吳袁琴

【摘要】 目的：探討醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合約束決策輪及等級在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit， ICU）患者約束中的護(hù)理效果。方法：選擇2018年6月-2019年5月入住本院ICU的患者100例為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組50例。試驗組采用醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合約束決策輪及等級的約束護(hù)理方法，對照組行常規(guī)身體約束。比較兩組患者身體約束使用率、不良事件發(fā)生情況、對護(hù)理的滿意度情況。結(jié)果：試驗組患者身體約束使用率為80.00%，明顯低于對照組的94.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組不良事件總發(fā)生率為10.00%，低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組對約束護(hù)理工作的總滿意率為82.00%，高于對照組的56.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合約束決策輪及等級在ICU患者約束中的效果較好，值得進(jìn)一步在護(hù)理工作中推廣。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)護(hù)一體化 約束決策輪及等級 重癥監(jiān)護(hù) 護(hù)理

[Abstract] Objective： To explore the nursing effect of the integration of medical treatment and nursing with constraint decision-making round and rank in the constraint of patients in intensive Care Unit （ICU）. Method： A total of 100 patients admitted to ICU in our hospital from June 2018 to May 2019 were selected as study subjects. According to the random number table method， the patients were divided into the control group and the experimental group， 50 cases in each group. The experimental group adopted the constrained nursing method of medical integration combined with the constraint decision-making round and rank， the control group received routine physical restraint. The utilization rate of physical restraint， the incidence of adverse events， and the satisfaction of doctors and patients family members on nursing were compared between the two groups. Result： The utilization rate of physical restraint in the experimental group was 80.00%， significantly lower than 94.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse events in the experimental group was 10.00%， lower than 30.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction rate of the experimental group was 82.00%， higher than 56.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of medical integration combined with constraint decision-making round and rank in ICU patient constraint is good， which is worth of further popularizing in nursing work.

[Key words] Medical integration Constraint decision-making round and rank Intensive care Nursing

First-authors address： Peoples Hospital of Pingxiang City， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.025

在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit， ICU）中進(jìn)行治療的危重病患，常伴有意識障礙或多難以自覺配合治療。且目前ICU中治療設(shè)備眾多、治療環(huán)境特殊及封閉式管理，以上多種原因?qū)е铝藢颊呱眢w約束的使用率居高不下[1-2]。然而近年來越來越多的研究表明，在一線臨床工作中對患者身體約束的過度使用、約束相關(guān)不良事件的發(fā)生及家屬對于護(hù)理不滿等相關(guān)方面存在諸多問題[3-4]。醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合約束決策輪及等級來評估患者身體約束情況，相較于以往的決策方式不但引入了醫(yī)護(hù)一體共同決策，同時還吸收了美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations， JCAHO）制訂提出的ICU約束決策輪及等級的決策理念[5-6]，從決策參與到科學(xué)依據(jù)均進(jìn)行了全面提升，希望可以實現(xiàn)對ICU患者最為合理的約束決策，為臨床工作提供參考和幫助。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月-2019年5月入住本院ICU的患者100例為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU時間≥15 min;②留置管道數(shù)量1條以上，且需要留置時間≥24 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病病史或先天性認(rèn)知功能障礙;②四肢嚴(yán)重?fù)p傷無法約束;③僅有輸液留置針及單純吸氧。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組50例。所有參與本研究患者家屬對此研究知情同意，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 身體約束是指使用物理或機械設(shè)備等附著于患者的身體上，使患者不能輕易將其移除，達(dá)到限制患者自由活動或使患者不能正常接近自己身體某部位的目的[7-8]。對照組參照臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范中的《約束護(hù)理單》對患者行常規(guī)身體約束[9]，實施身體約束時要盡量保持約束肢體處于功能位，約束帶的松緊程度要適宜，以能夠放入一到兩指為宜，使被約束的肢體有一定的活動度[10-11]。由值班護(hù)士口頭告知患者家屬約束的目的與重要性，填寫相關(guān)記錄表格，每班護(hù)士交接班時評估約束部位皮膚及血運情況并做好相關(guān)記錄，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合約束決策輪及等級的約束護(hù)理方法。

