寇小波， 王朝華

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都 610000）

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula，CCF）是指海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈壁或分支破裂，致頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇之間形成的異常交通。大部分CCF為外傷因素所致，稱為外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（TCCF），自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（SCCF）相對(duì)少見。自1974年Serbinenko等[1]首創(chuàng)了可脫球囊栓塞治療CCF以來，因其有效、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)成為CCF的首選治療方法，治愈率為85%～98%[2-3]。但因瘺口大小、瘺口多少、顱底骨折片、球囊內(nèi)壓力等因素[4]，仍有少數(shù)患者復(fù)發(fā)，而且還可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。本文回顧性分析2008年9月—2018年5月華西醫(yī)院CCF首次球囊栓塞349例，術(shù)后復(fù)發(fā)24例患者的病歷資料，探討球囊栓塞治療CCF術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及處理原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月—2018年5月華西醫(yī)院CCF球囊栓塞349例，復(fù)診248例（101例患者出院后未復(fù)診），其中24例患者出現(xiàn)再發(fā)凸眼、頭痛等臨床表現(xiàn)，經(jīng)造影證實(shí)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.8%，其中男16例，女8例，年齡范圍15～57歲，中位年齡38歲。中位復(fù)發(fā)時(shí)間21.6 d（最早術(shù)后2 d，最晚172 d，1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)21例，1個(gè)月后復(fù)發(fā)3例）。復(fù)發(fā)后的臨床表現(xiàn)為不同程度的頭痛、搏動(dòng)性突眼、視力下降、眼球活動(dòng)受限、鼻腔出血及顱內(nèi)血管雜音，其中11例伴有不同程度的頭部疼痛，18例伴凸眼、結(jié)膜充血，10例伴有患側(cè)視力減退，1例僅存光感，6例眼球活動(dòng)受限，1例伴鼻腔出血。經(jīng)眼靜脈引流18例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈引流5例（巖上竇、巖下竇），混合型靜脈引流1例（眼靜脈、蝶頂竇）。

1.2 治療方法

24例CCF球囊栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的患者中再次施行球囊栓塞治愈14例，余10例復(fù)發(fā)患者中，1例單個(gè)小瘺口患者僅有顱內(nèi)雜音，經(jīng)間斷壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈瘺口逐漸閉塞痊愈；2例患者因多瘺口，單純球囊完全閉塞瘺口困難，行球囊聯(lián)合彈簧圈栓塞成功（圖1）；1例患者因瘺口較小，微導(dǎo)管進(jìn)入瘺口困難，且勁內(nèi)動(dòng)脈閉塞實(shí)驗(yàn)（BOT實(shí)驗(yàn)）陽性，經(jīng)眼上靜脈到達(dá)海綿竇內(nèi)行彈簧圈閉塞瘺口治愈；1例患者瘺口成角較大（圖2），1例患者海綿竇瘺較大術(shù)前評(píng)估球囊栓塞存在壓迫癥狀可能，1例患者因復(fù)查數(shù)字減影血管造影（DSA）存在多個(gè)瘺口，故3例均行覆膜支架（willis支架）治療；2例患者因瘺口近端血管迂曲支架置放困難，且頸外動(dòng)脈參與供血，故行液體膠（ONYX膠）栓塞治愈；1例患者多瘺口，且瘺口大，BOT實(shí)驗(yàn)陰性，行球囊閉塞患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。

2 結(jié)果

24例患者再次介入術(shù)后，1例患側(cè)視力僅存光感的患者視力未恢復(fù)，其余患者術(shù)前癥狀于術(shù)后1 d到1個(gè)月內(nèi)全部消失。其中17例分別于術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月、24個(gè)月復(fù)查DSA均未再?gòu)?fù)發(fā)；5例分別于術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查DSA均未復(fù)發(fā)之后未再?gòu)?fù)診；2例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查均未復(fù)發(fā)之后未再?gòu)?fù)診。

3 討論

本文統(tǒng)計(jì)24例復(fù)發(fā)患者的瘺口位置、瘺口數(shù)量、瘺口流量、側(cè)枝供血、是否閉塞勁內(nèi)動(dòng)脈等研究參數(shù)，分析復(fù)發(fā)因素如下：①球囊早泄或移位，為CCF球囊栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素[5]，本組共15例發(fā)生球囊早泄，原因考慮球囊內(nèi)外濃度差、球囊內(nèi)壓力異常增高、壓力不均等引起[6]；4例因術(shù)中球囊位置調(diào)整欠佳，術(shù)后隨動(dòng)脈血流沖擊及搏動(dòng)可使球囊移位導(dǎo)致瘺口部分再通引起復(fù)發(fā)[7]。②顱底銳性異物或骨折片刺破充盈球囊[8]。③瘺口大?。函浛谠酱笄蚰彝７旁嚼щy，釋放球囊多可導(dǎo)致海綿竇內(nèi)壓力異常增高，瘺口處球囊損傷瘺口，導(dǎo)致瘺口進(jìn)一步擴(kuò)大增大復(fù)發(fā)幾率[9]。④側(cè)支供血：術(shù)后局部血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈系統(tǒng)和大腦前、后循環(huán)吻合支血管開放引起復(fù)發(fā)[10]。⑤可脫球囊主要成分為乳膠，可因本身原因?qū)е虑蚰移屏选⒆冃?、移位或早泄等[11]。以上各種原因均可能引起CCF治療后的復(fù)發(fā)。

