吐爾洪江·阿西熱江， 塔依爾·吐爾洪， 熱娜古麗·麥麥提， 柯吳堅(jiān)，2，鄭剛， 古麗尼格爾·司馬義

(1.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院皮膚科，新疆 喀什 844000； 2.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院皮膚性病科， 廣東 廣州 510091；3. 中國人民解放軍陸軍九四七醫(yī)院中醫(yī)皮膚科，新疆 疏勒 844200)

1 臨床資料

患者男，52歲,務(wù)農(nóng)，右上肢及雙下肢皮膚變硬7個(gè)月余?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙小腿僵硬、腫脹、疼痛，下蹲困難，無站立及行走困難，右手握力差，無飲水嗆咳，無發(fā)熱。天氣轉(zhuǎn)冷或遇冷水后加重，未重視治療。2020年2月天氣轉(zhuǎn)冷后右上肢及雙下肢皮膚變硬逐漸加重，皮損逐漸擴(kuò)大呈縱行不規(guī)則形的黃白色硬斑塊，并伴有麻木、疼痛、活動(dòng)后氣短不適、活動(dòng)受限，無發(fā)熱、瘙癢、糜爛、結(jié)痂，無關(guān)節(jié)炎、肌痛、肌無力和周圍神經(jīng)病變等情況。否認(rèn)用藥史，否認(rèn)外傷史。既往史無特殊，否認(rèn)與此病相關(guān)家族史?？紤]“硬皮??？筋膜炎？”2020年3月26日門診以“硬皮?。俊痹\斷住院治療。

皮膚科檢查：右上肢前臂及雙下肢小腿皮膚緊繃，表面干燥光滑，蠟樣光澤，觸之似皮革樣硬，不易捏起。抬高右臂，前臂內(nèi)側(cè)可見沿淺靜脈走形的“溝槽征”。右上肢前臂無汗、毳毛消失，無糜爛、潰瘍，皮損呈青紫色并伴有麻木、疼痛(圖1A、1B)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血嗜酸性粒細(xì)胞百分比12.1%、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值0.79×109/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體34.36 IU/mL，游離甲狀腺素9.90 pmol/L，促甲狀腺激素 8.430 uIU/mL，超敏C反應(yīng)蛋白 27.41 mg/L，血沉 29 mm/h。血涂片、血清鐵、血生化指標(biāo)、大小便常規(guī)、TPPA、TRUST、HIV、自身免疫抗體、腫瘤相關(guān)指標(biāo)均未見明顯異常。右上肢皮損組織病理檢查示表皮輕度角化過度，局部表皮增生，表皮下纖維組織增生，真皮層血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(圖2A、2B)。左下肢皮損組織病理檢查示表皮下纖維組織增生。雙下肢、右上肢血管B超、腹部彩超、骨密度未見明顯異常。右前臂核磁共振平掃加強(qiáng)化見指深屈肌、指淺屈肌、尺側(cè)腕屈肌周圍筋膜略增厚，呈稍長T1、稍長T2異常信號(hào)。增強(qiáng)掃描見右前臂不均勻強(qiáng)化(圖3A～3C)。

圖1 嗜酸性筋膜炎患者臨床圖片 1A、1B：右上肢前臂及雙下肢小腿皮膚緊繃，表面干燥光滑，蠟樣光澤，觸之似皮革樣硬，不易捏起。抬高右臂，前臂內(nèi)側(cè)可見沿淺靜脈走形的“溝槽征”。右上肢前臂無汗、毳毛消失，無糜爛、潰瘍 圖2 右上肢皮損組織病理：表皮輕度角化過度，局部表皮增生，表皮下纖維組織增生，真皮層血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(HE，2A：20×；2B:100×)

結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理改變，診斷：①嗜酸性筋膜炎；②亞臨床甲狀腺功能減退癥。治療：甲強(qiáng)龍 40 mg每天1次靜滴，出院時(shí)減量至強(qiáng)的松 30 mg每天1次口服；口服甲氨蝶呤片 10 mg每周1次(第二周加量至15 mg)、葉酸片5 mg每周1次、復(fù)方丹參滴丸6丸每天3次，外用多磺酸粘多糖乳膏每天2次、積雪苷軟膏每天2次。治療2周后患者皮疹未見明顯改善，雙小腿麻木、疼痛、活動(dòng)受限情況較前改善后出院，目前仍在隨訪中。

