宋昌梅 杲春陽(yáng) 付燕來(lái)

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥穴位敷貼治療原發(fā)性痛經(jīng)的效果。 方法 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取及納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，采用Stata 14.0軟件進(jìn)行meta分析。檢索的中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、維普網(wǎng)（VIP），英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Embase、The Cochrane Library，Web of Science，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2019年7月。 結(jié)果 共納入16個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），共1366例患者。meta分析結(jié)果顯示：中藥穴位敷貼治療原發(fā)性痛經(jīng)在有效率[RR = 1.34，95%CI（1.18， 1.53），P < 0.0001]、降低痛經(jīng)癥狀積分值[WMD = 3.03，95%CI（2.56，3.49），P < 0.0001]、降低視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[WMD = 1.11，95%CI（0.79，1.43），P < 0.0001]方面均優(yōu)于非甾體類抗炎藥，中藥穴位敷貼聯(lián)合湯藥法降低VAS評(píng)分優(yōu)于單純服用湯藥[WMD = 1.68，95%CI（1.35，2.01），P < 0.0001]。此外，中藥穴位敷貼在降低VAS評(píng)分[WMD = 2.26，95%CI（1.90，2.62），P < 0.0001]、降低痛經(jīng)發(fā)作時(shí)間[WMD = 10.93，95%CI（7.99，13.87），P < 0.0001]和發(fā)作程度[WMD = 6.52，95%CI（5.05，7.99），P < 0.0001]方面療效皆優(yōu)于安慰劑;與止痛類中成藥比較，中藥穴位敷貼在降低痛經(jīng)癥狀積分上雖更優(yōu)[WMD = 3.56，95%CI（2.33，4.78），P < 0.0001]，但二者臨床有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR = 1.17，95%CI（0.99，1.39），P = 0.06]。 結(jié)論 中藥穴位敷貼治療原發(fā)性痛經(jīng)有一定效果，但結(jié)果尚需更多高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞] 穴位敷貼;原發(fā)性痛經(jīng);隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);meta分析

[中圖分類號(hào)] R271.11 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（b）-0129-05

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of acupoint application of traditional Chinese medicine （TCM） on primary dysmenorrhea. Methods After two researchers screened the literature independently， extracted the data and evaluated the risk of bias， the meta-analysis was performed by Stata 14.0 software. Chinese databases were searched including CNKI， Wanfang Data， CBM， VIP， and English databases included PubMed， Embase， the Cochrane Library and Web of Science. The retrieval period was from database construction to July 2019. Results There were 16 studies included， with 1366 patients. Meta-analysis showed that acupoint application of TCM was superior to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in terms of clinical total response rate （RR = 1.34， 95%CI [1.18， 1.53]， P < 0.0001）， reduction of dysmenorrhea symptom score （WMD = 3.03， 95%CI [2.56， 3.49]， P < 0.0001）， reduction of visual analogue score （VAS） （WMD = 1.11， 95%CI [0.79， 1.43]， P < 0.0001） in the treatment of primary dysmenorrhea. In addition， acupoint application of TCM was better than placebo in reducing VAS score （WMD = 2.26， 95%CI [1.90， 2.62]， P < 0.0001）， reducing duration of dysmenorrhea （WMD = 10.93， 95%CI [7.99， 13.87]， P < 0.0001） and severity of onset level （WMD = 6.52， 95%CI [5.05， 7.99]， P < 0.0001）. Compared with traditional Chinese patent analgesics， there was a certain advantage in reducing dysmenorrhea symptom score （WMD = 3.56， 95%CI [2.33， 4.78]， P < 0.0001）， but there was no significant difference in clinical efficacy （RR = 1.17， 95%CI [0.99， 1.39]， P = 0.06）. Conclusion Acupoint application of TCM has certain curative effect on primary dysmenorrhea， but the results need to be further verified by more high-quality RCTs.

[Key words] Acupoint application; Primary dysmenorrhea; Randomized controlled trials; Meta-analysis

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）指非器質(zhì)性病變引起的經(jīng)期及行經(jīng)前后出現(xiàn)的下腹部疼痛、墜脹等癥狀[1]，是女性最常見(jiàn)的婦科疾病之一。非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）和口服避孕藥是目前西醫(yī)治療PD的主要方法，但易引起消化系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)的不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)認(rèn)為痛經(jīng)的發(fā)生多因沖任失養(yǎng)致“不榮則痛”，或胞絡(luò)氣血不暢致“不通則痛”，辨證以氣滯血瘀、寒凝血瘀多見(jiàn)[3]。中藥穴位敷貼是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，可溫陽(yáng)行氣、通絡(luò)止痛，有簡(jiǎn)便廉效的特點(diǎn)[4]。近年來(lái)中藥穴位敷貼治療PD的研究越來(lái)越多，但尚缺少此方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究旨在通過(guò)meta分析方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥穴位敷貼治療PD的效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）;②研究對(duì)象符合PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，5];③干預(yù)方法：治療組給予中藥穴位敷貼或穴位敷貼聯(lián)合湯藥，對(duì)照組給予湯藥、中成藥、西藥或者安慰劑治療;④結(jié)局指標(biāo)：有效率[5]、痛經(jīng)癥狀積分[5]、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、COX痛經(jīng)癥狀量表。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表;②治療含熱熨等物理療法;③未涉及結(jié)局指標(biāo);④療程少于1個(gè)月。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、維普網(wǎng)（VIP），英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索方式：（“原發(fā)性痛經(jīng)OR痛經(jīng)”）AND（“穴位敷貼OR中藥貼敷”）;中文檢索詞包括“痛經(jīng)”“原發(fā)性痛經(jīng)”“穴位敷貼”“中藥貼敷”;英文檢索詞包括“acupuncture point paste”“primary dysmenorrhea”等。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2019年7月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者分別進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、納入和排除，意見(jiàn)不一致時(shí)討論協(xié)商或向第三方咨詢。提取資料內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、干預(yù)方法、療效指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”，對(duì)研究隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果完整性、選擇性報(bào)告等7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)級(jí)別。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Stata 14.0軟件進(jìn)行meta分析。二分類指標(biāo)采用危險(xiǎn)比（RR）作為效應(yīng)指標(biāo)，連續(xù)型變量則采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）。以P > 0.1，I2 < 50%為有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型;反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

