劉志強(qiáng) 高慶麗 韓坤明 楊東斌

【摘要】 目的：探討3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷乳腺乳頭狀腫瘤的價(jià)值，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)。方法：對(duì)2018年6月-2019年12月本院收治的疑似乳腺乳頭狀腫瘤患者76例進(jìn)行超聲+鉬靶X線攝影診斷和3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種診斷方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果：76例患者經(jīng)病理診斷確診，其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤28例（36.84%），非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤13例（17.11%），乳頭狀癌35例（46.05%）。超聲+鉬靶X線攝影診斷結(jié)果顯示，惡性34例（44.74%），良性42例（55.26%），其中漏診8例，誤診7例。3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷結(jié)果顯示，惡性34例（44.74%），良性42例（55.26%），其中漏診2例，誤診1例。3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于超聲+鉬靶X線診斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷乳腺乳頭狀腫瘤靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均較高，可大大降低漏診率和誤診率，提高臨床診斷效率，為臨床乳腺乳頭狀瘤患者的早期診斷、治療提供良好的依據(jù)，這對(duì)改善患者預(yù)后、提高生存率具有重要意義，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 磁共振成像 乳腺乳頭狀腫瘤 診斷 靈敏度 特異度

[Abstract] Objective： To explore the value of 3.0T high-field magnetic resonance dynamic enhanced diagnosis in breast papillary tumor， and providing scientific basis for clinical diagnosis. Method： A total of 76 patients with suspected breast papillary tumor treated in our hospital from June 2018 to December 2019 were diagnosed by ultrasound + molybdenum target X-ray photography and 3.0T high-field magnetic resonance dynamic enhanced diagnosis， respectively. Using the pathological diagnosis results as the gold standard， the sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of two diagnostic methods were compared. Result： 76 patients were diagnosed pathologically， 28 cases （36.84%） were intraductal papilloma， 13 cases （17.11%） were atypical intraductal papilloma， and 35 cases （46.05%） were papillary cancer. Ultrasound + molybdenum target X-ray diagnosis showed 34 cases （44.74%） of malignant tumors， 42 cases （55.26%） of benign tumors， 8 cases were missed， and 7 cases were misdiagnosed. 3.0T high field magnetic resonance dynamic enhanced diagnosis showed 34 cases （44.74%） of malignant tumors， 42 cases （55.26%） of benign tumors， 2 cases were missed， and 1 case was misdiagnosed. The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value， and negative predictive value of 3.0T high-field magnetic resonance dynamic enhanced diagnostic method were significantly higher than those of ultrasound + molybdenum target X-ray diagnostic method， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： 3.0T high-field magnetic resonance dynamic enhanced diagnosis in breast papillary tumors has high sensitivity， specificity and accuracy， which can greatly reduce the rate of missed diagnosis and misdiagnosis， and improve the clinical diagnosis efficiency. It can provide a scientific basis for the early diagnosis and treatment of clinical breast papilloma tumor patients. Which has great significance for improving the prognosis and survival rate of patients， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Magnetic resonance imaging Breast papillary tumor Diagnosis Sensitivity Specificity

First-authors address： Ningyang County First Peoples Hospital， Ningyang 271400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.033

