鄭永華　劉國(guó)常　李宏帥

【摘要】 目的 分析保留肋間臂神經(jīng)（ICBN）對(duì)改良性乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者上臂內(nèi)側(cè)疼痛減輕及感覺(jué)的臨床價(jià)值。方法 94例乳腺癌患者， 根據(jù)手術(shù)方式不同分成Ⅰ組和Ⅱ組， 各47例。兩組均行改良性乳腺癌根治術(shù)， Ⅰ組清掃乳腺癌腋淋巴結(jié)時(shí)給予切除肋間臂神經(jīng)治療， Ⅱ組清掃腋窩時(shí)給予保留肋間臂神經(jīng)治療。全部患者術(shù)后隨訪2年。對(duì)比兩組患者上臂疼痛及上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常的發(fā)生情況。

結(jié)果 Ⅱ組患者術(shù)后1個(gè)月、半年、1年、2年上臂疼痛發(fā)生率分別為27.7%、17.0%、12.8%、10.6%， 低于Ⅰ組的48.9%、40.4%、38.3%、36.2%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。Ⅱ組患者術(shù)后1個(gè)月、半年、1年、2年上臂感覺(jué)異常發(fā)生率分別為31.9%、14.9%、12.8%、8.5%， 低于Ⅰ組的63.8%、57.4%、53.2%、48.9%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 在行改良性乳腺癌術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)， 術(shù)后可以明顯減少患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)疼痛以及感覺(jué)異常（燒灼感及麻木）的發(fā)生， 對(duì)于患者術(shù)后心理及生理的康復(fù)有明顯改善， 符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌;改良性根治術(shù);上臂內(nèi)側(cè)疼痛;感覺(jué)異常;肋間臂神經(jīng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.013

Value analysis of preserving intercostal brachial nerve on the clinical effect of modified radical mastectomy? ?ZHENG Yong-hua， LIU Guo-chang， LI Hong-shuai. Wafangdian Central Hospital， Dalian 116300， China

【Abstract】 Objective? ?To analyze the clinical efficacy of 47 cases of modified radical mastectomy with preservation of intercostal brachial nerve （ICBN）. Methods? A total of 94 patients with breast cancer were divided into group Ⅰ and group Ⅱ， with 47 cases in each group. Both groups were treated with modified radical mastectomy. Group Ⅰ was given intercostobrachial nerve resection while axillary lymph node dissection， and group Ⅱ was given intercostobrachial nerve preservation when axillary lymph node dissection. All patients were followed up for 2 years. The incidence of upper arm pain and paresthesia on the inner side of the upper arm were compared between the two groups. Results? ?1 month， 6 months， 1 year and 2 years after operation， the incidence of upper arm pain of group Ⅱ were 27.7%， 17.0%， 12.8% and 10.6%， which were all lower than 48.9%， 40.4%， 38.3% and 36.2% of group Ⅰ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 month， 6 months， 1 year and 2 year after operation， the incidence of upper arm paresthesia of group Ⅱ were 31.9%， 14.9%， 12.8% and 8.5%， which were lower than 63.8%， 57.4%， 53.2% and 48.9% of group Ⅰ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Modified radical mastectomy with preservation of intercostal brachial nerve can obviously reduce the occurrence of upper arm pain and paresthesia on the inner side of the upper arm （burning and numbness）. It can significantly improve the psychological and physiological rehabilitation of patients after operation， which is in line with the development requirements of biological psychological social medical?model.

【Key words】 Breast cancer; Modified radical mastectomy; Pain in the inner side of the wpper arm; Paresthesia; Intercostal brachial nerve

隨著社會(huì)的進(jìn)步， 人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高， 對(duì)于術(shù)后的恢復(fù)程度要求也越來(lái)越高， 術(shù)后生存率不再是術(shù)后恢復(fù)的唯一標(biāo)準(zhǔn)， 術(shù)后康復(fù)程度及生活質(zhì)量越來(lái)越受到患者及醫(yī)生的重視[1， 2]。這就要求外科手術(shù)向著精細(xì)化、微創(chuàng)化發(fā)展， 傳統(tǒng)的改良性乳腺癌根治術(shù)， 術(shù)后并發(fā)癥諸多， 特別是術(shù)后患者感覺(jué)異常及水腫， 越來(lái)越受到了外科醫(yī)生的重視[3， 4]。本院于2015～2016年期間， 嘗試在清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)保留患者的肋間臂神經(jīng)， 嘗試分析其與切除肋間臂神經(jīng)治療的臨床效果差別， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015～2016年收治的94例乳腺癌患者， 根據(jù)手術(shù)方法不同分為Ⅰ組和Ⅱ組， 各47例。所有患者均為Ⅰ～Ⅲ期女性乳腺癌患者， 年齡29～69歲， 不適合行保乳手術(shù)， 全部行改良性乳腺根治術(shù)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。經(jīng)病理學(xué)診斷， 包括浸潤(rùn)性小葉癌、腺癌、髓樣癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、黏液腺癌。

