王曉旭 付 鑫

遼寧省腫瘤醫(yī)院 (遼寧 沈陽(yáng) 110042)

乳腺癌是目前全球范圍內(nèi)最常見的女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病正率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，乳腺癌術(shù)后患者的長(zhǎng)期生存率得到顯著提升，但仍有較高的復(fù)發(fā)率，有研究顯示，我國(guó)乳腺癌患者的復(fù)發(fā)率較高可達(dá)40%[1]，Komoike Y等人的報(bào)道提示，乳腺癌術(shù)后有10%～30%患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)現(xiàn)象且大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2～3年，發(fā)生局部復(fù)發(fā)后患者的5年生存率僅為42%～49%[2]。術(shù)后的定期隨診、復(fù)查可以早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化、腫瘤的復(fù)發(fā)情況[3]。有研究顯示很多乳腺癌患者復(fù)查前存在焦慮、緊張的心理，因?yàn)槿狈?duì)疾病的了解，擔(dān)心復(fù)查結(jié)果不理想、不敢去面對(duì)等，尤以第一次復(fù)查更為顯著，因而加重心理負(fù)擔(dān)、影響治療效果。對(duì)此，如何緩解患者首次復(fù)查前的焦慮狀態(tài)、提高患者術(shù)后首次復(fù)查率對(duì)于乳腺癌的遠(yuǎn)期療效有著十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2018年1月-2018年5月共4個(gè)月期間于我院行乳腺癌根治術(shù)的205例患者為研究對(duì)象，為減少偏倚，將前2個(gè)月中的95例患者設(shè)為對(duì)照組、后2個(gè)月中的110例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組患者年齡范圍25～72歲，平均年齡(40.5±7.6)歲，腫瘤分期包括TNMⅠ期30 例，Ⅱ期51 例，Ⅲa 期14例；觀察組患者年齡范圍22～71歲，平均年齡(41.2±6.8)歲，腫瘤分期包括TNMⅠ期38 例，Ⅱ期56 例，Ⅲa 期16例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者在年齡、文化程度、居住地、醫(yī)保等一般資料及疾病分期上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05，見表1)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢測(cè)確診為原發(fā)性乳腺癌，參考國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)TNM 系統(tǒng)將乳腺癌分期為Ⅰ期～Ⅲ a 期[4]；(2)符合手術(shù)適應(yīng)癥[5]，均首次采用手術(shù)治療，手術(shù)效果良好；(3)患者具有良好的認(rèn)知能力，能進(jìn)行正常的溝通、交流；(4)會(huì)正確使用智能手機(jī)微信功能；(5)自愿參與本研究，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重心、腦血管等疾??；(2)研究過(guò)程中中途退出者；(3)術(shù)后預(yù)期生存時(shí)間小于1年；(4)男性患者；(5)合并其他惡性腫瘤。

1.2干預(yù)措施

1.2.1 對(duì)照組患者給予在院期間的常規(guī)護(hù)理，包括 (1)術(shù)后護(hù)理：對(duì)各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)引流液顏色、性狀，積極預(yù)防皮下積液、上肢水腫等術(shù)后并發(fā)癥；遵照醫(yī)囑正確用藥等；(2)健康宣教：為患者講解術(shù)后注意事項(xiàng)，包括禁食辛辣、刺激等食物，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)鍛煉，循序漸進(jìn)、適當(dāng)活動(dòng)；(3)出院指導(dǎo)：在患者出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行出院宣教，包括遵照醫(yī)囑正確用藥、制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃、合理膳食，指導(dǎo)患者1年內(nèi)每3個(gè)月定期復(fù)查等。

1.2.2觀察組患者在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加出院后微信平臺(tái)延續(xù)護(hù)理 由科室內(nèi)專業(yè)人員建立乳腺癌患者群，群內(nèi)包括5名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的乳腺專科護(hù)士，主要負(fù)責(zé)對(duì)出院患者的答疑及宣教工作?；颊叱鲈簳r(shí)邀請(qǐng)患者入群并建立健康檔案，同時(shí)告知患者與疾病相關(guān)的任何問(wèn)題都可通過(guò)微信平臺(tái)提問(wèn)，我們會(huì)一一為之解答。

