謝文鋒 黃莉梅 潘國全 梁明健 唐紅星 黃鶯鶯 向燕顏

【摘要】 目的：探討不同大小通道經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果。方法：選取2018年11月-2019年9月在本院治療的上尿路結(jié)石患者87例。按照PCNL通道大小不同分為A、B、C組，每組29例。A組采用20F～24F通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，B組采用16F～18F通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，C組采用14F通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：C組手術(shù)時(shí)間長于A組和B組，首次下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間均短于A組和B組，術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用均少于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%，低于A組的20.7%和B組的17.2%，三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：14F通道經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果顯著，對患者創(chuàng)傷小，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 14F微創(chuàng)單通道 上尿路結(jié)石 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy with different size channels in the treatment of upper urinary calculi. Method： Eighty-seven patients with upper urinary calculus treated in our hospital from November 2018 to September 2019 were selected. According to different PCNL channel sizes， the patients were divided into groups A， B and C， 29 patients in each group. Group A was treated with 20F-24F percutaneous nephrolithotomy， group B was treated with 16F-18F channel percutaneous nephrolithotomy， group C was treated with 14F channel percutaneous nephrolithotomy. The operation time， blood loss， first ambulation time， total hospitalization time， medical expenses， stone clearance rate and complications were compared among the three groups. Result： The operation time of group C was longer than that of group A and group B， the first ambulation time and total hospitalization time of group C were shorter than those of group A and group B， the intraoperative blood loss and medical expenses were less than those of group A and group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in stone clearance rate among three groups （P>0.05）. The incidence of complications in group C was 6.9%， it was lower than 20.7% in group A and 17.2% in group B， the complication rate of the three groups was compared， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： 14F channel percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper urinary calculi has a significant effect， less trauma for patients， is conducive to reduce the incidence of complications， shorten the length of hospital stay， and reduce medical costs.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy 14F minimally invasive single channel Upper urinary calculus Complications

First-authors address： The Peoples Hospital of Qingcheng District in Qingyuan City， Qingyuan 511500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.032

