曹鐘強(qiáng)，高蕾，章一靜，許迎華

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院麻醉科，上海200040

全身麻醉的蘇醒期是圍術(shù)期安全的重要環(huán)節(jié)，其中氣管導(dǎo)管對患者咽喉部的刺激會使患者煩躁不安，情緒失常，體位掙扎，導(dǎo)致血液動力學(xué)波動，甚至嚴(yán)重心腦疾病并發(fā)癥。復(fù)方利多卡因乳膏是一種含2種酰胺類局麻藥的表面麻醉劑，起效快，療效確切。本研究觀察全麻期間血流動力學(xué)及心腦疾病發(fā)生率是否因使用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹于氣管導(dǎo)管而有所改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-6月在華東醫(yī)院住院治療的ASAI～I(xiàn)II 級的普外科擇期需全麻手術(shù)（手術(shù)時間1～2 h，行上腹部和頸部手術(shù)）老年患者60 例，按隨機(jī)數(shù)表法分為試驗組和對照組，每組30 例。試驗組男性17 例，女性13 例，年齡為60～87 歲，平均年齡為（68.1±7.6）；體重為 40～86 kg，平均體重為（64.24±9.73）kg；身高為145～179 cm，平均身高為（164.52±6.32）cm。對照組男性19 例，女性11 例，年齡為60～85 歲，平均年齡為（69.1±7.8）歲；體重為42～85 kg，平均體重為（63.36±13.17）kg，身高為147～181cm，平均身高為（165.68±9.52）cm。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）ASAI～I(xiàn)II 級；（3）普外科擇期手術(shù)；（4）需予全麻氣管插管；（5）自愿簽署知情同意書。符合上述全部選項的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肥胖，BMI＞30；（2）嚴(yán)重心腦血管病變；（3）嚴(yán)重肝腎功能障礙；（4）嚴(yán)重呼吸功能不全；（5）嚴(yán)重呼吸道疾患；（6）嚴(yán)重凝血功能異常；（7）局麻藥過敏史；（8）困難氣道。具備上述任意1 項的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 患者入室后，常規(guī)核對后監(jiān)測生命體征和呼末二氧化碳。在麻醉誘導(dǎo)期靜脈緩慢推注誘導(dǎo)藥物：舒芬太尼0.15g/kg、丙泊酚1.5 mg/kg 和依托咪酯0.2 g/kg，患者意識消失后予以羅庫溴銨0.6 mg/kg，輔助通氣5 min 后行氣管插管。試驗組在氣管導(dǎo)管套囊及前部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字2003466）；對照組在氣管導(dǎo)管套囊及前端涂抹醫(yī)用石蠟油。術(shù)中用七氟醚維持麻醉，并輔以瑞芬太尼0.15g·kg-1·min-1持續(xù)泵注，間斷30～40 min 推注羅庫溴銨0.1 mg/kg 維持肌松。手術(shù)結(jié)束前15～20 min 停用七氟醚，手術(shù)結(jié)束時停用瑞芬太尼，并追加舒芬太尼0.15g/kg。圍術(shù)期監(jiān)測肌松，若有肌松殘余予新斯的明1 mg 聯(lián)合阿托品0.5 mg 拮抗。待患者清醒有拔管指征時予以拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 記錄患者在麻醉誘導(dǎo)前、氣管導(dǎo)管拔管前和拔管后1 min 的生命體征（心率、收縮壓和舒張壓）。并記錄拔管前患者的嗆咳發(fā)生率，riker鎮(zhèn)靜指數(shù)，術(shù)后1 d 詢問患者咽喉痛程度。咽喉痛分級為：0 分：無痛；1 分：輕微痛可忍受；2 分：劇痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取獨(dú)立樣本檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者拔管前后生命體征的比較 試驗組患者在拔管后收縮壓和心率均顯著低于對照組（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜（riker）評分、感覺咽喉痛的程度與聲嘶的發(fā)生率比較 試驗組患者在拔管后riker評分和咽喉痛的程度均明顯低于對照組（＜0.05）。2組聲嘶發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

