李文靜，胡義鳳，張雷波，周永連，沈衛(wèi)紅，朱敏敏，鄭文澤

1.無錫市第二人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院）麻醉科，江蘇無錫214000；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院麻醉科，上海201315

腹腔鏡作為微創(chuàng)技術(shù)手段，已被廣泛應(yīng)用于胃腸手術(shù)，但腹腔鏡的應(yīng)用也使手術(shù)麻醉復(fù)雜化[1-2]。目前，胃腸手術(shù)多采用氣管插管全麻，建立人工氣腹，并以大潮氣量通氣以維持術(shù)中呼吸穩(wěn)定[3]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)該通氣模式可增加肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，尤其是肺功能不全的老年患者，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。肺保護(hù)性通氣則是以小潮氣量聯(lián)合肺復(fù)張手法，以保護(hù)肺功能，保障手術(shù)安全性，有報(bào)道[5]將其用于盆腹腔手術(shù)。本院自2017年開展小潮氣量肺保護(hù)通氣模式的研究，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年5月—2019年9月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院治療的行腹腔鏡胃腸道手術(shù)的老年肺功能不全患者80 例，其中男性47 例，女性33 例，年齡為65 ～78 歲，平均年齡為（69.8±4.0）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80 例患者分為觀察組（=40）和對照組（=40）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）接受腹腔鏡胃腸手術(shù)；（3）一秒用力呼氣容積/用力肺活量＜70%，用力肺活量≤正常低限；（4）ASA 麻醉分級Ⅱ-Ⅲ級；（5）對本研究知情同意，且簽署知情同意書。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能嚴(yán)重不全；（2）合并有凝血障礙者或和有嚴(yán)重感染；（3）合并有惡性腫瘤；（4）既往有胃腸道手術(shù)病史。具備上述任意1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。本研究獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2 組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

1.2 通氣方法2 組患者進(jìn)入手術(shù)室后均連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）及心電圖（ECG）。靜脈推注10 mg 地塞米松（河南潤弘制藥股份有限公司產(chǎn)品，國藥準(zhǔn)字H41020330）后靜推舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司產(chǎn)品，國藥準(zhǔn)字H20054171）0.5g/kg，在采用靶控輸注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司產(chǎn)品，國藥準(zhǔn)字H19990282），1.0g/mL，以0.3g/mL 濃度梯度遞增行麻醉誘導(dǎo)，間斷靜脈注射羅庫溴銨注射液維持肌松，在腦電雙頻指數(shù)維持45～55 穩(wěn)定后進(jìn)行氣管插管，采用德國德爾格Fabius Plus 型麻醉機(jī)行容量機(jī)械通氣。觀察組以6 mL/理想體重（ideal body weight，BPW）潮氣量、呼吸末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）6 cm H2O，通氣30min 后改為壓力控制通氣，使呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35～45 mmHg，并進(jìn)行預(yù)先肺復(fù)張?zhí)幚?。對照組潮氣量為10mL/BPW，PEEP 0 cm H2O，術(shù)中維持PETCO235～45 mm Hg。BPW 參照Broca 改良標(biāo)準(zhǔn)[6]：男性：BPW=身高-105 cm，女性：BWP=身高-105 cm-2.5 cm。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 記錄住院期間2 組患者術(shù)后并發(fā)癥。分別在插管時(shí)（T1）、插管后5 min（T2）、拔管時(shí)（T3）及術(shù)后30 min（T4）時(shí)收集肘靜脈血5 mL 及肺泡灌洗液（肺泡灌洗液以3 000 r/min 離心10 min 后，取上清保存至-80℃保存瓶內(nèi)待測。）記錄2組患者各時(shí)間點(diǎn)氧分壓（oxygen partial pressure，PaO2）、二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）及肺內(nèi)分流率（intrapulmonary shunt rate，Qs/Qt）水平。采用ELISA 方法檢測2 組患者白介素-8（interleukin -8，IL-8）、白介素-1（interleukin-1，IL-1）和肺泡灌洗液中肺表面活性蛋白D（surfactantproteinD，SP-D）水平。ELISA 試劑盒系上海研生生化試劑有限公司產(chǎn)品，按產(chǎn)品說明書進(jìn)行操作：取血清樣品進(jìn)行稀釋，依次進(jìn)行加樣，溫育，配液，洗滌，加酶，再次溫育洗滌處理，然后進(jìn)行顯色，在450 nm 波長下測量吸光度，再依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)物濃度與吸光度值繪制直線回歸方程，計(jì)算樣品濃度[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2 組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（＜0.05）。見表2。

