姜月明

【摘要】 目的 研究藥師干預(yù)對(duì)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）患者萬古霉素血液濃度監(jiān)測(cè)效果。

方法 進(jìn)行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)的80例ICU患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組， 每組40例。對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)， 研究組實(shí)施藥師干預(yù)。比較兩組患者用藥天數(shù)、用藥總量以及治療效果。結(jié)果 研究組患者用藥天數(shù)（10.69±1.07）d， 與對(duì)照組的（10.14±1.65）d比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者用藥總量（18.99±1.51）g少于對(duì)照組的（22.01±6.98）g， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療總有效率87.5%高于對(duì)照組的70.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 藥師干預(yù)對(duì)ICU患者萬古霉素血液濃度監(jiān)測(cè)效果顯著。減少了萬古霉素劑量使用不合理現(xiàn)象， 提高了ICU患者的用藥效果， 值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 藥師;萬古霉素;用藥效果;血藥濃度

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.076

世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， 每年全球大概有5300萬人被甲氧西林抗性金黃色葡萄球菌感染， 從歐洲部分發(fā)達(dá)國家醫(yī)院中分離得到的金黃色葡萄球菌中， 甲氧西林抗性菌株約占比20%左右， 在美國這一比例約為40%， 而在一些發(fā)展中的國家， 甲氧西林抗性菌株的比例甚至高達(dá)90%[1]。萬古霉素屬于糖肽類抗生素， 用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的感染和難辨梭狀芽脆桿菌所致的腸道感染， 以及對(duì)青霉素過敏者， 或經(jīng)抗生素治療無效的嚴(yán)重葡萄球菌感染患者， 均可使用萬古霉素治療[2]。本文研究藥師干預(yù)對(duì)ICU患者萬古霉素血液濃度監(jiān)測(cè)的影響， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月在本院進(jìn)行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)的80例ICU患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組， 每組40例。對(duì)照組男22例，?女18例， 平均年齡（41.50±5.22）歲， 平均體重（64.00±5.26）kg;研究組男20例， 女20例， 平均年齡（37.00±6.51）歲， 平均體重（63.28±5.34）kg。兩組一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌;②經(jīng)抗生素治療無效的嚴(yán)重葡萄球菌感染;③兩組患者本人、家屬知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①低出生體重兒、新生兒;②孕婦及哺乳期婦女;③肝、腎功能損害;④萬古霉素、糖肽類抗生素及氨基糖苷類抗生素過敏。

1. 2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)。醫(yī)生根據(jù)萬古霉素說明書對(duì)該組ICU患者進(jìn)行干預(yù)。研究組實(shí)施藥師干預(yù)。將藥師參與進(jìn)ICU查房與醫(yī)生一同進(jìn)行臨床會(huì)診， 對(duì)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行萬古霉素知識(shí)培訓(xùn)：①用藥劑量：2 g/d， 分2～4次給藥， 其中對(duì)MRSA感染的ICU患者， 給予每8～12 小時(shí)靜脈滴注15～20 mg/kg， 單次劑量不超過2 g。對(duì)于感染較重的ICU患者， 給予負(fù)荷劑量25～30 mg/kg， 監(jiān)測(cè)萬古霉素血藥谷濃度， 最好谷濃度維持在15～20 mg， 當(dāng)患者谷濃度>20 mg/L時(shí)， 會(huì)增加萬古霉素的腎毒性[3]。②配制方法：加入10 ml注射用蒸餾水于500 mg萬古霉素?zé)o菌干粉小瓶?jī)?nèi)， 配成50 mg/ml溶液， 配制后的溶液應(yīng)貯存于冰箱內(nèi)， 再稀釋500 mg萬古霉素溶液， 至少用100 ml的稀釋劑稀釋， 稀釋后， 所需的靜脈滴注劑量至少用60 min時(shí)間滴注給藥。配制后的溶液pH會(huì)降低， 護(hù)士使用前需仔細(xì)檢查是否有變色或微粒[4]。③使用時(shí)注意事項(xiàng)：萬古霉素與5-氟尿嘧啶、氨茶堿混合后會(huì)引起顏色改變， 隨用隨配， 避免時(shí)間長降低藥效。護(hù)士要嚴(yán)格掌握好輸液速度， 勤更換注射部位， 在為患者靜脈穿刺時(shí)， 不要滲漏于血管外， 不可肌內(nèi)注射， 避免引起局部組織壞死。對(duì)腹膜透析患者， 給藥后的第5天開始測(cè)定濃度， 如果患者每天尿量<100 ml， 則需要更早測(cè)定濃度， 當(dāng)谷濃度在12～25 μg/ml， 延用劑量?；颊叱掷m(xù)測(cè)定血清濃度直至制定出合適的劑量方案， 之后谷濃度測(cè)定可改為1次/周。在給藥后的48 h開始測(cè)定濃度， 如果患者尿量<100 ml， 則需要更早測(cè)量濃度。當(dāng)谷濃度在12～25 μg/ml， 延用劑量。持續(xù)測(cè)定血清濃度直至制定出合適的劑量方案， 之后谷濃度測(cè)定可改為1次/周。注意萬古霉素與各種藥物的相互作用， 如：與氨基糖苷類、卡氮芥、注射用桿菌肽、順鉑、兩性霉素B、卷曲霉素、阿司匹林、巴龍霉素、環(huán)孢素、依他尼酸及多粘菌素類藥物等合用， 避免增加萬古霉素的腎毒性及耳毒性[5]。萬古霉素與布克利嗪、賽克利嗪、及曲美芐胺、抗組胺藥、噻噸類、吩噻嗪類藥物合用時(shí)， 會(huì)有掩蓋眩暈、頭昏、耳鳴等耳毒性癥狀。以稀釋溶液靜脈點(diǎn)滴， 點(diǎn)滴時(shí)間至少在60 min以上， 如出患者在靜點(diǎn)過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)， 應(yīng)及時(shí)停止注射[6]。患者在接受萬古霉素治療中， 醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的聽力及腎功能情況， 以便及時(shí)調(diào)整劑量， 減少ICU患者不良反應(yīng)的發(fā)生。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者用藥天數(shù)、用藥總量以及治療效果。治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：患者經(jīng)干預(yù)后病情明顯好轉(zhuǎn)， 體征、癥狀、病原體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常。②有效：患者經(jīng)干預(yù)后體征、癥狀、病原體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查中的其中一項(xiàng)未恢復(fù)正常。③無效：患者用藥3 d后病情無好轉(zhuǎn)或加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2. 1 兩組患者用藥天數(shù)和用藥總量比較 研究組患者用藥天數(shù)（10.69±1.07）d與對(duì)照組的（10.14±1.65）d比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者用藥總量（18.99±1.51）g少于對(duì)照組的（22.01±6.98）g， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組萬古霉素治療效果比較 研究組治療總有效率87.5%高于對(duì)照組的70.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