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）是近年來治療泌尿系結(jié)石的首選治療方式，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有取石成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，PCNL也一直向微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，既往PCNL通道直徑包括26F～30F通道、20F～24F通道以及微通道16F～18F，通道越大，腎損傷出血率越高，并發(fā)癥發(fā)生率越高，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也越長[3-4]。有報(bào)道指出，微通道16F可取得與24F通道相當(dāng)?shù)慕Y(jié)石清除率，且術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小，并發(fā)癥發(fā)生率低[5]。近年來，有學(xué)者探尋超微通道10F～14F在簡單性上尿路結(jié)石的治療效果[6-7]，但是其與16F～18F通道、20F～24F通道的療效對比甚微。本文以2018年11月-2019年9月本院收治的87例簡單性上尿路結(jié)石患者為研究對象，旨在探討不同大小通道經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月-2019年9月在本院治療的上尿路結(jié)石患者87例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷及影像學(xué)檢查確診為簡單性上尿路結(jié)石，結(jié)石直徑<3 cm;②有手術(shù)指征，且行PCNL手術(shù)治療;③依從性高。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過敏;②手術(shù)禁忌;③高血壓、高血脂患;④肝、腎功能不全;⑤惡性腫瘤;⑥資料不全以及自愿退出者。按照PCNL通道大小不同分為A組（20F～24F通道）、B組（16F～18F通道）、C組（14F通道），每組29例。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 三組患者術(shù)前均經(jīng)腹部平片（KUB）或雙腎CT平掃了解結(jié)石大小和位置。手術(shù)時(shí)，患者取俯臥位，墊高腰部使背部與臀部處于同一水平上，經(jīng)輸尿管推入0.9%氯化鈉溶液制造人工腎積水。常規(guī)手術(shù)消毒、鋪巾、麻醉后，在B超引導(dǎo)下，結(jié)合KUB或CT明確結(jié)石的大小、位置、腎臟結(jié)構(gòu)、結(jié)石與周圍組織的關(guān)系，設(shè)計(jì)距離最短、最優(yōu)的目標(biāo)穿刺點(diǎn)。穿刺成功后，置入導(dǎo)絲，將擴(kuò)張器套入導(dǎo)絲。A組使用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至20F～24F通道，B組使用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至16F～18F通道，C組使用8F筋膜擴(kuò)張至14F通道。留置Peelaway可剝鞘，適當(dāng)條件工作通道，沿鞘插入輸尿管細(xì)鏡或腎鏡進(jìn)入腎盂或輸尿管上段探視尋找結(jié)石，以200～365 μm鈥激光或0.8 mm氣壓彈道碎石取石。術(shù)后留置雙J管，若患者術(shù)中出血量大或殘留結(jié)石大需二期清石，則留置腎造瘺管。術(shù)后患者保持絕對臥床1～3 d，避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后4 d左右復(fù)查KUB，明確結(jié)石殘留以及雙J管位置，若殘留結(jié)石直徑<4 mm且雙J管位置滿意，夾閉腎造瘺管24 h患者無發(fā)熱、局部敷料整潔則予以拔除腎造瘺管。若殘留結(jié)石較大，則在1～2周后行二期取石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較三組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。（2）比較三組結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后行KUB和超聲檢查，觀察術(shù)后殘留結(jié)石情況，統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率，殘留結(jié)石直徑<4 mm表示結(jié)石清除成功。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括大出血、高熱、感染、氣胸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組中男18例，女11例;年齡26～66歲，平均（48.35±7.19）歲;腎盂結(jié)石20例，輸尿管上段結(jié)石9例;結(jié)石直徑0.5～2.7 cm，平均（1.51±0.63）cm。B組中男16例，女13例;年齡27～65歲，平均（47.14±8.23）歲;腎盂結(jié)石17例，輸尿管上段結(jié)石12例;結(jié)石直徑0.7～2.7 cm，平均（1.57±0.69）cm。C組中男19例，女10例;年齡29～68歲，平均（48.89±8.04）歲;腎盂結(jié)石22例，輸尿管上段結(jié)石7例;結(jié)石直徑0.8～2.6 cm，平均（1.62±0.71）cm。三組性別、年齡、結(jié)石發(fā)病部位、結(jié)石直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組圍術(shù)期指標(biāo)比較 C組手術(shù)時(shí)間長于A組和B組，首次下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間均短于A組和B組，術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用均少于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 三組結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.043，P=0.594）。C組并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%，低于A組的20.7%和B組的17.2%，三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.388，P=0.015）。見表2。

3 討論

泌尿系結(jié)石是臨床常見的疾病，具有較高的發(fā)病率，尤其是近年來隨著人們生活水平的提升以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率逐年攀升[8-9]。腎盂結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石均屬于上尿路結(jié)石，臨床治療原則不單單在于提高結(jié)石清除率，同時(shí)需要降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。目前而言，B超引導(dǎo)下PCNL基本取代了傳統(tǒng)開放外科手術(shù)，已成為上尿路結(jié)石的首選治療方式[10-12]。盡管PCNL的臨床療效和安全性已得到了廣泛的認(rèn)可，但是，在實(shí)際臨床過程中，PCNL屬于有創(chuàng)操作，存在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何預(yù)防和減少PCNL相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)是臨床醫(yī)護(hù)工作中面臨的重大挑戰(zhàn)。有學(xué)者認(rèn)為，PCNL手術(shù)通道大小與患者并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)，取石通道小，表示對患者創(chuàng)傷小，則有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生，但也由于手術(shù)視野不佳而在相當(dāng)程度上影響結(jié)石清除率[13-14]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，16F～18F微通道PCNL治療上尿路結(jié)石已取得了理想的效果，但是從10F～12F微通道PCNL治療泌尿系結(jié)石的文獻(xiàn)[15-16]看，視野較小，取石效率低。