3 討論

隨著中國社會進(jìn)入了老齡化，人們越來越重視老年患者的圍術(shù)期安全，尤其是蘇醒期質(zhì)量被高度重視。這是因為老年人由于神經(jīng)系統(tǒng)和心功能發(fā)生退化，對手術(shù)的耐受性較差，尤其是大型手術(shù)。術(shù)后常合并有神經(jīng)或心血管方面的并發(fā)癥，降低手術(shù)效果[1]。全身麻醉會對患者的機(jī)體功能造成一定的影響，因此在對患者實行麻醉和手術(shù)之后，需要令患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室，以便對患者的生命體征進(jìn)行觀測，待患者各項生命指征恢復(fù)正常之后，即可以將患者轉(zhuǎn)出，但是手術(shù)對患者造成的身體創(chuàng)傷和麻醉藥物對患者神經(jīng)的影響，經(jīng)常會導(dǎo)致患者在蘇醒期出現(xiàn)并發(fā)癥，對患者的順利康復(fù)造成嚴(yán)重影響[2]。全麻手術(shù)期間，患者的無氣道保護(hù)反射，全身皆無疼痛感。但在結(jié)束手術(shù)后，麻醉恢復(fù)過程中，患者的氣道反射逐步恢復(fù)，患者的嗆咳和疼痛感加重[3]。全麻后蘇醒期由于氣管導(dǎo)管的刺激可引起患者的強(qiáng)烈不適，從而引發(fā)患者嗆咳、體動和血流動力學(xué)的劇烈波動，對機(jī)體產(chǎn)生有害的應(yīng)激反應(yīng)。蘇醒期躁動使患者交感神經(jīng)活動性增強(qiáng)，血壓驟然升高，易引發(fā)心血管不良事件，同時也可能引起切口出血，影響患者的預(yù)后[4]。利多卡因作為一種預(yù)防或減輕氣管導(dǎo)管留置期間產(chǎn)生的心血管反應(yīng)的藥物，已被廣泛用于臨床。曾經(jīng)有研究[5]發(fā)現(xiàn)，在氣管內(nèi)黏膜局部注入2%利多卡因1 mg/kg（套囊附近）用于抑制拔管反應(yīng)，觀察到患者因氣管導(dǎo)管刺激引起的嗆咳反應(yīng)基本不發(fā)生，血流動力學(xué)波動輕微，蘇醒拔管過程非常平穩(wěn)可能是利多卡因直接抑制了氣管黏膜表面豐富的神經(jīng)叢。但該操作需在手術(shù)結(jié)束后患者蘇醒前將氣管套囊松開，注入2%利多卡因，再復(fù)張?zhí)啄?。其過程復(fù)雜，不宜推廣。歸根結(jié)底，全麻蘇醒拔管期患者由于受麻醉變淺、氣管導(dǎo)管的刺激，吸痰和拔管操作對咽喉部的直接刺激等因素的影響，經(jīng)常使得患者應(yīng)激反應(yīng)增加，交感神經(jīng)興奮，繼而引起血壓增高和心率增快，甚至發(fā)生心動過速，心肌耗氧增加。這種血流動力學(xué)的過度變化對心功能正?；颊叩挠绊懸苍S不大，但對原有心腦血管疾病的患者卻是絕對的高危因素，可誘發(fā)心肌缺血、心力衰竭和顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。利多卡因作為一種經(jīng)典藥，除外有較強(qiáng)的擴(kuò)張氣道、抑制氣道炎癥和降低氣道高反應(yīng)性的作用，還有其作為局麻藥的鎮(zhèn)痛及抗痛覺敏感化等作用[6]。復(fù)方利多卡因乳膏在其應(yīng)用過程中，改變了其劑型，由液體改為復(fù)合乳膏，從而也賦予了它液體狀態(tài)不能達(dá)到的效果，即可長期附著于物體表面，增加藥效時長。