乳腺癌居我國(guó)女性罹患惡性腫瘤之首，多發(fā)于中老年女性，近年來(lái)我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率明顯增高，且有發(fā)病年輕化趨勢(shì)[1]。2018年2月，國(guó)家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，報(bào)告顯示，2018年我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病和死亡分別位居我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病和死亡的第1位和第5位，中國(guó)的乳腺癌新發(fā)病例數(shù)約占全球新發(fā)病例的12.2%，每年因乳腺癌死亡病例數(shù)占全球的9.6%[2]。隨著現(xiàn)代診療手段和水平的提高，乳腺癌的生存率大幅度提高。但部分患者在確診時(shí)已屬腫瘤晚期，癌變的乳腺細(xì)胞排列紊亂、連接松散，極易發(fā)生脫落，發(fā)生血液轉(zhuǎn)移或淋巴轉(zhuǎn)移[3]，確診的晚期乳腺癌患者經(jīng)過(guò)規(guī)范治療仍有30%～40%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，使治療效果和預(yù)后大打折扣。轉(zhuǎn)移性乳腺癌難以治愈，嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量，是乳腺癌患者病死的主要原因[4]。因此，早期診斷、早期治療對(duì)提高乳腺癌患者生存時(shí)間和改善預(yù)后具有重要意義[5]。由于乳腺部位腺體組織密集，采用傳統(tǒng)乳腺鉬靶X線影像技術(shù)成像在乳腺正常組織間存在組織重疊，不利于腫瘤顯示，特別是對(duì)于早期乳腺病變，對(duì)腫瘤顯示和浸潤(rùn)程度顯現(xiàn)不夠滿意[6-7]。乳腺乳頭狀癌是乳腺癌中的一種，較為少見(jiàn)，乳腺乳頭狀瘤的形態(tài)較為復(fù)雜，難以分辨良惡性，一直是臨床上診斷的難點(diǎn)[8]。3.0T高場(chǎng)磁共振是近年來(lái)臨床上常用的檢查技術(shù)，其對(duì)早期病灶的診斷效果顯著[9]。本研究旨在探討3.0T高場(chǎng)磁共振在乳腺乳頭狀腫瘤中的診斷價(jià)值，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年6月-2019年12月在本院治療的疑似乳腺乳頭狀腫瘤患者76例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有乳頭腫塊、疼痛或溢液等癥狀;患者自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有乳腺疾病史;合并肝腎功能異常或心腦血管等疾病;合并其他部位腫瘤性疾病。76例患者均為女性;年齡31～65歲，平均（49.53±4.37）歲;未婚4例（5.26%），已婚51例（67.11%），離異13例（17.11%），喪偶8例（10.53%）;共檢出病灶82個(gè)，均為單側(cè)病灶，其中70例檢出1個(gè)病灶，6例檢出2個(gè)病灶。本研究已獲得倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 所有患者均分別進(jìn)行超聲+鉬靶X線攝影診斷和3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷。超聲+鉬靶X線攝影診斷采用GE三維彩色超聲診斷儀和GE鉬靶X線攝片機(jī)進(jìn)行。3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查采用GE 750 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀?；颊呷「┡P位，足先進(jìn)，雙側(cè)乳腺暴露并保持自然懸垂于乳腺線圈內(nèi)，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺、雙側(cè)腋窩。掃描前向患者說(shuō)明注意事項(xiàng)，提高患者依從性，避免患者在掃描過(guò)程中移動(dòng)。首先進(jìn)行常規(guī)平掃，參數(shù)設(shè)置：FOV均為360 mm ×360 mm，層厚均為6 mm，（1）T1WI：TR 644 ms，TE 8 ms，翻轉(zhuǎn)角度111°，回波鏈長(zhǎng)3;（2）T2-IDEAL序列：TR 5 284 ms，TE 85 ms，翻轉(zhuǎn)角度120°，回波鏈長(zhǎng)16;（3）DWI：TR 2 876 ms，擴(kuò)散梯度因子（b）值分別取800、1 000。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用VIBRANT軸位掃描，加抑脂序列，參數(shù)設(shè)置：FOV 380 mm×380 mm，層厚1 mm，TR 4.8 ms，TE 2.1 ms，對(duì)比劑注射前掃描1期，注射24秒后連續(xù)掃描8期。對(duì)比劑使用Gd-DTPA，取0.1 mmol/kg對(duì)比劑從肘正中靜脈以2.0 mL/s的速度注射。

1.3 圖像處理 所有MRI圖像上傳至GEaw4.6軟件系統(tǒng)，由兩名放射科醫(yī)師進(jìn)行后處理及圖像分析，對(duì)有異議的分型由兩名醫(yī)師共同商量后決定診斷意見(jiàn)。觀察病灶的強(qiáng)化方式，在MIP圖上觀察病灶周圍的異常血管分布，在病變中心層面選取感興趣區(qū)（ROIs），分別測(cè)量3次，計(jì)算平均值，描繪時(shí)間型號(hào)曲線圖（TIC）。對(duì)DWI圖像采用Functool后處理軟件獲得ADC圖像，測(cè)量ADC值，結(jié)合DWI圖像聯(lián)合分析。通過(guò)分析病灶的形態(tài)、大小、數(shù)目、有無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、皮膚浸潤(rùn)情況、信號(hào)、鄰近組織的改變、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線等判斷腫瘤的良惡性。

1.4 觀察指標(biāo) 以病理診斷結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算并對(duì)比超聲+鉬靶X線攝影診斷及3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷兩種方法診斷乳腺乳頭狀腫瘤良惡性的靈敏度、特異度、符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果 76例患者經(jīng)病理診斷確診，其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤28例（36.84%），非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤13例（17.11%），乳頭狀癌35例（46.05%）。

2.2 超聲+鉬靶X線攝影診斷結(jié)果 76例患者經(jīng)超聲+鉬靶X線攝影診斷，惡性34例（44.74%），良性42例（55.26%），其中漏診8例，誤診7例，見(jiàn)表1。

2.3 3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷結(jié)果 76例患者經(jīng)3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷，惡性34例（44.74%），良性42例（55.26%），其中漏診2例，誤診1例，見(jiàn)表2。

2.4 兩種診斷方法靈敏度、特異度、符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較 3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于超聲+鉬靶X線診斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

乳腺癌是一種嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤，其發(fā)病率在女性腫瘤中占據(jù)第一位，死亡率占據(jù)第二位，僅次于肺癌[10]。中國(guó)正處于社會(huì)快速發(fā)展階段，乳腺癌發(fā)病率的增長(zhǎng)速度高于世界平均水平，有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)乳腺癌新發(fā)病例和死亡病例約占全球病例數(shù)的12.1%和9.6%[11]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，近10年來(lái)，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)，乳腺癌的5年相對(duì)生存率約為73.0%[12]。生育因素、生活方式和內(nèi)分泌因素是乳腺癌的主要危險(xiǎn)因素[13]，我國(guó)城市婦女乳腺癌的5年生存率較高，而農(nóng)村乳腺癌患者的預(yù)后差，這說(shuō)明乳腺癌在我國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)和危害仍較重。

