劉亮洪　孫贊　楊小麗

【摘要】 目的 探討外側(cè)L形入路和跗骨竇入路與距下關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折的效果。方法 60例跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者， 按手術(shù)入路不同分為對(duì)照A組、對(duì)照B組和觀察組， 每組20例。對(duì)照A組采用外側(cè)L形入路治療， 對(duì)照B組采用跗骨竇入路治療， 觀察組采用距下關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定。比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、愈合時(shí)間、術(shù)后1年AOFAS評(píng)分、足功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組A組、對(duì)照B組， 術(shù)后引流量少于對(duì)照組A組、對(duì)照B組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組愈合時(shí)間（10.08±1.60）周短于對(duì)照組A組的（13.58±1.38）周、對(duì)照B組的（11.21±1.45）周， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組術(shù)后1年AOFAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組足功能恢復(fù)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率0明顯低于對(duì)照A組的40.00%（8/20）、對(duì)照B組的25.00%（5/20）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與外側(cè)L形入路和跗骨竇入路對(duì)比， 距下關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者術(shù)后足踝功能恢復(fù)更好， 臨床療效可靠。

【關(guān)鍵詞】 距下關(guān)節(jié)鏡;跟骨骨折;螺釘內(nèi)固定;閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.036

跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折是臨床上常見的骨科疾病， 臨床治療方法包括：外側(cè)L形入路、跗骨竇入路， 不同治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)， 但兩者術(shù)式仍存在不足之處， L形入路術(shù)式創(chuàng)面損傷較大， 感染及皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高， 而跗骨竇入路術(shù)式引起術(shù)區(qū)皮膚瘢痕硬化， 關(guān)節(jié)僵硬等臨床報(bào)道也不少， 本文選擇2018年1月～2019年7月收治的60例跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)對(duì)照方法進(jìn)行研究， 探討開展關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年1月～2019年4月本院收治的60例跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照A組、對(duì)照B組和觀察組， 每組20例。A組患者中男14例， 女6例;右足12例， 左足8例;年齡21～68歲， 中位年齡39.6歲;致傷原因：高處墜落傷20例;骨折分型：Ⅱ型15例，?Ⅲ型5例。B組患者中男15例， 女5例;右足15例， 左足5例;年齡18.0～62.5歲， 中位年齡40.2歲;致傷原因：高處墜落傷18例， 車禍傷2例;骨折分型：Ⅱ型14例， Ⅲ型6例。觀察組患者中男16例， 女4例;右足15例， 左足4例， 雙足1例;年齡19.0～66.5歲， 中位年齡41.6歲;致傷原因：高處墜落傷17例， 車禍傷3例;骨折分型：Ⅱ型14例， Ⅲ型6例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且患者均為新鮮骨;②年齡≥18歲;③符合外側(cè)L形入路和跗骨竇入路與距下關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療， 且患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常、血液系統(tǒng)疾病或開放性骨折者;②骨折時(shí)間≥3周、合并其他部位骨折或器質(zhì)性疾病者;③血管彩超結(jié)果異常存在知名靜脈血栓。

1. 3 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)方法治療干預(yù)， 加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)， 指導(dǎo)患者臥床休息， 給予患者消腫、脫水等治療;術(shù)前完善患者影像學(xué)檢查， 加強(qiáng)患者X線片、CT檢查。所有患者均擬行全身麻醉， 給予氣囊止血帶止血， 壓力400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1. 3. 1 對(duì)照A組 對(duì)照A組采用外側(cè)L形入路治療。皮膚切口始于外踝尖上2 cm跟腱與腓骨后緣連線的中點(diǎn)， 垂直向遠(yuǎn)端至足背與足底皮膚交界處， 再弧形折向前方至第五跖骨基底外側(cè)緣水平。切開皮膚、皮下組織， 向上掀起皮瓣及腓腸皮神經(jīng)（注意保護(hù)神經(jīng)）顯露距骨頸和距下關(guān)節(jié)。暴露出骨折線， 從跟骨結(jié)節(jié)處沿跟骨縱軸方向轉(zhuǎn)入3.0 mm的克氏針糾正跟骨內(nèi)翻畸形， 用直徑2.0 mm克氏針或小骨剝離器從骨折間隙進(jìn)入， 撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面。直視下恢復(fù)Bohler、Gissane角和跟骨的高度、長度， 再將縱軸處的克氏針繼續(xù)轉(zhuǎn)入臨時(shí)固定在距骨上， 盡量恢復(fù)Bohler、Gissane角， 再擠壓跟骨的內(nèi)外側(cè)恢復(fù)跟骨的寬度。C型臂X線機(jī)透視跟骨側(cè)位和軸位， 以觀察跟骨的恢復(fù)情況。復(fù)位滿意后鋼板固定， 縫合切口加壓包扎。

