別，整合為3個(gè)結(jié)果。

2.2.1整合結(jié)果1：CKD飲食對患者造成的影響

2.2.1.1類別1：CKD造成的飲食相關(guān)癥狀困擾 味覺異常是CKD患者尤其是透析階段常見癥狀，常常會(huì)造成患者口干、口渴，從而導(dǎo)致攝入液體過多，成為患者控制液體的障礙之一(“護(hù)士告訴我，口渴的時(shí)候可以一小口一小口地抿著喝，或者濕潤嘴唇，然后我就照著做了，后來發(fā)現(xiàn)自己根本停不下來”[13])。日常生活中，由于服用藥物所需水分、食物中所含水分占每日攝入液體的比例不容小覷(“我一天吃三次藥，一大部分水就沒了”[7])，因此患者可直接飲用的液體并不多，增加了患者對于液體攝入的渴望(“液體是最難的部分，我很干，很渴，需要液體”[10])。同時(shí)，食欲不振、惡心嘔吐的癥狀也困擾著患者。

2.2.1.2類別2：情感體驗(yàn) CKD飲食復(fù)雜，需要根據(jù)患者自身疾病進(jìn)展進(jìn)行個(gè)體化飲食，并長期遵守，存在一定的難度與挑戰(zhàn)。CKD疾病患者存在積極與消極的不同情感體驗(yàn)。初期接觸CKD飲食，由于缺乏相關(guān)知識，患者存在懷疑、恐懼、猶豫等心理(“我不知道應(yīng)該做什么”[14])；長期堅(jiān)持對于自我約束力弱與自我責(zé)任心弱的患者存在一定難度，部分患者常常忽視、拒絕CKD飲食(“吃多了、喝多了不要緊的，及時(shí)來透析就行”[9，11])。

2.2.1.3類別3：飲食與社交限制 CKD飲食中需要控制蛋白質(zhì)、鹽分、液體等攝入[2]，患者原有的飲食習(xí)慣受到了限制(“每次到了醫(yī)院，醫(yī)生護(hù)士總說這不讓吃，那不讓吃，生活質(zhì)量都沒保證了”[18])。由于飲食限制，常常導(dǎo)致患者社交功能縮減，主動(dòng)避免一些社交場合，減少與他人交往，造成了患者社交限制(“自從得了這個(gè)病，飲食受到嚴(yán)格限制，很多時(shí)候就不愿意參加社交活動(dòng)了”[18])；社會(huì)交往作為生活的一部分，社交限制容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，覺得執(zhí)行CKD飲食是令人沮喪、容易情緒化的過程[15]。

2.2.1.4類別4：文化沖突 不同國家、地區(qū)的傳統(tǒng)飲食方式存在差異，患者在日常飲食中，卻會(huì)遭遇同樣的問題，就是CKD飲食與傳統(tǒng)文化產(chǎn)生沖突，部分患者失去部分喜愛的傳統(tǒng)食物，被迫改變多年以來的飲食習(xí)慣，削弱了CKD飲食管理信心(“這是我們一生的飲食傳統(tǒng)。突然，我就只能吃這片生菜葉子和一罐金槍魚。這太難了”[16])；而部分患者則難以改變多年的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣(“就喜歡吃泡飯，一日三餐都想吃泡飯”[13])，飲食管理造成了一定的困難。

2.2.2整合結(jié)果2：應(yīng)對方式

2.2.2.1類別1：積極應(yīng)對 通過對CKD飲食的一定接觸，部分患者對CKD疾病及飲食逐漸熟悉，認(rèn)識到CKD飲食的重要性，能積極探索CKD飲食(“家里現(xiàn)在做菜清淡多了，蔬菜在炒之前都熱水焯一下”[17])；逐漸習(xí)慣CKD飲食，探索適合自己的飲食(“與其吃那么多鹽的東西，不如把它切掉，用別的有趣或美味的東西來代替”[14])，采取積極措施(“當(dāng)遇到腎病飲食手冊上沒有的食物時(shí)，我會(huì)上網(wǎng)搜索”[15])應(yīng)對CKD飲食遇到的困難，享受飲食帶來的樂趣及健康益處。

2.2.2.2類別2：消極應(yīng)對 部分患者長期拒絕CKD飲食，難以拒絕美食誘惑(“我從來沒控制過飲食，不吃，我饞的要死，心情很糟糕”[17])，部分患者秉持得過且過的心態(tài)(“醫(yī)生、護(hù)士每次都說，老王少喝水啊，又超標(biāo)了，回去要控制水分，我剛開始還聽，后來就習(xí)慣了，無所謂，反正能透掉的”[13])；除此之外，部分患者雖然意識到CKD飲食管理的重要性，但由于缺乏毅力、自控力，在日常生活中往往做不到飲食管理(“堅(jiān)持半年，我原來不適的癥狀明顯改善，控制得非常好，但是碰到朋友聚會(huì)吃喝玩樂時(shí)就漸漸沒了毅力，沒控制好飲食和飲水”[17])。