1.2.2.1 首先由醫(yī)生與護(hù)士共同參照2003年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會制訂的《約束必要性等級技術(shù)評估臨床指南》提出的ICU約束決策輪及等級指標(biāo)確定是否對患者進(jìn)行身體約束（圖1）。然后護(hù)士召集患者家屬，在醫(yī)生詳細(xì)交代患者病情的基礎(chǔ)上，由值班護(hù)士向家屬交代身體約束的目的及重要性，同時鼓勵患者家庭成員積極參與到護(hù)理與治療中。在患者家屬理解所述內(nèi)容后由護(hù)士與患者家屬雙方簽名，一式兩份，一份由家屬留存，一份存入病歷。在對患者行身體約束前由醫(yī)生和護(hù)士一起評估患者情況，最終確定患者是否需要進(jìn)行身體約束，如需要則要求醫(yī)生開具醫(yī)囑，而后執(zhí)行。

1.2.2.2 在對患者行身體約束期間由醫(yī)生和護(hù)士一起評估患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性，遵醫(yī)囑給藥后注意觀察藥物的反應(yīng)及療效及時反饋給醫(yī)生。實施身體約束時要盡量保持約束肢體處于功能位，注意約束帶松緊度適宜。護(hù)士定期巡視，約束帶每2小時松解一次，密切觀察約束肢體末端的血液循環(huán)情況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理過程中注意記錄患者的基本情況、約束評估狀況、約束具使用情況、約束部位皮膚情況等，嚴(yán)格落實交接班制度，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。醫(yī)生與護(hù)士共同查房，每天早班醫(yī)生與護(hù)士一起根據(jù)約束決策輪及等級評估約束的必要性，對使用約束的患者進(jìn)行動態(tài)評估，若患者情況好轉(zhuǎn)應(yīng)縮短評估時間，盡早及時解除患者約束，解除患者約束前需要醫(yī)生和護(hù)士共同決策參與[12-13]。

1.2.2.3 根據(jù)工作時間安排，適當(dāng)組織科室相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，可以以專題講座、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、現(xiàn)場指導(dǎo)、臨場考核等方法進(jìn)行約束的培訓(xùn)，要求醫(yī)生和護(hù)士共同參加。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括身體約束相關(guān)法律法規(guī)和倫理要求，身體約束的目的、意義及可能的負(fù)面結(jié)果，身體約束縮減的管理方案和策略，身體約束的替代措施等多個專題。不斷提高科室人員綜合素質(zhì)，在工作中不斷改進(jìn)護(hù)理方式方法。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患者身體約束使用情況 在患者進(jìn)入ICU后，根據(jù)兩組各自評定標(biāo)準(zhǔn)決定是否對患者進(jìn)行身體約束，身體約束使用率=（身體約束患者例數(shù)/總例數(shù)）×100%，并記錄相應(yīng)情況。

1.3.2 比較兩組患者不良事件發(fā)生情況 觀察兩組患者在約束治療期間非計劃拔管、末端肢體水腫、局部約束性皮損、其他護(hù)理相關(guān)不良事件發(fā)生情況，不良事件發(fā)生率=（非計劃拔管例數(shù)+末端肢體水腫例數(shù)+局部約束性皮損例數(shù)+其他護(hù)理相關(guān)不良事件例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 比較兩組對此次約束的滿意度情況 通過本科室自制的調(diào)查問卷對醫(yī)生和患者家屬進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)本研究的研究目的自行設(shè)計百分制滿意度調(diào)查問卷，根據(jù)量表得分情況進(jìn)行評定：得分>85分記為非常滿意，70～85分記為滿意，60～69分記為一般，余下記為不滿意?？倽M意=（十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男23例，女27例;年齡43～83歲，平均（68.72±8.15）歲;疾病類型：循環(huán)系統(tǒng)疾病13例，呼吸系統(tǒng)疾病19例，重大手術(shù)后9例，腎功能衰竭6例，其他疾病3例。試驗組男26例，女24例;年齡45～82歲，平均（69.21±9.04）歲;疾病類型：循環(huán)系統(tǒng)疾病14例，呼吸系統(tǒng)疾病17例，重大手術(shù)后8例，腎功能衰竭7例，其他疾病4例。兩組的性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者身體約束使用情況比較 試驗組患者身體約束使用率為80.00%，明顯低于對照組的94.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.332，P=0.037），見表1。