1. 3. 2 對(duì)照B組 對(duì)照B組采用跗骨竇入路治療。自外踝尖下1 cm與第4跖骨底的連線上做1個(gè)切口， 長約4～5 cm， 顯露腓骨長短肌腱鞘和腓腸皮神經(jīng)， 將其往下方拉（注意保護(hù)神經(jīng)）， 必要時(shí)在跖短伸肌的起點(diǎn)處分離些許充分顯露距骨頸和距下關(guān)節(jié)， 保留外側(cè)跟腓韌帶、跟距韌帶， 盡可能保存腓骨長短肌肌腱的腱鞘， 余復(fù)位方法同前， C型臂X線機(jī)透視下跟骨復(fù)位良好選擇合適大小的跟骨結(jié)合型微創(chuàng)解剖板用鎖定釘固定， 并用直徑4.0 mm的全螺紋空心釘由外向內(nèi)擰入于載距突骨塊固定， 螺釘勿擰得過緊以免造成關(guān)節(jié)面的橫向壓縮， 余處理同前。

1. 3. 3 觀察組 觀察組采用距下關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定。常規(guī)取3個(gè)距下關(guān)節(jié)鏡入路， 入路如下：在腓骨尖下方1 cm、前方2.5 cm部位作手術(shù)后切口， 將其作為前外側(cè)入口;并且與腓骨尖近側(cè)0.5～1.0 cm部位作0.5～1.0 cm手術(shù)切口， 將其作為后外側(cè)入口;將外踝尖前1 cm作為外側(cè)中間切口。入鏡后清理距下關(guān)節(jié)暴露骨折端， 分別采用 1根3 mm克氏針進(jìn)行固定， 插入骨折近端或后關(guān)節(jié)面下方， 向后牽引跟后外側(cè)部位進(jìn)行牽引， 左、右晃動(dòng)克氏針喉部， 再下壓該克氏針， 撬起骨折塊， 保證與載距突骨折、距下關(guān)節(jié)具有良好的對(duì)合關(guān)系;向外側(cè)加壓， 糾正骨折向外側(cè)成角急性， 并糾正與跟骨的寬度。C型臂X線機(jī)透視檢查跟骨復(fù)位滿意， 克氏針做暫固定。采用1～2枚直徑為6.5 mm的空心螺釘從水平方向?qū)⑶鸩炕蚝箨P(guān)節(jié)面骨折塊由外向內(nèi)固定到載距突上， 螺釘與后關(guān)節(jié)面平行。再次用關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度， 清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)破碎的骨和軟骨碎片， 上述操作完畢后縫合切口， 完成手術(shù)。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、愈合時(shí)間、術(shù)后1年AOFAS評(píng)分、足功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)AOFAS評(píng)分對(duì)患足功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定， 分為優(yōu)、良、可、差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、愈合時(shí)間、術(shù)后1年AOFAS評(píng)分比較 所有患者均順利接受手術(shù)， 并接受隨訪， 隨訪時(shí)間1年。觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組A組、對(duì)照B組， 術(shù)后引流量少于對(duì)照組A組、對(duì)照B組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組愈合時(shí)間（10.08±1.60）周短于對(duì)照組A組的（13.58±1.38）周、對(duì)照B組的（11.21±1.45）周， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組術(shù)后1年AOFAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 三組足功能恢復(fù)情況比較 對(duì)照A組患者中優(yōu)14足， 良3足， 可3足， 差0足， 優(yōu)良率為85.0%;對(duì)照B組患者中優(yōu)15足， 良3足， 可2足， 差0足， 優(yōu)良率為90.0%;觀察組患者中優(yōu)16足， 良4足， 可1足， 差0組， 優(yōu)良率為95.2%。三組足功能恢復(fù)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照A組中3例皮緣壞死， 3例足外側(cè)麻木， 1例距下關(guān)節(jié)炎， 1例感染金黃色葡萄球菌;對(duì)照B組中1例距下關(guān)節(jié)炎， 2例足背麻木， 2例距下關(guān)節(jié)僵硬;觀察組無并發(fā)癥發(fā)生。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率0明顯低于對(duì)照A組的40.00%（8/20）、對(duì)照B組的25.00%（5/20）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

