周戰(zhàn)梅 胡仁健 徐顯海 席晨林

【摘要】 目的：探討3.0T磁共振（MR）灌注成像（PWI）及增強掃描在甲狀腺腫瘤診斷中的應(yīng)用價值。方法：選取2016年12月-2018年12月就診于本院的80例甲狀腺腫瘤患者為研究對象，均行3.0T MR-PWI、增強掃描。分析甲狀腺腫瘤的TIC曲線形態(tài)，并以病理診斷結(jié)果為金標準，分析3.0T MR-PWI、增強掃描診斷甲狀腺腫瘤良惡性的臨床價值。結(jié)果：80例甲狀腺腫瘤患者檢出106個結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)61個，惡性結(jié)節(jié)45個;惡性結(jié)節(jié)均為Ⅰ型曲線（100%）;良性結(jié)節(jié)多呈Ⅱ型曲線，占85.25%（52/61），惡性結(jié)節(jié)Ⅰ型曲線比例高于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3.0T MR-PWI診斷甲狀腺腫瘤良惡性特異度為96.72%、準確度為98.11%，均高于增強掃描的86.89%、88.68%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;3.0 T MR-PWI診斷甲狀腺腫瘤良惡性敏感度略高于增強掃描，但兩種檢查方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：3.0T MR-PWI、增強掃描均是鑒別診斷甲狀腺腫瘤的有效方式，尤其前者在鑒別診斷甲狀腺腫瘤特異度與準確度方面優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺腫瘤 灌注成像 增強掃描 診斷 磁共振

[Abstract] Objective： To explore the application value of 3.0T magnetic resonance （MR） perfusion imaging （PWI） and enhanced scanning in the diagnosis of thyroid tumors. Method： A total of 80 thyroid tumor patients admitted to our hospital from December 2016 to December 2018 were selected as the study subjects， and all underwent 3.0T MR-PWI and enhanced scan. The TIC curve morphology of thyroid tumor was analyzed， the clinical value of 3.0T MR-PWI and enhanced scanning in the diagnosis of benign and malignant thyroid tumors was analyzed using pathological diagnosis as the gold standard. Result： 106 nodules were detected in 80 patients with thyroid tumor， among which 61 were benign nodules and 45 were malignant nodules. Malignant nodules were Ⅰ type curve （100%）. Benign nodules more Ⅱ type curve， accounted for 85.25% （52/61）， malignant nodules Ⅰ type curve ratio higher than that of benign nodules， the difference was statistically significant （P<0.05）. The specificity and accuracy of 3.0T MR-PWI in the diagnosis of thyroid tumor were 96.72% and 98.11% respectively， they were higher than 86.89% and 88.68% of the enhanced scanning， the differences were statistically significant （P<0.05）. The sensitivity of 3.0T MR-PWI in the diagnosis of benign and malignant thyroid tumors was slightly higher than that of enhanced scan， but there was no statistically significant difference between the two methods （P>0.05）. Conclusion： 3.0T MR-PWI and enhanced scanning are both effective methods for differential diagnosis of thyroid tumors， especially the former has obvious advantages in the specificity and accuracy of differential diagnosis of thyroid tumors， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Thyroid tumor Perfusion Imaging Enhanced scanning Diagnosis Magnetic resonance

First-authors address： Jingdezhen Second Peoples Hospital， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.029

甲狀腺腫瘤多表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，多見于中青年女性，可誘發(fā)聲音沙啞、飲食吞咽困難、呼吸困難等癥狀[1-2]。甲狀腺腫瘤發(fā)病隱匿，早期缺乏典型性表現(xiàn)，易被患者忽略，隨著病情發(fā)展易轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒圆∽?，增加臨床治療難度。磁共振（MR）具有軟組織分辨率高、無電離輻射、可多平面和多參數(shù)成像等優(yōu)點，是臨床鑒別甲狀腺腫瘤性質(zhì)的常用手段[3]，但常規(guī)T1WI、T2WI序列僅能顯示甲狀腺結(jié)節(jié)大小、部位，難以區(qū)分結(jié)節(jié)性質(zhì)。MR灌注加權(quán)成像（PWI）是一種可提供血流動力學(xué)變化信息并反映病變微血管情況的新成像技術(shù)，逐漸被應(yīng)用于臨床，但在甲狀腺腫瘤診斷中少有報道[4-5]。為此，本研究旨在分析3.0T MR-PWI及增強掃描在甲狀腺腫瘤診斷中的應(yīng)用價值，為臨床選擇合適的診斷方式提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月-2018年12月就診于本院的80例甲狀腺腫瘤患者為研究對象，均行3.0T MR-PWI、增強掃描。男32例，女48例;年齡41～75歲，平均（57.32±2.19）歲;結(jié)節(jié)直徑0.50～4.80 cm，平均（2.76±0.45）cm。（1）納入標準：臨床資料完整;擬行甲狀腺手術(shù)治療，且術(shù)后行病理檢查;認知功能正常。（2）排除標準：頸部組織解剖結(jié)構(gòu)異常;結(jié)節(jié)內(nèi)有蛋殼樣鈣化;精神疾患;肝腎等重要臟器功能不全;傳染性疾病?；颊呔炇鹬橥鈺?，研究經(jīng)倫理委員會審核批準。