2 討論

嗜酸性筋膜炎又稱高丙種球蛋白血癥，是一種少見的主要以筋膜發(fā)生彌漫性腫脹和硬化為特征的皮膚疾病[1]。發(fā)病年齡一般在30～60歲，男女發(fā)病率無明顯差異，可累及四肢和軀干。該病病因尚不明確，劇烈活動(dòng)、過度勞累以及服用某些藥物，如L-色氨酸、他汀類藥物可引發(fā)該病。其他誘發(fā)因素包括創(chuàng)傷、節(jié)肢動(dòng)物叮咬及伯氏疏螺旋體感染等,可能的病因還包括開始血液透析、物理因素(例如放射療法和燒傷)、移植物抗宿主病、自身免疫性疾病(包括甲狀腺疾病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征)、血液系統(tǒng)疾病(多達(dá)10%的患者血液學(xué)疾病可能與本病相關(guān))[2-3]。還有很多患者無法找到明確的病因。本例患者甲狀腺抗體異常，而甲狀腺抗體與本病有關(guān)。

本病臨床癥狀主要表現(xiàn)為硬皮病樣皮膚損害，皮損突然發(fā)作，末梢血嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高。皮膚損害為該病的特征性表現(xiàn)，并呈進(jìn)行性發(fā)展。初期為皮膚水腫，隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)橘皮樣外觀伴色素沉著，后期觸之呈“棍棒”感。受累肢體上舉可因皮下結(jié)締組織硬化區(qū)內(nèi)靜脈變扁而有“溝槽征”。由于筋膜水腫、肌腱滑膜增生可繼發(fā)關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)炎及腕管綜合征，引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。本病可影響運(yùn)動(dòng)功能，對正?；顒?dòng)造成影響，需進(jìn)行特征性的檢測如MRI。本病例右上肢增強(qiáng)MRI提示肌肉周圍可見條狀、環(huán)狀均勻的強(qiáng)化影。

圖3 右前臂核磁共振平掃加強(qiáng)化：指深屈肌、指淺屈肌、尺側(cè)腕屈肌周圍筋膜略增厚并呈稍長T1稍長T2異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描不均勻明顯強(qiáng)化

本病需與以下疾病鑒別診斷：①局部性和全身性硬皮?。弘[匿性起病，逐漸進(jìn)展呈彌漫性皮膚硬化，常累及手、足及面部，可引起指硬皮病和小口畸形，雷諾現(xiàn)象及系統(tǒng)受累多見。無外周嗜酸性粒細(xì)胞增加。病變多限于表皮及真皮內(nèi)，筋膜一般正常，主要病理特征為受累組織的纖維化和微血管閉塞。甲襞毛細(xì)血管顯微鏡檢查常見毛細(xì)血管擴(kuò)張等異常改變。②嗜酸性粒細(xì)胞性肌痛綜合癥：多有L-色氨酸過量攝入史，典型癥狀有嚴(yán)重廣泛的肌肉疼痛及肌力下降，可累及多系統(tǒng)，常伴皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增高，病理特點(diǎn)是表皮纖維化，筋膜增厚伴單核細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，肌束膜可見炎細(xì)胞浸潤，伴有肌纖維萎縮和壞死。③多發(fā)性肌炎：侵犯肌肉為主，無筋膜增厚及嗜酸性粒細(xì)胞升高等特異性表現(xiàn)，CK值常明顯增高，肌炎相關(guān)抗體及肌電圖、肌肉MRI等可與本病鑒別。

系統(tǒng)性激素治療為本病首選治療方案，尤其對于早期以炎癥反應(yīng)為主的患者，可有良好的效果。初始劑量為潑尼松1 mg/(kg·d)[4-5]，根據(jù)臨床癥狀逐漸減量。對于激素不敏感患者可應(yīng)用免疫抑制劑,如甲氨蝶呤、麥考酚酸酯或羥氯喹，療程2～4月[6]。Manzini 等[7]指出，D-青霉胺治療本病有效。對于伴有關(guān)節(jié)攣縮的患者，應(yīng)早期應(yīng)用物理療法保持肢體活動(dòng)性，注意功能鍛煉及康復(fù)治療，伴有腕管綜合征的嚴(yán)重患者可采用手術(shù)治療。其他干預(yù)措施包括柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、英夫利昔單抗、利妥昔單抗、免疫球蛋白、氨苯砜、環(huán)孢素 A、D-青霉胺、PUVA。

綜上所述，嗜酸性筋膜炎是以四肢腫痛、皮膚增厚硬化為表現(xiàn)的罕見結(jié)締組織疾病，在診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)檢查綜合考慮，應(yīng)用激素治療可取得較為滿意的療效，必要時(shí)可結(jié)合免疫抑制劑、特異性單抗、PUVA 療法等治療手段。