萬古霉素作為首個(gè)糖肽類抗菌藥物， 具有三重殺菌機(jī)制， 通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁改變菌群的通透性， 是治療MRSA感染的首選藥物之一[7]。萬古霉素還可以用于心臟支架、靜脈導(dǎo)管等裝置時(shí)預(yù)防感染， 它與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性， 極少耐藥菌姝。萬古霉素雖然療效好， 也具有一定的副作用， 在靜滴過程中， 患者可能過敏性反應(yīng)， 包括呼吸困難、低血壓、喘息、蕁麻疹或瘙癢等， 快速靜點(diǎn)萬古霉素可能造成患者上半身潮紅（“紅頸”）或疼痛及胸部、背部肌肉抽搐。萬古霉素是一個(gè)抗菌作用比較強(qiáng)的抗生素， 而且它抗菌譜較窄， 副作用大， 臨床治療中具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性， 通常不作一線藥物[8]。萬古霉素還具有一定的腎毒性， 損害腎小管， 引起部分患者聽力減退、耳鳴等耳毒性癥狀， 并且會(huì)影響機(jī)體造血功能， 患者有概率發(fā)生可逆性中性粒細(xì)胞、血細(xì)胞、血小板減少。使用萬古霉素過程中還有可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)， 例如高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嗜酸粒細(xì)胞增多、史蒂文斯-約翰遜綜合征、毒性表皮壞死松解或出現(xiàn)脈管炎等。部分患者在接受萬古霉素治療時(shí)還會(huì)造成胃腸不適， 如惡心、嘔吐、消化不良、胃痙攣等癥狀。濫用抗生素可導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性， 因此在選用抗生素時(shí)， 應(yīng)針對(duì)患者的感染情況， 為每一位患者選擇合適、有效的抗生素控制感染。在用藥期間醫(yī)生要定時(shí)檢查患者腎功能、聽力功能， 切勿快速推注， 如果發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)對(duì)癥處理。重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員面對(duì)的是一種未知因素的高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)， 因危重患者病情變化快發(fā)展迅速， 需要醫(yī)生、護(hù)士能夠及時(shí)準(zhǔn)確并且要有預(yù)見性地做出正確的決策， 確保ICU患者的生存及隨后的生命質(zhì)量， 給予危重患者精心監(jiān)測(cè)和精確治療。臨床使用萬古霉素切勿掉以輕心， 尤其是對(duì)ICU患者這類免疫力弱的特殊人群醫(yī)生護(hù)士需要對(duì)患者進(jìn)行血液濃度檢測(cè)， 以提高萬古霉素的治療效果， 降低藥物的腎毒性及耳毒性。萬古霉素對(duì)ICU患者這類特殊群體在臨床接受萬古霉素治療時(shí)進(jìn)行藥師干預(yù)， 提高藥物使用的合理性， 提高患者的治療效果， 同時(shí)也為ICU患者節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用， 對(duì)患者進(jìn)行血濃度監(jiān)測(cè)， 以發(fā)揮藥師最大程度的作用。本研究結(jié)果顯示， 研究組患者用藥總量少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療總有效率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 藥師干預(yù)對(duì)ICU患者萬古霉素血液濃度監(jiān)測(cè)起著積極的作用。藥師參與進(jìn)ICU患者萬古霉素的臨床治療中， 有效的減少了萬古霉素劑量使用不合理現(xiàn)象， 提高了ICU患者的用藥效果， 為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 值得臨床推廣使用。

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[收稿日期：2020-04-27]