最終納入16個(gè)RCT，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入16個(gè)RCT[10-25]，1366例患者，其中治療組696例，對(duì)照組670例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)

9篇文獻(xiàn)[6，9，11-14，17-18，21]描述隨機(jī)方法，7篇文獻(xiàn)[7，8，10，15-16，19-20]僅提及隨機(jī)，1篇文獻(xiàn)[9]提及分配隱藏，1篇文獻(xiàn)[13]報(bào)告盲法，均未提及選擇偏倚。見(jiàn)圖2。

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率meta分析 ?共9個(gè)RCT[11，14-21]，中藥穴位敷貼與NSAIDs比較的有6個(gè)[11，14-18]，與止痛類中成藥比較的有3個(gè)[19-21]。結(jié)果顯示，穴位敷貼的臨床總有效率優(yōu)于NSAIDs [RR = 1.34，95%CI（1.18，1.53），P < 0.0001]，但穴位貼敷與止痛類中成藥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR = 1.17，95%CI（0.99，1.39），P = 0.06]。見(jiàn)圖3。

2.4.2 痛經(jīng)癥狀積分meta分析 ?共6個(gè)RCT[11，16-19，21]，其中，中藥穴位敷貼與NSAIDs比較有4個(gè)[11，16-18]，與止痛類中成藥比較有2個(gè)[19，21]。結(jié)果顯示，穴位敷貼在降低痛經(jīng)癥狀積分方面優(yōu)于止痛類中成藥[WMD = 3.56，95%CI（2.33，4.78），P < 0.0001]、NSAIDs[WMD = 3.03，95%CI（2.56，3.49），P < 0.0001]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖4。

2.4.3 VAS評(píng)分meta分析 ?共8個(gè)RCT[6-13]，其中，中藥穴位敷貼聯(lián)合湯藥與湯藥比較有3個(gè)[6-8]，中藥穴位敷貼與安慰劑比較有2個(gè)[9-10]與NSAIDs比較有3個(gè)[11-13]。結(jié)果顯示，穴位敷貼療效優(yōu)于NSAIDs[WMD = 1.11， 95%CI（0.79，1.43），P < 0.0001]、安慰劑[WMD = 2.26， 95%CI（1.90，2.62），P < 0.0001]，且湯藥聯(lián)合穴位敷貼療效優(yōu)于單純湯藥[WMD = 1.68，95%CI（1.35，2.01），P < 0.0001]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖5。

2.4.4 COX痛經(jīng)癥狀量表meta分析 ?共2個(gè)RCT[9，10]，結(jié)果顯示，中藥穴位敷貼在降低痛經(jīng)發(fā)作時(shí)間[WMD = 10.93，95%CI（7.99，13.87），P < 0.0001]和發(fā)作程度[WMD = 6.52，95%CI（5.05，7.99），P < 0.0001]方面均優(yōu)于安慰劑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖6。

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚

對(duì)各結(jié)局指標(biāo)逐一剔除研究后，對(duì)剩余研究進(jìn)行meta分析，合并效應(yīng)量變化不大，提示meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定。由于單個(gè)結(jié)局指標(biāo)納入研究較少（n < 10），故未進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。

3 討論

研究共納入16個(gè)RCT，1366例樣本，單篇文獻(xiàn)的樣本量較少，文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高，多數(shù)文獻(xiàn)未對(duì)分配隱藏、盲法等進(jìn)行描述，提示納入研究可能存在一定偏倚。單個(gè)指標(biāo)納入文獻(xiàn)不多，故未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，研究存在發(fā)表偏倚可能。

《校注婦人良方·婦人血?dú)庑「固弁捶秸摗吩唬骸皨D人小腹疼痛，由胞絡(luò)受冷，搏于血?dú)?，結(jié)于小腹?！惫ぷ魃顗毫Υ蟆⑵鹁邮Ч?jié)、飲食失調(diào)等原因，引起機(jī)體陰陽(yáng)失衡，氣滯、血瘀叢生，致胞宮不通或不榮則痛，這可能是PD發(fā)病率升高的重要原因[5]。中藥穴位敷貼療法標(biāo)本兼治，通過(guò)穴位和藥物雙重作用，疏通胞絡(luò)，調(diào)整臟腑功能，使經(jīng)絡(luò)通、氣血榮則不痛。本研究結(jié)果顯示，中藥穴位敷貼在臨床總有效率、降低痛經(jīng)癥狀積分及VAS評(píng)分方面均優(yōu)于NSAIDs，穴位敷貼與湯藥聯(lián)合比單用湯藥療效更優(yōu)。中藥穴位敷貼與安慰劑相比療效更優(yōu)，但與止痛類中成藥療效差異尚需進(jìn)一步探討。

由于本研究存在一定局限性，結(jié)果尚需更多高質(zhì)量的RCT研究進(jìn)一步證實(shí)，具體建議如下：①增加樣本量，從而減少結(jié)果假陽(yáng)性的發(fā)生率;②實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)（隨機(jī)、盲法等）更加嚴(yán)謹(jǐn)，以減少研究偏倚;③注重不良反應(yīng)的評(píng)估，以綜合評(píng)價(jià)中藥穴位敷貼的臨床意義。

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（收稿日期：2020-01-10）