2.2 2 組肺氧合功能指標(biāo)值比較術(shù)中2 組患者T1、T2、T3 及T4 時(shí)PaCO2和Qs/Qt 水平差異顯著，T2、T3 及T4 時(shí)觀察組PaO2和Qs/Qs 水平顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。見表3。、

2.3 2 組血清炎癥因子及肺泡灌洗液SP-D 水平比較觀察組T2、T3 及T4 時(shí)IL-8、IL-1、TNF- 水平顯著低于對照組，SP-D 水平顯著高于對照組（＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。見表4。

3 討論

隨著腹腔鏡在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用，人工氣腹對患者呼吸功能的影響逐漸引起臨床重視，CO2人工氣腹的建立直接導(dǎo)致氣道壓升高和肺順應(yīng)性降低[8]，這成為術(shù)中肺功能殘氣量降低和通氣血流比例失調(diào)的重要原因，進(jìn)而增加肺不張和低氧血癥等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。隨著機(jī)體功能衰退，老年患者多伴有肺功能不全，有報(bào)道顯示年齡＞70 歲的老年患者1 秒呼吸率可降至65%，出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)減少、小氣道萎縮或閉合等病理變化[9]，使其在胃腸手術(shù)后肺部感染機(jī)率增加。因而，對于伴有肺功能不全的老年患者，術(shù)中應(yīng)尤其注意保護(hù)肺功能，以保障手術(shù)安全性。

肺保護(hù)性通氣在麻醉開始即采用高速氣流，并根據(jù)目標(biāo)壓力進(jìn)行調(diào)整，以避免高氣道壓力。劉偉等[10]也認(rèn)為保護(hù)性通氣策略采用壓力控制通氣有助于獲得低氣道峰壓，降低氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)。尤其是對于肺功能不全的老年患者，壓力控制通氣可使患者肺泡單位充分充氣，避免通氣血流比例失調(diào)[11]。本研究也顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示肺保護(hù)性通氣用于老年胃腸手術(shù)患者較常規(guī)大潮氣量通氣安全性更高。

表2 2 組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

表3 2 組肺氧合功能指標(biāo)值比較

表4 2 組血清炎癥因子及肺泡灌洗液SP-D 水平比較

另外，IL-8、IL-1 和TNF- 為常見炎癥細(xì)胞因子，是與機(jī)體組織損傷密切相關(guān)的多功能趨化因子，在活化和延遲中性粒細(xì)胞凋亡過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，IL-8、IL-1 和TNF- 水平與機(jī)體炎癥具有顯著相關(guān)性[12-13]。SP-D 是具有宿主防御和免疫調(diào)節(jié)作用的大分子蛋白，Wang 等[14]報(bào)道還證實(shí)SP-D 可通過調(diào)節(jié)肺泡張力，維持肺內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低手術(shù)相關(guān)的肺部并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示觀察組炎癥因子水平顯著低于對照組，SP-D 顯著高于對照組，提示小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略減輕炎癥反應(yīng)，提高手術(shù)安全性可能與其控制IL-8、IL-1 和TNF- 水平，促進(jìn)具有宿主免疫調(diào)節(jié)作用的SP-D 等大分子蛋白分泌有關(guān)。此外，肺保護(hù)性通氣采用小潮氣量通氣，降低了大潮氣量引起的肺泡過度膨脹風(fēng)險(xiǎn)，有助于減輕炎癥反應(yīng)，減少IL-8、IL-1和TNF- 等炎性因子分泌[15]，這也有助于改善肺部微循環(huán)和局部血流灌注，保護(hù)肺功能。

本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組T2、T3 及T4 時(shí)氧和指數(shù)和Qs/Qt 水平均優(yōu)于對照組，提示肺保護(hù)性通氣有助于改善肺氧合功能，與Huang 等[16]報(bào)道結(jié)果相近，這可能是因肺保護(hù)性通氣策略提前行肺復(fù)張，這對防止因氣腹壓升高所致的氧和功能降低具有積極作用。周雁楠等[17]還認(rèn)為預(yù)防性肺復(fù)張?zhí)幚碛兄谔岣叻尾宽槕?yīng)性，避免機(jī)械性損傷，保護(hù)肺功能，與本文結(jié)論一致。但本研究樣本量小，且未進(jìn)行院外的長期隨訪，有關(guān)小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略對肺功能不全的老年胃腸手術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還有待今后進(jìn)行大樣本前瞻性的研究明確。

綜上，小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略用于肺功能不全的老年胃腸手術(shù)患者有助于降低術(shù)后并發(fā)癥，保護(hù)肺功能，保障手術(shù)的安全。