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 試驗組不良事件發(fā)生率為10.00%，低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.601，P=0.032），見表2。

2.4 兩組對此次約束的滿意率比較 試驗組對約束護(hù)理工作的總滿意率為82.00%，高于對照組的56.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.494，P=0.011），見表3。

3 討論

雖然在ICU內(nèi)對患者進(jìn)行身體約束能有效預(yù)防因患者不配合治療造成的傷害，但是越來越多的研究已經(jīng)證實身體約束的不合理使用不僅會給患者帶來很多生理、心理方面的負(fù)面影響，還會影響和諧護(hù)患關(guān)系的建立和護(hù)理質(zhì)量的提高[14-15]。如何選擇最佳的時間對最適當(dāng)?shù)幕颊哌M(jìn)行最合理的約束護(hù)理，仍是一個值得探討的問題。本研究在利用約束決策輪及等級輔助判斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化模式綜合判斷，或許能做出相對更為合理的決策。

目前國內(nèi)大部分護(hù)士在使用身體約束時不能及時有效地對患者或家屬進(jìn)行溝通和教育，這就為醫(yī)護(hù)及醫(yī)患糾紛埋下了隱患[16]。醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)生和護(hù)士之間的一種可靠合作過程，醫(yī)護(hù)雙方均能認(rèn)可并接受各自行為與責(zé)任范圍，能保護(hù)雙方利益，并能達(dá)成共同實現(xiàn)目標(biāo)，并非單純的醫(yī)護(hù)一起工作[17-18]。這不但有助于多學(xué)科合作，亦有助于分擔(dān)護(hù)士在預(yù)防護(hù)理相關(guān)不良事件中的壓力和責(zé)任。而同時結(jié)合約束決策輪及等級，對身體約束使用和移除提供了一個相對穩(wěn)定、可重復(fù)的決策依據(jù)，保證了決策的科學(xué)性和一致性。在對于ICU患者身體約束使用率情況的研究中，試驗組患者身體約束使用率為80.00%，明顯低于對照組的94.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這說明了醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合約束決策輪及等級的模式降低了身體約束的使用率。筆者認(rèn)為這可能是由于試驗組利用約束決策輪及等級輔助判斷和結(jié)合醫(yī)護(hù)一體綜合評估患者情況的過程中，對患者的病情認(rèn)識更加深入，研讀更加合理，減少了不必要的約束情況。這不但減少了相應(yīng)的護(hù)理工作同時也提升了患者的護(hù)理感受，減少了不必要的痛苦，更有助于患者康復(fù)[19-25]。

在兩組患者身體約束不良事件發(fā)生情況中，試驗組不良事件總發(fā)生率為10.00%，低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這說明了醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合約束決策輪及等級的模式有效地減少了身體約束相關(guān)不良事件的發(fā)生。原因可能為試驗組的觀察間隔相對更短，在患者出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后根據(jù)患者實際情況調(diào)整觀察時間，同時及時和醫(yī)生進(jìn)行溝通，較傳統(tǒng)模式大大提高了醫(yī)生的參與度和決策權(quán)，從而到達(dá)合理判斷患者情況，減少了不良事件的發(fā)生。無論是患者家屬還是醫(yī)生，對于本次約束護(hù)理的總體滿意率試驗組均要高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這說明了醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合約束決策輪及等級的模式是一種可以提升醫(yī)生和患者家屬滿意度的合理模式。對患者家屬而言，醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合約束決策輪及等級的模式有效地保證了患者家屬的知情同意權(quán)，充分地讓患者家屬了解了相關(guān)情況，提升了醫(yī)患之間的互信感，從而提升了護(hù)理滿意率。而對于醫(yī)生而言，在此種模式中，對于患者約束的決策和終止醫(yī)生都發(fā)揮了十分重要的作用，這不但有助于醫(yī)生及時合理地判斷患者情況，也增加了醫(yī)護(hù)之間的交流和互通，從而更好地保證了患者利益。

綜上所述，在ICU患者約束中醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合約束決策輪及等級是一種更為合理、有效地護(hù)理模式，不但有助于患者本身康復(fù)同時也有助于和諧醫(yī)患關(guān)系，值得進(jìn)一步在護(hù)理工作中推廣。

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（收稿日期：2019-12-16） （本文編輯：姬思雨）