1.2 方法 使用西門子Siemens 3.0T MR掃描儀，8通道頸部相控陣線圈（上海辰光醫(yī)療科技股份有限公司）對入組患者實施檢查?；颊呷⊙雠P位，掃描前叮囑患者避免吞咽動作，保持平靜呼吸。常規(guī)定位掃描后，先行常規(guī)掃描：自旋回波（SE）序列，T1WI：TE 10 ms，TR 548 ms;T2WI：TE 98 ms，TR 4 000 ms，在矢狀面定位圖像上設(shè)定橫斷層面，確保其垂直于頸部氣管，于近、遠心端設(shè)置飽和帶，下至胸鎖關(guān)節(jié)水平，上至甲狀軟骨上緣水平，可按照患者病情調(diào)整。間隔1.2 mm，層厚4 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 23 cm，激勵次數(shù)4。隨后用FLASH-2D序列實施PWI掃描：TE 2.5 ms，TR52 ms，間隔1 mm，層厚5 mm，翻轉(zhuǎn)角90°，每期掃描時間為3.5 s，每層采集40期圖像，共掃描5層。平掃采集4次后，經(jīng)肘前靜脈用高壓注射器團注0.2 mmoL/kg對比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）（生產(chǎn)廠家：北京北陸藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H10860001，規(guī)格：15 mL︰7.04 g），注射速度4 mL/s，并注入生理鹽水20 mL以沖洗導(dǎo)管，行延遲增強T1WI掃描。將掃描獲取的圖像傳輸至后處理工作站，在Mean curve程序載入強化明顯的時相層面，根據(jù)感興趣區(qū)（ROI）影像強度和強化時間繪制時間信號強度曲線（TIC）。在甲狀腺結(jié)節(jié)劃定ROI，取強化最明顯處，最大程度避開壞死、出血、囊變區(qū)。由兩名經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生以雙盲法閱片，判斷甲狀腺腫瘤性質(zhì)，意見不一致時，討論至意見統(tǒng)一。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）分析甲狀腺腫瘤的TIC曲線形態(tài)?？焖偕仙练逯担杆傧陆挡⑿纬杉夥?，呈水平走勢為速升速降型（Ⅰ型）;相對快速上升至峰值，峰值水平呈緩慢下降趨勢或水平走勢為速升緩降型（Ⅱ型）;無明顯波峰為緩慢上升型（Ⅲ型）。（2）以病理診斷結(jié)果為金標準，分析3.0T MR-PWI、增強掃描診斷甲狀腺腫瘤良惡性價值，包括敏感度、準確度、特異度。以n表示總例數(shù)，a表示真陽性，b表示假陽性，c表示假陰性，d表示真陰性。敏感度=a/（a+c），準確度=（a+d）/n，特異度=d/（b+d）。（3）良性結(jié)節(jié)。①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤。不伴或伴甲狀腺彌散性腫大，結(jié)節(jié)多發(fā)或單發(fā)，T2WI高或極低信號，T1WI稍高或等信號，增強無強化或明顯強化，病灶以外甲狀腺組織信號不均勻。②腺瘤。單發(fā)，呈類圓形或圓形，T2WI多呈高信號，T1WI呈低或等信號，病灶以外甲狀腺組織信號基本正常。③甲狀腺炎性結(jié)節(jié)。橋本甲狀腺炎信號相對均勻，甲狀腺呈彌漫性增大，T2WI呈高或等信號，T1WI呈高或等信號，增強輕度強化;亞急性甲狀腺炎不伴或伴有一側(cè)甲狀腺腫大，邊界不清，T2WI呈高信號，T1WI呈高或等信號，增強延遲掃描明顯強化。（4）惡性結(jié)節(jié)。腫塊信號不均勻，T2WI呈高信號，T1WI呈等、略低或略高信號，包膜不完整，邊緣不清，輪廓不規(guī)則。PWI圖像早期明顯強化為惡性。結(jié)節(jié)早期明顯強化且隨著掃描時間持續(xù)明顯強化為良性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果 80例甲狀腺腫瘤患者共有106個結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)61個（57.55%），甲狀腺腺瘤22個（20.75%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27個（25.47%），甲狀腺炎性結(jié)節(jié)12個（11.32%）;惡性結(jié)節(jié)45個（42.45%），包括乳頭狀癌41個（38.68%），濾泡狀腺癌4個（3.77%）。