對(duì)于球囊栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的CCF患者，大多數(shù)仍可經(jīng)再次球囊栓塞治愈。本組24例患者中14例經(jīng)再次單純球囊栓塞治愈。多次復(fù)發(fā)者需分析尋找復(fù)發(fā)原因，采取合適的治療方式，必要時(shí)結(jié)合開顱手術(shù)予以治療。處理復(fù)發(fā)CCF時(shí)我們可遵循以下原則：①保守治療：瘺口較小，流量較低，且臨床癥狀輕微的患者，可以通過定期復(fù)查頭顱DSA，隨訪臨床表現(xiàn)，通過壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈使瘺口自行閉塞。本組1例患者復(fù)發(fā)后僅有輕微顱內(nèi)雜音，采取壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈后瘺口閉塞。②彈簧圈栓塞：海綿竇內(nèi)異物刺破球囊；瘺口過小或多發(fā)，球囊不能進(jìn)入海綿竇或者海綿竇內(nèi)已經(jīng)填塞球囊，再向海綿竇內(nèi)填塞球囊困難等因素，可選擇球囊聯(lián)合微彈簧圈栓塞，微彈簧圈栓塞時(shí)須致密填塞瘺口，以減少?gòu)?fù)發(fā)的可能[11-12]。③覆膜支架：小瘺口、多瘺口或小的海綿竇瘺，球囊無法進(jìn)入；瘺口較大，球囊停留困難；海綿竇內(nèi)異物反復(fù)刺破球囊；球囊無法治療頸內(nèi)動(dòng)脈橫斷傷和合并夾層的瘺口等情況時(shí)[13]可采取willis支架治療。但對(duì)于血管扭曲或瘺口位于前膝段或虹吸段的復(fù)發(fā)患者應(yīng)避免使用willis支架[14]。④ONYX膠：瘺口較大，球囊不能停留；海綿竇內(nèi)異物；瘺口近端血管迂曲，支架難以通過；有其他動(dòng)脈參與供血（如頸外動(dòng)脈）等情況的患者可在球囊輔助下行液體膠栓塞[15-16]。⑤靜脈入路栓塞：經(jīng)動(dòng)脈途徑導(dǎo)管無法到位，經(jīng)動(dòng)脈球囊栓塞未能將瘺口完全閉住，導(dǎo)管再無法進(jìn)入瘺口；遠(yuǎn)側(cè)仍有血液向瘺口逆行充盈，經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管無法到達(dá)瘺口等情況，可選擇經(jīng)靜脈途徑進(jìn)行栓塞；例如經(jīng)眼靜脈或巖下竇、巖下竇-海綿竇、乙狀竇-巖上竇-海綿竇、面靜脈-眼上靜脈-海綿竇入路等[17]。⑥主干（頸內(nèi)動(dòng)脈）閉塞：頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞應(yīng)相當(dāng)慎重，僅適用于多種栓塞方法治療后仍反復(fù)復(fù)發(fā)，且無其他栓塞材料可使用時(shí)才可考慮。應(yīng)先行患側(cè)BOT實(shí)驗(yàn)，BOT實(shí)驗(yàn)陰性，與患者及家屬充分告知病情后才可永久閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈[18]。

可脫球囊栓塞因其臨床操作方便、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，仍是CCF及復(fù)發(fā)CCF的首選治療方法。但臨床上CCF復(fù)發(fā)如果是以下原因所導(dǎo)致：①瘺口小或多發(fā)，球囊不能進(jìn)入竇內(nèi)。②因顱底骨折，球囊被骨折片剌破。③瘺口較大，海綿竇腔內(nèi)填塞多個(gè)球囊時(shí)，瘺口仍未完全閉合，且已無法再送入球囊。④多個(gè)球囊充填出現(xiàn)壓迫癥狀或頸內(nèi)動(dòng)脈明顯受壓狹窄甚至閉塞。⑤頸內(nèi)動(dòng)脈橫斷傷及合并夾層瘺口。則不再考慮球囊栓塞治療，應(yīng)認(rèn)真分析其復(fù)發(fā)原因，根據(jù)不同的復(fù)發(fā)機(jī)理制訂相對(duì)應(yīng)的治療方案，以達(dá)到滿意的臨床療效。本組臨床資料分析顯示，隨著彈簧圈、ONYX膠、willis支架等介入材料的更新發(fā)展對(duì)復(fù)發(fā)的CCF患者帶來了更多的治療方式。