(1)微信群內(nèi)定期推送與乳腺癌相關(guān)健康知識(shí)，包括：心理狀態(tài)調(diào)節(jié)對(duì)乳腺癌患者的重要性、乳腺癌患者如何進(jìn)行心理調(diào)適、定期復(fù)查對(duì)防止乳腺癌復(fù)發(fā)的重要作用、乳腺癌患者術(shù)后飲食指導(dǎo)、乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)、乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的預(yù)防等；(2)對(duì)于患者的任何疑問(wèn)我們?cè)诮o予耐心解答的同時(shí)還會(huì)加以分析和整理，對(duì)于疑問(wèn)較多的問(wèn)題則專門整理成疑問(wèn)貼統(tǒng)一發(fā)布在群里供患者參考；(3)對(duì)于存在過(guò)度緊張、焦慮、抑郁等不佳心理狀態(tài)的患者我們則采用一對(duì)一私聊的方式與患者進(jìn)行交流，引導(dǎo)患者說(shuō)出患者心理問(wèn)題，針對(duì)具體問(wèn)題對(duì)患者進(jìn)行開導(dǎo)、安撫，緩解患者的不良情緒；(4)根據(jù)健康檔案對(duì)出院滿3個(gè)月需回院復(fù)查的患者進(jìn)行友情提示，保持微信群內(nèi)聊天氛圍輕松、愉悅，建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助患者保持良好的心理狀態(tài)。

1.3資料收集 調(diào)查期間內(nèi)對(duì)兩組內(nèi)所有回院復(fù)查的患者進(jìn)行登記，統(tǒng)計(jì)復(fù)查率；同時(shí)發(fā)放心理狀態(tài)評(píng)估量表，評(píng)估兩組患者首次復(fù)查前心理狀態(tài)。

1.4調(diào)查工具

1.4.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者姓名、住院號(hào)、年齡、文化程度、家庭居住地、醫(yī)保情況、腫瘤分期。

1.4.2 焦慮的評(píng)定采用漢密爾頓—焦慮分量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)問(wèn)卷調(diào)查[6]該量表1959年由 Hamilton編制，為他評(píng)量表，對(duì)焦慮癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定。焦慮分量表共有 14 條，每條評(píng)分范圍為 0(無(wú)癥狀)-4(極重)，0至4分癥狀逐漸加重?？偡譃?4個(gè)條目分?jǐn)?shù)之和，范圍為0—56分，其中總分<7 分為無(wú)焦慮，7≤總分<14分為可能有焦慮，14≤總分<21為肯定有焦慮，21≤總分<29 為肯定有明顯焦慮，總分≥29分為可能為嚴(yán)重焦慮。一般以14分為劃界標(biāo)準(zhǔn)，即總分≥14分即評(píng)定為焦慮。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2.2首次復(fù)查率 對(duì)照組中首次回院復(fù)查的患者有72例，首次復(fù)查率75.8%；觀察組中首次回院復(fù)查的患者有101例，首次復(fù)查率為91.8%。觀察組較對(duì)照組有顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)具體情況見表2。

2.3焦慮 對(duì)照組中存在焦慮者有28例，發(fā)生率為29.5%，觀察組中焦慮者有14例，發(fā)生率為12.7%；觀察組患者復(fù)查前焦慮狀態(tài)明顯較對(duì)照組輕，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。具體焦慮程度見表4。