1. 2 方法

1. 2. 1 切口選擇 選擇橫行切口84例， 縱行切口10例。

1. 2. 2 操作方法 常規(guī)游離皮瓣， 切除乳腺， 切開(kāi)胸鎖筋膜， 清掃腋窩淋巴結(jié)， 肋間臂神經(jīng)于前側(cè)胸壁交界處， 胸長(zhǎng)神經(jīng)前約3 cm處穿出肋間肌和前鋸肌， 故游離胸大肌外側(cè)緣需要充分， 向內(nèi)牽引胸大肌， 顯露胸小肌。Ⅱ組保留肋間臂神經(jīng)， 此時(shí)需要小心解剖肋間臂神經(jīng)， 注意不要鉗夾、捻挫神經(jīng)， 最好保留伴行血管， 適當(dāng)保留神經(jīng)周圍纖維脂肪組織。解剖神經(jīng)全程， 牽引肋間臂神經(jīng)， 然后清掃腋窩淋巴脂肪組織。Ⅰ組切斷肋間臂神經(jīng)及伴行血管， 與腋窩淋巴脂肪組織一并切除。

1. 2. 3 術(shù)后采取電話結(jié)合門診隨訪 分別于術(shù)后1周、1個(gè)月、半年、1年及2年進(jìn)行隨訪。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后1周、1個(gè)月、半年、1年及2年上臂疼痛及上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常（燒灼感及麻木）發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后1周上臂疼痛、感覺(jué)異常發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Ⅱ組患者術(shù)后1個(gè)月、半年、1年、2年上臂疼痛發(fā)生率分別為27.7%、17.0%、12.8%、10.6%， 低于Ⅰ組的48.9%、40.4%、38.3%、36.2%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。Ⅱ組患者術(shù)后1個(gè)月、半年、1年、2年上臂感覺(jué)異常發(fā)生率分別為31.9%、14.9%、12.8%、8.5%， 低于Ⅰ組的63.8%、57.4%、53.2%、48.9%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

肋間臂神經(jīng)是由第1、2、3肋間神經(jīng)的分支組成的。此神經(jīng)于前側(cè)胸壁交界處， 大約胸長(zhǎng)神經(jīng)前3 cm左右， 穿刺肋間肌以及前鋸肌[5， 6]， 向外側(cè)走行于腋靜脈的下發(fā)的脂肪中， 橫行穿過(guò)腋窩， 分布于上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚， 最下可達(dá)尺骨鷹嘴邊緣， 如果損傷， 可導(dǎo)致上臂內(nèi)側(cè)疼痛、感覺(jué)異常， 包括麻木、燒灼感等[7， 8]。在清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)， 由于此神經(jīng)橫在腋窩表面， 對(duì)于手術(shù)的操作會(huì)有一定的影響， 往往手術(shù)時(shí)， 此神經(jīng)會(huì)被切斷， 這樣有利于手術(shù)的操作， 加快手術(shù)的進(jìn)程[9， 10]， 外科醫(yī)生主觀上不愿意保留此神經(jīng)。神經(jīng)是比較容易損傷的， 術(shù)中的牽拉等， 均會(huì)造成神經(jīng)的暫時(shí)性損傷， 術(shù)后1周內(nèi)由于患者組織處于水腫期， 故兩組患者均有不同程度的疼痛及感覺(jué)。這個(gè)一般與術(shù)后水腫有關(guān)， 也和術(shù)后彈力繃帶加壓包扎及術(shù)后鎮(zhèn)痛等因素有關(guān)。術(shù)后1周， 以上原因逐漸減少， 患側(cè)上臂疼痛及感覺(jué)異常逐漸出現(xiàn)差別。故1周以內(nèi)不符合療效觀察， 無(wú)臨床統(tǒng)計(jì)價(jià)值。通過(guò)本次回顧性研究可以看出， Ⅱ組患者術(shù)后1個(gè)月、半年、1年、2年上臂疼痛發(fā)生率分別為27.7%、17.0%、12.8%、10.6%， 低于Ⅰ組的48.9%、40.4%、38.3%、36.2%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。Ⅱ組患者術(shù)后1個(gè)月、半年、1年、2年上臂感覺(jué)異常發(fā)生率分別為31.9%、14.9%、12.8%、8.5%， 低于Ⅰ組的63.8%、57.4%、53.2%、48.9%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。表明保留肋間臂神經(jīng)能夠改善術(shù)后患者疼痛及感覺(jué)異常情況， 且遠(yuǎn)期療效顯著。

保留肋間臂神經(jīng)對(duì)患者生活質(zhì)量的改善是顯而易見(jiàn)的， 對(duì)于患者術(shù)后的生理心理健康具有明顯的價(jià)值， 利于患者的遠(yuǎn)期恢復(fù)。另外， 少量保留肋間臂神經(jīng)的患者仍會(huì)出現(xiàn)疼痛及感覺(jué)異常， 考慮原因是神經(jīng)雖然保留的， 但是經(jīng)過(guò)鉗夾等手術(shù)操作， 可能會(huì)有不可逆的損傷， 另外也可能有胸背神經(jīng)損傷的可能性， 故手術(shù)時(shí)注意操作要輕柔， 避免電灼傷神經(jīng)， 盡量保持神經(jīng)的血運(yùn)， 這些都是可以有效改善神經(jīng)功能的。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練， 術(shù)后疼痛及感覺(jué)異常的發(fā)生率會(huì)逐步減低。

總之， 在行改良性乳腺癌術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)， 術(shù)后可以明顯降低患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)疼痛以及感覺(jué)異常的發(fā)生， 對(duì)于患者術(shù)后心理及生理上的康復(fù)有明顯的改善作用， 符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2020-06-17]