2.2.3整合結(jié)果3：需求

2.2.3.1類別1：需要知識與技能 CKD患者飲食相關(guān)知識缺乏，接受的飲食信息混亂而產(chǎn)生困惑、矛盾心理(“護(hù)士說我缺鉀，讓我買點(diǎn)香蕉吃，可他們之前說香蕉含鉀比較多，不讓我吃的”[18])。CKD飲食復(fù)雜，日常生活中食物種類繁多，選錯(cuò)食物將加速CKD的疾病發(fā)展(“紅棗能補(bǔ)血，我每天一小碗紅棗，導(dǎo)致我血鉀很高，接近7 mmol/L”[13])，如何正確選擇食物，將CKD飲食融入生活中，成為患者的困擾。因此，患者對于CKD飲食知識的需求強(qiáng)烈，渴望獲得容易理解、實(shí)用的飲食信息。除此之外，包括液體攝入與排出、自我癥狀監(jiān)測等自我監(jiān)測技能對于患者飲食、液體管理同樣重要，良好的掌握自我監(jiān)測技能夠促進(jìn)患者進(jìn)行自我管理(“我有自己的杯子，250mL的，每天隨身帶著，小口喝著很管用”[11])。

2.2.3.2類別2：需要專業(yè)人員支持 CKD飲食常常需要根據(jù)疾病進(jìn)程進(jìn)行調(diào)整，因此在患者日常飲食管理的過程中，醫(yī)護(hù)人員與營養(yǎng)師的專業(yè)支持至關(guān)重要。通過醫(yī)生對CKD疾病知識的科普；護(hù)士開展的早期CKD飲食健康教育、健康隨訪，營養(yǎng)師針對性的營養(yǎng)咨詢、指導(dǎo)(“當(dāng)我看到這位營養(yǎng)師后，我更加放心了”[15])等專業(yè)支持；患者更好地理解了CKD疾病與飲食，提高CKD飲食管理意識，增加日常飲食管理的信心(“營養(yǎng)專家說腎病飲食很困難，但我能做到”[16])。

2.2.3.3類別3：需要家人與朋友的支持 日常生活中由于CKD飲食的特殊性，與家人、朋友共同進(jìn)餐常常會(huì)使患者感到沮喪，家人(“我老婆不會(huì)和我一起吃這些，但她會(huì)每天給我做這些吃”[12])與朋友的支持使患者更好地選擇適合的食物，增加飲食信心，促使患者更好地融入家庭與社會(huì)。

3 討論

3.1Meta整合的啟示 本研究整合結(jié)果顯示，CKD飲食對患者身心、生活、社交、文化等多方面造成了不同程度的影響。在CKD飲食管理中，患者存在不同的行為方式，而長期堅(jiān)持積極應(yīng)對存在一定難度，患者行為方式常在“積極”與“消極”中變化。專業(yè)、情感、社交等多方面的支持則能夠促進(jìn)患者適應(yīng)飲食管理，改善營養(yǎng)狀態(tài)。近年來，我國學(xué)者對于CKD飲食的重視程度逐漸增加，相關(guān)研究大多為CKD飲食調(diào)查、干預(yù)等量性研究，多聚焦于患者在飲食管理中的具體行為與結(jié)果，較少從患者角度出發(fā)，對行為背后的情感、原因進(jìn)行深入的研究，無法完全理解患者真實(shí)情感與滿足患者需求，從而使?fàn)I養(yǎng)管理未能發(fā)揮最大效果。因此在CKD患者飲食管理過程中，將量性與質(zhì)性研究相結(jié)合，在充分了解患者真實(shí)體驗(yàn)的前提下，根據(jù)患者內(nèi)心情感、真實(shí)需求來制定促進(jìn)飲食管理的措施，能夠使患者感受到來自各方的支持，改善患者負(fù)面情緒，更好地接受、應(yīng)對飲食管理。