表1 2 組患者拔管前后血壓心率的變化（±s）

表1 2 組患者拔管前后血壓心率的變化（±s）

后心率(次/min)試驗組對照組組別 前收縮壓(mmHg)前舒張壓(mmHg)前心率(次/min)后收縮壓(mmHg)后舒張壓(mmHg)images/BZ_187_339_2662_361_2686.png128.83±17.69 129.33±24.06 0.964 0.399 74.3±9.83 72.9±16.52 0.399 0.691 74.63±10.19 74.47±13.42 0.054 0.957 134.57±16.25 151.1±29.68 2.6756 0.012 77.17±9.79 80.23±16.68 0.867 0.393 77.63±10.91 58.17±10.39 2.738 0.008

表2 2 組患者術(shù)后riker 評分和感覺咽喉痛的程度與聲嘶的發(fā)生比較

近來的國外研究[7]認(rèn)為，在全麻后蘇醒的過程中由于留置的氣管導(dǎo)管的刺激往往會引起患者血流動力學(xué)的波動和氣道反應(yīng)性的增加，具體表現(xiàn)有血壓升高和心率加快，甚至心動過速，心律失常，喉痙攣，支氣管痙攣等，同時經(jīng)常有伴有體動和嗆咳。而利多卡因氣管黏膜局部給藥可在圍手術(shù)期減輕氣管導(dǎo)管給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)，其中復(fù)方利多卡因乳膏均勻涂抹氣管導(dǎo)管首選之一。將乳膏涂抹于氣管導(dǎo)管套囊和前端，插管后藥物即可潤滑，又可與氣管黏膜充分接觸。乳膏中的局麻藥將氣管黏膜麻醉后，黏膜表面的感覺神經(jīng)活動電位傳導(dǎo)速度及興奮性會下降[8]，神經(jīng)末梢感受器反射也被阻斷，從而抑制了氣管導(dǎo)管的機(jī)械刺激所引起的交感腎上腺系統(tǒng)的興奮。從前，因為咽喉部有豐富的壓力、化學(xué)和溫度感受器，感覺神經(jīng)豐富，對各種刺激非常敏感。嗆咳、HR 及MAP 的升高會導(dǎo)致靜脈充血，加劇出血，并增加手術(shù)后誤吸的風(fēng)險。為了預(yù)防這種循環(huán)高動力反應(yīng)及嗆咳，臨床上還不得不使用諸如深麻醉拔管、短效阿片類藥物和喉罩等多種方法應(yīng)對[9]。而利多卡因作為局麻藥，具有起效快、彌散廣、穿透力強(qiáng)和不明顯擴(kuò)張血管等優(yōu)點(diǎn)[10]。有不少研究[11]都證實氣管導(dǎo)管涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，可降低麻醉蘇醒期躁動，減輕咽喉痛，維持較平穩(wěn)的心率和血壓。

全身麻醉為臨床應(yīng)用十分廣泛的一種麻醉方式，伴隨著手術(shù)時間利用率的不斷提高，近年來越來越多的醫(yī)院將全身麻醉后的患者集中到監(jiān)測治療室內(nèi)實施蘇醒拔管，與此同時，患者在監(jiān)測治療室麻醉蘇醒期的并發(fā)癥也受到高度關(guān)注[12]。本研究也證實，氣管導(dǎo)管均勻涂抹利多卡因乳膏，有利于蘇醒拔管時血液動力學(xué)平穩(wěn)，可以降低riker 鎮(zhèn)靜躁動，降低術(shù)后聲嘶發(fā)生率。

本研究特色表現(xiàn)在將復(fù)方利多卡因乳膏涂于氣管導(dǎo)管表面，既可以作為潤滑劑，又可以做氣管表面麻醉，一舉兩得；涂抹氣管導(dǎo)管表面，簡便易行，方便實際操作；在蘇醒期易有并發(fā)癥的高危患者尤其是老年患者中使用，更有臨床意義。然而，本研究也有不足之處，如沒有進(jìn)一步觀察患者的喉部反應(yīng)；沒有對聲帶等易損部位進(jìn)行后續(xù)評估。在今后的研究中需要增加術(shù)后喉鏡檢查和術(shù)前術(shù)后聲音監(jiān)測，對本研究進(jìn)行完善，為利多卡因乳膏涂抹氣管導(dǎo)管在防治老年手術(shù)患者蘇醒期并發(fā)癥中的應(yīng)用提供依據(jù)。