肖祖華　文雨　付萬升　黃子祺

【摘要】 目的 探討抗生素降階梯治療對老年重癥肺炎的療效。方法 86例老年重癥肺炎患者， 根據(jù)治療方法的不同分為研究組與對照組， 各43例。對照組應用常規(guī)抗生素治療， 研究組應用抗生素降階梯治療。對比兩組治療效果， D-二聚體、C反應蛋白、降鈣素原、前清蛋白水平， 住院費用、抗生素使用時間、重癥加強護理病房（ICU）住院時間、總住院時間。結(jié)果 研究組治療總有效率97.7%高于對照組的83.7%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后， 研究組D-二聚體、C反應蛋白、降鈣素原分別為（0.78±0.24）μg/L、（15.88±5.63）mg/L、（1.17±0.04）ng/ml， 均低于對照組的（1.44±0.45）μg/L、（22.66±8.66）mg/L、（3.44±0.09）ng/ml， 前清蛋白（207.55±30.13）mg/L高于對照組的（173.35±28.78）mg/L， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組ICU住院時間、抗生素使用時間、總住院時間分別為（4.4±2.4）、（11.2±2.1）、（12.1±4.4）d， 均短于對照組的（6.8±2.8）、（14.4±9.4）、（15.6±3.6）d， 住院費用（7922.4±2432.2）元低于對照組的（11885.2±2855.6）元， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 老年重癥肺炎的治療過程當中， 抗生素降階梯治療效果比較理想， 可改善臨床指標， 應當進一步推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 老年重癥肺炎;抗生素降階梯治療;療效;前清蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.003

Efficacy evaluation of antibiotic step-down therapy for elderly patients with severe pneumonia? ?XIAO Zu-hua， WEN Yu， FU Wan-sheng， et al. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Shaoguan Railway Hospital， Shaoguan 512023， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the efficacy of antibiotic step-down therapy for elderly patients with severe pneumonia. Methods? A total of 86 elderly patients with severe pneumonia were divided into research group and control group by different treatment methods， with 43 cases in each group. The control group was treated with conventional antibiotics， and the research group was treated with antibiotic step-down therapy. The therapeutic effect， D-dimer， C-reactive protein， procalcitonin， prealbumin levels， hospitalization expenses， antibiotic use time， intensive care unit （ICU） hospitalization time， total hospitalization time were compared between the two groups. Results? The total effective rate of treatment 97.7% of the research group was higher than 83.7% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， D-dimer， C-reactive protein， procalcitonin， prealbumin of the research group were （0.78±0.24） μg/L， （15.88±5.63） mg/L and （1.17±0.04） ng/ml respectively， which were lower than （1.44±0.45） μg/L， （22.66±8.66） mg/L and （3.44±0.09） ng/ml of the control group， and prealbumin （207.55±30.13） mg/L was higher than （173.35±28.78） mg/L of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The ICU hospitalization time， antibiotic use time and total hospitalization time of the research group were （4.4±2.4）， （11.2±2.1） and （12.1±4.4） d respectively， which were shorter than （6.8±2.8）， （14.4±9.4） and （15.6±3.6） d of the control group， and hospitalization expenses （7922.4±2432.2） yuan was lower than （11885.2±2855.6） yuan of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Antibiotic step-down therapy shows ideal therapeutic effect in the treatment of senile severe pneumonia， and it can improve the clinical indicators and should be further promoted and applied.

【Key words】 Elderly severe pneumonia; Antibiotic step-down therapy; Efficacy; Prealbumin

在臨床中老年患者會發(fā)生呼吸系統(tǒng)的感染， 其中重癥肺炎比較常見， 這種疾病的發(fā)生會導致出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)等現(xiàn)象， 導致老年患者的生命被威脅 [1]。老年患者常合并存在多種基礎疾病， 并且肺功能較差[2]。

難以找到較為準確的治療方式[3]。合理、正確的使用抗生素或者有效的使用， 可以使治療方式發(fā)揮出較為重要的價值[4]。在本次研究中， 選擇2018年7月～2020年1月本院收治的老年重癥肺炎患者86例， 分別進行常規(guī)抗生素治療以及抗生素降階梯治療， 對比患者的療效， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年7月～2020年1月收治的86例老年重癥肺炎患者為研究對象， 納入標準：①年齡≥60歲;②符合2001年美國胸科學會（ATS）對重癥肺炎判定的新定義;③對本次研究使用的藥物不會產(chǎn)生過敏;④患者或家屬簽署自愿加入同意書。排除標準：①對所使用的藥物過敏者;②合并其他嚴重疾病者;③不配合此次研究者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為研究組與對照組， 各43例。對照組男28例， 女15例;年齡60～87歲， 平均年齡（66.7±7.3）歲;病程11～73 h， 平均病程（40.5±10.9）h。研究組男24例， 女19例;年齡63～88歲， 平均年齡（65.4±7.63）歲;病程10～71 h， 平均病程（41.2±10.4）h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有入組患者入院之后均完善病原學檢查， 如痰涂片革蘭染色、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗， 并常規(guī)給予綜合性治療措施， 如祛痰、平喘、強心、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、維持血壓等， 并且對有呼吸機治療指征的患者進行機械通氣治療。

