張 煒

（石嘴山市第二人民醫(yī)院骨科，石嘴山 753000）

Lisfranc損傷是以法國(guó)軍醫(yī)Jacques Lisfranc（1787—1847年）的名字命名的一種特殊類型的中足損傷[1]，易發(fā)生漏診、誤診造成足部的功能障礙。從最經(jīng)典的螺釘-克氏針固定到使用微型鋼板[2]、Herbert螺釘[3]、Suture-button 技術(shù)[4]固定等，在具體治療方法上一直存在一定的爭(zhēng)議[5]。而微型鋼板和空心螺釘固定是目前臨床上較常采用的兩種固定方法，本研究對(duì)比分析這兩種固定方法治療Lisfranc損傷手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2010年1月—2017年12月我院收治的38例Lisfranc損傷患者分為兩組。對(duì)照組（19例）：男性11例，女性8例，年齡21～63歲，平均（33±0.56）歲。損傷側(cè)別：左側(cè)10例，右側(cè)9例。受傷原因分別為交通事故傷11例、墜落傷3例、運(yùn)動(dòng)損傷5例。按Myerson分型[6]：A型2例，B型13例，C型4例。觀察組（19例）：男13例，女6例，年齡 22～57歲，平均（31±0.63）歲。損傷側(cè)別：左側(cè)8例，右側(cè)11例。受傷原因分別為交通事故傷10例、墜落傷5例、運(yùn)動(dòng)損傷4例。按Myerson分型[6]：A 型3例，B型11例，C型5例。

1.2 治療方法

Lisfranc損傷的復(fù)位遵循由近及遠(yuǎn)、從內(nèi)側(cè)向外側(cè)的順序進(jìn)行。固定原則為內(nèi)側(cè)柱、中間柱堅(jiān)強(qiáng)固定，外側(cè)柱彈性固定[7]。在對(duì)于內(nèi)側(cè)柱、中間柱損傷的處理上，對(duì)照組復(fù)位并使用克氏針臨時(shí)固定二、三跖楔關(guān)節(jié)，取微型鋼板置于背側(cè)固定，再按上述的方法固定第一跖楔關(guān)節(jié)。觀察組復(fù)位第一跖楔關(guān)節(jié)，經(jīng)克氏針引導(dǎo)從第1跖骨背側(cè)向內(nèi)側(cè)楔骨打入4.0 mm松質(zhì)骨空心螺釘1枚；再經(jīng)導(dǎo)針從內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)面向第2跖骨基底部打入4.0 mm松質(zhì)骨空心螺釘1枚；第2、3跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可以用同樣方法復(fù)位及固定。對(duì)于損傷累及外側(cè)柱者，對(duì)照組、觀察組病例均經(jīng)皮沿第4、5跖骨鉆入1枚2.5 mm斯式針固定關(guān)節(jié)。以上兩組病例均術(shù)后石膏托外固定制動(dòng)8周，除去石膏托后積極功能鍛煉，第3個(gè)月完全負(fù)重。術(shù)后6～8周去除斯式針，鋼板、螺釘術(shù)后1年取出。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均獲隨訪，隨訪12～36個(gè)月，平均21個(gè)月，按美國(guó)足踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AOFAS）中足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行療效評(píng)定，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括足踝功能、自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離、屈伸活動(dòng)、內(nèi)外翻活動(dòng)、前后及內(nèi)外翻活動(dòng)、足部力線等主客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后足部功能評(píng)分

觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組（χ2=10.054，P=0.015）。見(jiàn)表 2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例低于對(duì)照組（χ2=7.988，P=0.031）。見(jiàn)表 3。

表1 兩組Lisfranc損傷患者術(shù)前一般資料比較

表2 兩組Lisfranc損傷患者AOFAS評(píng)分比較（例）

表3 兩組Lisfranc損傷患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

Lisfranc關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷后漏診將導(dǎo)致較為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。不穩(wěn)定的Lisfranc損傷如果只依靠X線片，易造成漏診，后期可導(dǎo)致足部持續(xù)疼痛、活動(dòng)受限、受傷關(guān)節(jié)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，常需要進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。所以對(duì)足部損傷患者應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)其病史及受傷細(xì)節(jié)，對(duì)患足進(jìn)行全面檢查，中足廣泛腫脹、跖側(cè)瘀斑及前足被動(dòng)活動(dòng)引起的跖跗關(guān)節(jié)區(qū)域疼痛均提示Lisfranc損傷。對(duì)患足的影像學(xué)檢查應(yīng)包括足部的前后位、斜位、側(cè)位及負(fù)重位X線片，CT檢查對(duì)診斷細(xì)微的Lisfranc損傷有作用，特別是對(duì)不能負(fù)重的患者，也可以判斷舟骨、骰骨和楔骨的骨折脫位情況。對(duì)于一些隱匿性的Lisfranc損傷，MRI檢查可以明確Lisfranc韌帶損傷情況。

本研究選取了臨床上治療Lisfranc損傷較為常見(jiàn)采用的鋼板與空心螺釘進(jìn)行比較，雖然有生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，采用4.0 mm螺釘固定強(qiáng)度與鋼板固定比較力學(xué)測(cè)驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]，但臨床實(shí)踐中使用空心螺釘具有以下鋼板固定所不具備的優(yōu)勢(shì)：①導(dǎo)針在X線引導(dǎo)置入空心螺釘，可提供準(zhǔn)確的內(nèi)固定物置入位置；②可避免實(shí)心螺釘反復(fù)穿入對(duì)關(guān)節(jié)面的醫(yī)源性損傷；③擰入螺釘過(guò)程中可以對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行適度的提拉加壓，可增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，維持良好的解剖復(fù)位，有利于Lisfranc韌帶的修復(fù)愈合。目前也有研究發(fā)現(xiàn)，使用鋼板進(jìn)行跨關(guān)節(jié)固定治療Lisfranc損傷，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，比起使用螺釘固定有著更加高發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[10]。與鋼板固定相比，空心螺釘?shù)闹行墓潭梢蕴峁└玫姆€(wěn)定性；且固定創(chuàng)傷較小，局部軟組織暴露范圍少，有利于保護(hù)血運(yùn)促進(jìn)骨折愈合。而Lisfranc損傷治療的最終目的就是恢復(fù)無(wú)痛、穩(wěn)定及正常的足弓，本研究空心螺釘組足部功能評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥均優(yōu)于鋼板內(nèi)固定組，可有效緩解Lisfranc損傷患者術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，療效滿意，值得臨床應(yīng)用。但這項(xiàng)研究因?yàn)闃颖玖枯^少具有一定的局限性，尚需要大樣本長(zhǎng)期隨訪支持此結(jié)果。