跟骨骨折的治療仍是目前足踝外科領(lǐng)域的一大難點(diǎn)， 尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 即使經(jīng)過積極的手術(shù)治療， 遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍較高[1]。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折， 手術(shù)治療仍是目前大多數(shù)骨科醫(yī)生的治療方式[2]。傳統(tǒng)的跟骨外側(cè)L形入路為最常見的入路方式， 但是手術(shù)過程中需要廣泛剝離組織， 容易破壞血運(yùn)， 增加并發(fā)癥發(fā)生率[3]。近年來， 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展， 微創(chuàng)入路治療得到應(yīng)用， 并取得良好的治療效果。跗骨竇入路是臨床上常用的治療方法， 對(duì)比外側(cè)L形入路， 跗骨竇入路有明顯優(yōu)勢(shì)：手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短， 軟組織創(chuàng)傷較少， 術(shù)后并發(fā)癥少等[4]， 但臨床也有局部皮神經(jīng)損傷引起麻木， 距下關(guān)節(jié)僵硬以及局部瘢痕硬化， 腓骨長短肌應(yīng)激反應(yīng)等并發(fā)癥。不同的手術(shù)治療方法， 引起的軟組織相關(guān)并發(fā)癥， 治療效果及治療成本各不同， 因此對(duì)于每例患者必須進(jìn)行詳細(xì)的個(gè)體化評(píng)估， 以選擇最優(yōu)化的治療方案。本研究結(jié)果顯示， 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組A組、對(duì)照B組， 術(shù)后引流量少于對(duì)照組A組、對(duì)照B組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組愈合時(shí)間（10.08±1.60）周短于對(duì)照組A組的（13.58±1.38）周、對(duì)照B組的（11.21±1.45）周， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是多方面的， 由于關(guān)節(jié)輔助下能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎片， 保持局部血管供應(yīng)， 改善關(guān)節(jié)軟骨損傷， 有利于骨折愈合， 另一方面采用螺釘內(nèi)固定， 內(nèi)置物體積較少， 可以減少內(nèi)置物的異物排斥和應(yīng)激反應(yīng)， 減少創(chuàng)面瘢痕粘連， 避免局部皮膚硬化， 有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)， 避免關(guān)節(jié)僵硬形成[5]。本研究中， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率0明顯低于對(duì)照A組的40.00%（8/20）、對(duì)照B組的25.00%（5/20）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明關(guān)節(jié)鏡入路治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者效果理想， 能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述， 與外側(cè)L形入路和跗骨竇入路對(duì)比， 距下關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療跟骨SandersⅡ型、Ⅲ型骨折患者術(shù)后足踝功能恢復(fù)更好， 臨床療效可靠。

參考文獻(xiàn)

[1] 邱貴興， 戴尅戎. 骨科手術(shù)學(xué). 第4版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2015： 400.

[2] 趙星， 祝少博， 余黎， 等. 經(jīng)跗骨竇切口與外側(cè)L形切口內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的Meta分析. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2018， 33（4）：368-370.

[3] 夏勝利， 王秀會(huì)， 陸耀剛， 等. 經(jīng)跗骨竇切口插入鋼板與經(jīng)外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療效的比較. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2012， 27（8）：701-704.

[4] 馬春濤， 譚昱， 肖育志， 等. 關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折的臨床研究. 中國醫(yī)師雜志， 2019， 21（6）：825-829.

[5] 劉彥勛. 全關(guān)節(jié)鏡輔助下郭氏撬接法結(jié)合活血化瘀法治療跟骨骨折68例. 中國中醫(yī)骨傷科雜志， 2019， 27（10）：54-56.

[收稿日期：2020-04-20]