2.2 甲狀腺腫瘤的TIC曲線形態(tài)分析 惡性結(jié)節(jié)均為Ⅰ型曲線（100%）;良性結(jié)節(jié)多呈Ⅱ型曲線，占85.25%（52/61），Ⅱ、Ⅲ型曲線僅見于良性結(jié)節(jié)。惡性結(jié)節(jié)Ⅰ型曲線比例高于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=98.162，P=0.000）。見表1。

2.3 3.0T MR-PWI、增強掃描診斷甲狀腺腫瘤良惡性價值比較 3.0T MR-PWI診斷甲狀腺腫瘤良惡性的特異度和準確度均高于增強掃描，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;3.0T MR-PWI診斷甲狀腺腫瘤良惡性敏感度略高于增強掃描，但兩種檢查方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2、3。

3 討論

甲狀腺腫瘤是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病之一，具有多源性、多病灶等特點，其發(fā)生與射線照射、遺傳、長期食用高碘食物等關(guān)系密切[5-7]。因早期甲狀腺腫瘤無典型表現(xiàn)，不易受到重視，部分患者就診時已發(fā)生惡變，導(dǎo)致治療難度增大，預(yù)后不良[8-10]。故盡早對甲狀腺腫瘤性質(zhì)進行鑒別診斷，對指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。

MR對軟組織具有較高的組織分辨力，且獲得的圖像清晰度較佳，逐漸應(yīng)用于甲狀腺腫瘤鑒別診斷中。MR增強掃描可清晰觀察病變形態(tài)特點、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等，還可對病變部位血流動力學(xué)進行分析，有助于提高疾病診斷準確率，為臨床診斷及治療指導(dǎo)提供參考依據(jù)[11-13]。但部分良性腫瘤動脈期存在明顯強化，而部分體積較小的惡性腫瘤，動態(tài)強化表現(xiàn)不明顯，易出現(xiàn)誤診或漏診[14]。本研究中3.0T MR-PWI診斷甲狀腺腫瘤良惡性的特異度和準確度均高于增強掃描，敏感度值略高于增強掃描，提示3.0T MR-PWI診斷鑒別甲狀腺腫瘤性質(zhì)價值更高。MR-PWI可對血流灌注狀態(tài)進行無創(chuàng)評價，經(jīng)靜脈團注順磁性對比劑，連續(xù)多次掃描選定層面，通過對對比劑經(jīng)毛細血管時所產(chǎn)生的組織信號強度進行測量，繪制TIC曲線，能反映組織血流灌注情況[15-17]。TIC曲線原理：對比劑首過期間血管外極少，多存在于血管內(nèi)，且血管內(nèi)外濃度梯度較大，擴散因素對信號變化干擾較小。腫瘤新生血管數(shù)目較多，可促進腫瘤呈高灌注狀態(tài)，而此類血管壁內(nèi)皮細胞發(fā)育相對不成熟，血管基底膜不完整，細胞間間隙及血管通透性較大，會加快對比劑外滲[18-19]。TIC曲線峰值前段與病灶微血管密度相關(guān)，反映病灶的血液灌注情況，而峰值后段可反映血管壁通透性，體現(xiàn)對比劑從血管擴散至組織間隙情況[20]。本研究中，惡性結(jié)節(jié)均為Ⅰ型曲線，良性結(jié)節(jié)多呈Ⅱ型曲線，Ⅱ型、Ⅲ型曲線僅見于良性結(jié)節(jié)，而惡性結(jié)節(jié)Ⅰ型曲線比例高于良性結(jié)節(jié)，提示TIC曲線可有效反映結(jié)節(jié)良惡性。分析原因在于：良性腫瘤的新生血管與血供較少、基底膜完整，會減慢對比劑經(jīng)血管進入組織間隙速度，多表現(xiàn)為緩慢上升型、速升緩降型曲線。惡性腫瘤血管豐富，且缺乏正常毛細血管，對比劑經(jīng)動靜脈之間的分流可快速進入組織間隙，并流出血管，表現(xiàn)為速升速降型曲線。

綜上所述，3.0T MR-PWI、增強掃描均是鑒別甲狀腺腫瘤的有效方式，但3.0T MR-PWI診斷特異度和準確度更高，更具有應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2020-05-06） （本文編輯：姬思雨）