1. 2. 1 對照組 根據(jù)本地重癥肺炎細菌流行病學資料， 經(jīng)驗性使用3.0 g頭孢哌酮舒巴坦[輝瑞制藥有限公司， 國藥準字H10960113， 規(guī)格：1.0 g（C25H27N9O8S2 0.5 g 與 C8H11NO5S 0.5 g）]， 加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中， 靜脈滴注， q.12 h.， 滴注時間至少15～60 min或者注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4∶1）[海南通用三洋藥業(yè)有限公司， 國藥準字H20110065， 規(guī)格：1.25 g（含哌拉西林1.0 g與他唑巴坦0.25 g）]2.5 g，?加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中， 靜脈滴注， q.12 h.， 滴注時間應>30 min+喹諾酮類藥物進行抗感染。治療3 d后根據(jù)病原學檢查結(jié)果對藥物進行調(diào)整。如果病原學檢查藥敏試驗結(jié)果顯示是陰性， 繼續(xù)使用相同劑量的抗生素， 如果患者的病情有好轉(zhuǎn)， 可以降低藥物的用量[5]。

1. 2. 2 研究組 選擇碳青酶烯類抗生素注射用比阿培南（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司， 國藥準字H20090365， 規(guī)格：0.3 g）0.3 g/次， q.8 h.， 或者使用注射用亞胺培南西司他丁鈉（瀚暉制藥有限公司， 國藥準字H20067765， 規(guī)格：1.0 g）， 靜脈注射0.5 g， q.6 h.， 或1 g， q.8 h.， 對于腎功能障礙者用0.5 g， q.12 h.靜脈注射。實施藥敏試驗以及細菌學檢查后， 在治療5 d后， 根據(jù)患者進行的藥敏試驗結(jié)果， 選擇窄譜抗生素治療[6]。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①觀察兩組治療效果。按照《抗生素臨床研究指導原則》實施。其中：無效：患者的癥狀沒有改善甚至出現(xiàn)加重;有效：相關(guān)癥狀有所改善， 咳嗽、發(fā)熱和氣促等減輕， 通過聽診顯示干濕性啰音減少;顯效：患者干濕性啰音、咳嗽、氣促消失;治愈：所有癥狀均消失， 通過胸片檢查顯示恢復正常?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②觀察兩組治療前后的D-二聚體、前清蛋白、C反應蛋白、降鈣素原水平變化。③對比兩組住院費用、抗生素使用時間、ICU住院時間、總住院時間。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療效果對比 研究組治療總有效率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組D-二聚體、C反應蛋白、降鈣素原、前清蛋白水平對比 治療前， 兩組D-二聚體、C反應蛋白、降鈣素原、前清蛋白水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 研究組D-二聚體、C反應蛋白、降鈣素原均低于對照組， 前清蛋白高于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組住院費用、ICU住院時間、抗生素使用時間、總住院時間對比 研究組ICU住院時間、抗生素使用時間、總住院時間均短于對照組， 住院費用低于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

在醫(yī)院的ICU以及呼吸內(nèi)科， 重癥肺炎屬于較為常見的疾病， 患者常并發(fā)呼吸衰竭或其他器官功能損傷[7]。此類疾病的患者常常需要氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助通氣及血管收縮劑等藥物治療[8]。而氣管插管開放氣道進行有創(chuàng)呼吸機治療易并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎， 增加院內(nèi)感染的風險。發(fā)生重癥肺炎患者多數(shù)為老年人， 常合并存在基礎疾病， 平素使用抗生素的概率高于其他人員， 更易產(chǎn)生細菌耐藥[9]。重癥肺炎在臨床中有較高的病死率， 具有多方面的死亡危險因素。對于老年患者而言， 降階梯治療可以有效的避免因為細菌耐藥造成的抗生素不斷更換。同時降階梯治療可以保障抗生素效果更加明顯， 避免反復更換抗生素以及較多藥物共同使用產(chǎn)生的副作用。

降階梯治療的重點是早期及時應用廣譜抗生素， 之后根據(jù)藥敏結(jié)果及時的更換窄譜抗生素。老年患者肺功能較差， 部分患者存在支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病。發(fā)生肺部感染后會導致呼吸衰竭的發(fā)生， 甚至危及生命。所以早期合理使用抗生素治療更為迫切， 但是治療初期沒有細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果作為參考， 不合理使用抗生素會降低患者的生存率， 使用降階梯治療可以有效的避免使用抗生素不及時， 提高生存率。

臨床中重癥肺炎以細菌感染為主， 多數(shù)患者接受抗生素治療。在本次研究中， 對老年重癥肺炎患者實施抗生素降階梯治療， 可以早期更全面的覆蓋致病菌， 有效的控制感染情況[10]。在治療72 h左右時， 可以對患者的藥敏結(jié)果、微生物檢查結(jié)果分析， 對于感染的細菌類別進行分辨， 選擇相應的抗生素治療， 并調(diào)整對應的劑量[11]。通過對老年重癥肺炎患者實施抗生素降階梯治療， 可以有效的提高臨床療效， 同時改善臨床的指標。研究結(jié)果顯示：研究組治療總有效率97.7%高于對照組的83.7%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組ICU住院時間、抗生素使用時間、總住院時間均短于對照組， 住院費用低于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后， 研究組D-二聚體、C反應蛋白、降鈣素原均低于對照組， 前清蛋白高于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。D-二聚體的水平是反映纖溶亢進的分子、高凝狀態(tài)的標志物之一， 前清蛋白屬于肝細胞合成分泌的快速運轉(zhuǎn)蛋白， 可以將感染中的有毒代謝產(chǎn)物清除。所以前清蛋白增高， C反應蛋白、降鈣素原、D-二聚體下降， 代表患者經(jīng)過治療后病情正在好轉(zhuǎn)， 從而證明抗生素降階梯治療可以控制病情[12]。

綜上所述， 老年重癥肺炎的治療過程當中， 抗生素降階梯治療效果比較理想， 可改善臨床指標， 值得進一步推廣應用。

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[收稿日期：2020-04-13]