表4 兩組患者不同焦慮狀態(tài)數(shù)量比較 [n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，乳腺癌的治療效果得到很大程度的提升，患者的生存率逐年提高、生存期逐漸延長(zhǎng)，盡管如此，乳腺癌仍舊具有易復(fù)發(fā)、易轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，因而在乳腺癌患者人群中仍具有較高的復(fù)發(fā)率[2]。對(duì)此，最有效的防范措施就是定期復(fù)查[7]，鞏固治療效果、預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于乳腺癌手術(shù)患者，《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診療指南與規(guī)范2013版》(下稱指南)[8]規(guī)定：乳腺癌患者術(shù)后復(fù)查隨訪頻率為術(shù)后(或輔助化療結(jié)束后)第1～2年每3個(gè)月1次，第3～4年每4～6個(gè)月1次，第5年開始每年1～2次。然而我國(guó)乳腺癌患者復(fù)查率并不高，韓娜[9]的研究中，乳腺癌術(shù)后1年按時(shí)定期復(fù)查率僅為22.18%，分析其原因可能包括幾個(gè)方面：(1)醫(yī)務(wù)人員健康宣教不到位，患者知識(shí)缺乏、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，未意識(shí)到及時(shí)復(fù)查對(duì)疾病預(yù)后的重要性[10]；(2)受地域、經(jīng)濟(jì)等條件限制：部分患者家庭居住地較偏遠(yuǎn)、交通不便利，經(jīng)濟(jì)條件較差、無(wú)法承受高昂的治療費(fèi)用；(3)不重視疾病，抱有僥幸心理；(4)因?yàn)閾?dān)心疾病復(fù)發(fā)、加重而不敢面對(duì)復(fù)查結(jié)果，選擇逃避等。

而焦慮是惡性腫瘤患者中最常見的不良心理狀態(tài)，據(jù)調(diào)查，10% ～30%的乳腺癌術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)明顯焦慮、抑郁，常表現(xiàn)為失眠或貪睡、煩躁、無(wú)價(jià)值感、空虛孤寂、絕望悲觀，甚至出現(xiàn)自殺傾向等[11]。負(fù)性情緒不僅會(huì)降低腫瘤患者的生活質(zhì)量[12]、影響治療及康復(fù)效果，同時(shí)還會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)的可能性[13]，增加死亡率[14]。乳腺癌術(shù)后患者在復(fù)查前的焦慮則很大程度來(lái)源于對(duì)疾病的擔(dān)憂，害怕復(fù)發(fā)，是一種面對(duì)未知不可預(yù)測(cè)可怕事件的恐懼。筆者通過(guò)在臨床中工作發(fā)現(xiàn)，較大一部分患者首次入院復(fù)查時(shí)表現(xiàn)的尤為焦慮，表現(xiàn)為多次對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詢問(wèn)、急于獲得醫(yī)護(hù)人員解答幫助等。因此，如何緩解乳腺癌術(shù)后患者焦慮情緒對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

目前，乳腺癌手術(shù)患者的護(hù)理流程相對(duì)較簡(jiǎn)單，患者住院時(shí)間短，在患者出院后很多護(hù)理措施并不能很好的實(shí)施，因此，導(dǎo)致康復(fù)效果并不十分理想[15]。而延續(xù)護(hù)理作為從醫(yī)院到家庭的護(hù)理延伸，使患者在出院后仍能接受持續(xù)性的指導(dǎo)，對(duì)促進(jìn)癌癥患者的康復(fù)有重要意義[16]。微信是基于智能手機(jī)平臺(tái)的即時(shí)通訊軟件，在信息高速發(fā)達(dá)的今天，微信以其方便、快捷的特點(diǎn)成為目前國(guó)內(nèi)普及性最廣的網(wǎng)絡(luò)信息交流手段之一[17]，成為人與人之間溝通不可或缺的工具。在日常的臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)微信向患者發(fā)布語(yǔ)音、文字、圖片、視頻等資料進(jìn)行宣傳教育，患者可以對(duì)這些訊息進(jìn)行下載、收藏、保存等以便隨時(shí)查看。通過(guò)微信群不僅增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，更促進(jìn)了患者與患者間的溝通，病友之間相互鼓勵(lì)、交流經(jīng)驗(yàn)，讓患者感受到社會(huì)支持，也樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究中，通過(guò)微信平臺(tái)給予延續(xù)護(hù)理的觀察組患者出院后首次復(fù)診率為91.8%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的75.8%，且首次復(fù)診前的焦慮狀況也優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，通過(guò)微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理可以增加患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，讓患者更加了解定期復(fù)查對(duì)康復(fù)的重要性，提高復(fù)查率，緩解患者的緊張、焦慮情緒，爭(zhēng)取最好的治療效果。