乳腺乳頭狀腫瘤是一種常見(jiàn)的導(dǎo)管上皮增生性病變，在病理學(xué)特征上可分為良性、交界性和惡性三種，在具體分類中，良性主要包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma of breast，IDP），交界性包括IDP伴不典型增生，惡性主要包括導(dǎo)管內(nèi)惡性乳頭狀腫瘤（intraductal papillary carcinoma，IPC）、包裹性惡性乳頭狀腫瘤（encapsulated papillary carcinoma，EPC）、IDP伴小葉原位癌、IDP伴導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、實(shí)性惡性乳頭狀腫瘤（solid papillary carcinoma，SPC）[14]。惡性乳頭狀腫瘤患者好發(fā)于年齡較大的絕經(jīng)后婦女，多見(jiàn)于乳腺中央?yún)^(qū)大導(dǎo)管區(qū)域，其臨床預(yù)后較為理想，病死率低[15]。乳腺乳頭狀腫瘤的良惡性在形態(tài)表現(xiàn)上是具有較高的相似性，在組織鑒別上良惡性難以區(qū)分，診斷難度大，從良性腫瘤到惡性有一種逐漸變化的過(guò)程，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以治療，IDP會(huì)逐漸演變成IDP伴不典型增生，并進(jìn)一步發(fā)展增加癌變的風(fēng)險(xiǎn)[16]。目前對(duì)于乳腺乳頭狀腫瘤癌變風(fēng)險(xiǎn)的研究尚無(wú)統(tǒng)一定論，不同研究中得出的風(fēng)險(xiǎn)概率往往差異較大，這可能與地區(qū)、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)等多種因素有關(guān)。但早期發(fā)現(xiàn)，乳頭狀癌具有較好的治療措施，且臨床預(yù)后較好，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較低，臨床病死率低。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對(duì)改善乳頭狀癌患者的預(yù)后、提高生存率具有重要臨床意義。

乳腺乳頭狀腫瘤在影像學(xué)上不難識(shí)別，但其良惡性判定具有一定難度。乳腺乳頭狀腫瘤多數(shù)病灶較小，在X線檢查時(shí)不能很好地顯示，且由于乳腺腺體組織重疊影響，較小的病灶可能被腺體組織遮蓋，嚴(yán)重影響其檢出率[17-18]。因此，X線攝片作為乳腺疾病的初篩尚可，在臨床上應(yīng)進(jìn)一步采取其他輔助檢查手段，以提高乳腺腫瘤的診斷效率。惡性腫瘤組織生長(zhǎng)快，需要充足的血液供應(yīng)，在磁共振造影后會(huì)出現(xiàn)明顯的“快進(jìn)快出”現(xiàn)象，且惡性病變組織周邊毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不完善，通常會(huì)有大量動(dòng)靜脈瘺存在，而高場(chǎng)磁共振對(duì)軟組織的分辨率較高，空間分辨率也明顯高于傳統(tǒng)的檢查手段，特別是對(duì)微小病灶和位置隱蔽的病灶，高場(chǎng)磁共振具有良好的顯現(xiàn)能力和定位能力，檢出率較高，其描繪的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線是一種診斷腫瘤良惡性的重要參考因素，對(duì)乳腺乳頭狀腫瘤的良惡性判斷具有重要作用[19-20]。

本次研究納入的76例疑似乳腺乳頭狀腫瘤患者中，病理診斷為良性41例（53.95%），確診為乳頭狀癌35例（46.05%）。分別對(duì)所有患者進(jìn)行超聲+鉬靶X線攝影診斷與3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種方法在一定程度上均可用于乳腺乳頭狀腫瘤的診斷，但超聲+鉬靶X線攝影在微小病灶和隱蔽病灶的發(fā)現(xiàn)方面尚有不足，存在一定的漏診和誤診，為了提高臨床診斷效率，應(yīng)配合其他分辨率更高的診斷方法加以進(jìn)一步判定。而3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷具有較好的病灶分辨率和空間分辨率，有利于病灶的發(fā)現(xiàn)和定位，恰好可以彌補(bǔ)超聲+鉬靶X線攝影診斷的缺點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于超聲+鉬靶X線診斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。采用3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方法診斷乳腺乳頭狀腫瘤，其靈敏度和特異度高達(dá)94.29%和97.56%，其臨床漏診、誤診率低。基于以上結(jié)果，筆者認(rèn)為3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷可為乳腺乳頭狀腫瘤的臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。

3.0T高場(chǎng)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷乳腺乳頭狀腫瘤靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均較高，可大大降低漏診率和誤診率，提高臨床診斷效率，為臨床乳腺乳頭狀瘤患者的早期診斷、治療提供良好的依據(jù)，這對(duì)改善患者預(yù)后、提高生存率具有重要意義，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-02-25） （本文編輯：程旭然）