3.2關(guān)注并降低CKD飲食對患者造成的影響 研究顯示，CKD患者常存在口腔干燥、口渴、鹽敏感性受損、食欲不振等癥狀[10,21-22]，因此，CKD飲食限制中的限制液體、限制鹽分等嚴(yán)格限制對于患者存在挑戰(zhàn)，容易造成患者困惑、焦慮等負(fù)面情緒；同時(shí)患者改變原有飲食習(xí)慣，減少社交聚餐，喪失部分社會(huì)功能，降低了生活質(zhì)量。因此，在實(shí)施CKD飲食時(shí)，應(yīng)全面關(guān)注患者身心健康、社會(huì)功能、生活質(zhì)量等，通過心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)患者及其家庭飲食宣教、組織多種形式的病友交流會(huì)等促進(jìn)患者提高自我效能，排解負(fù)面情緒，維持社會(huì)功能，盡量降低CKD飲食對患者生活質(zhì)量的影響。

3.3明確患者應(yīng)對方式，引導(dǎo)患者積極應(yīng)對 調(diào)查顯示，CKD患者在長期患病過程中，存在“面對、回避、屈服”等不同應(yīng)對方式[23]，采取“面對”方式積極應(yīng)對的患者較少。同時(shí)，在面對困難與挑戰(zhàn)時(shí)，患者的飲食應(yīng)對方式并非固定不變，常常在“面對”與“回避、屈服”中徘徊變化。如鮑惠紅等[17]發(fā)現(xiàn)患者飲食調(diào)整類型存在“長期堅(jiān)持控制”“控制轉(zhuǎn)變?yōu)榉艞墶薄翱刂妻D(zhuǎn)變放棄后再次回歸控制”等多種類型；董曼麗等[19]發(fā)現(xiàn)患者在飲食管理過程中經(jīng)歷“拒絕擇食、迷茫擇食、間斷擇食、認(rèn)知警覺擇食、維持擇食”等多個(gè)階段。因此臨床工作中醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師應(yīng)充分與患者溝通，了解患者的CKD飲食應(yīng)對方式與內(nèi)心動(dòng)機(jī)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，幫助患者克服消極心理；根據(jù)患者疾病進(jìn)程、營養(yǎng)狀況制定患者個(gè)人檔案與隨訪計(jì)劃，堅(jiān)持定時(shí)隨訪；明確患者飲食應(yīng)對方式與心理狀態(tài)，通過動(dòng)機(jī)性訪談、基于行為改變理論的干預(yù)[24]、以患者為中心的授權(quán)教育[25]、強(qiáng)化健康教育等不同方式，建立患者正確的飲食認(rèn)知與積極的信念，促進(jìn)患者進(jìn)行積極的飲食管理。

3.4重視患者需求，提供多種支持 由于患者飲食知識與飲食相關(guān)技能的缺乏，對飲食信息正確性的辨別存在困難，因此加強(qiáng)患者飲食知識的掌握與重視程度，培養(yǎng)患者液體攝入量、食物熱量計(jì)算等技能，是營養(yǎng)師與醫(yī)護(hù)人員著重關(guān)注之處。CKD患者確診后，應(yīng)盡早開展飲食相關(guān)健康教育，培養(yǎng)CKD飲食意識，并定期隨訪解答患者飲食疑惑、傳播正確飲食信息，提高其飲食管理知識。開展多種促CKD飲食措施，給予專業(yè)支持，以滿足患者多元化需求，如開展CKD腎病營養(yǎng)門診，為患者提供個(gè)性化飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)評估等飲食營養(yǎng)服務(wù)[26]；開發(fā)飲食監(jiān)測系統(tǒng)，智能記錄患者飲食、分析患者飲食營養(yǎng)數(shù)據(jù)等[27]。除此之外，家屬、朋友的良好支持對于患者CKD飲食管理的作用不容小視。因此，醫(yī)護(hù)人員可通過電話、網(wǎng)絡(luò)、微信等，針對性向患者家屬補(bǔ)充CKD飲食知識，使患者家屬、朋友正確認(rèn)識CKD飲食，更好地配合、監(jiān)督患者飲食；鼓勵(lì)患者多與家屬、朋友、病友溝通交流，維持正常社交與情感需求。

4 小結(jié)

本研究通過Meta整合的方式對CKD患者日常飲食管理的真實(shí)體驗(yàn)深入探討,整合出3個(gè)結(jié)果，即CKD飲食對患者造成的影響(CKD造成的飲食相關(guān)癥狀困擾、情感體驗(yàn)，生活限制和文化沖突)、應(yīng)對方式(積極應(yīng)對和消極應(yīng)對)、需求(需要知識與技能、需要專業(yè)人員支持、需要家庭與朋友支持)。本研究存在一定局限性，僅納入中英文文獻(xiàn)，無法完全顯示CKD患者日常飲食管理體驗(yàn)的全貌，未來還需更全面、更高質(zhì)量的CKD患者日常飲食管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究，為臨床CKD飲食管理提供參考。