方旭昊，舒衛(wèi)權(quán)，何文杰，陳武飛，常杰，鄭潔皎，滑炎卿,5，毛仁玲,5

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)外科，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200040；4.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海200040；5.上海市老年醫(yī)學(xué)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200040

特發(fā)性正常壓力腦積水（idiopathic normal pressure hydrocephalus, iNPH）是一種原因不明的，以步態(tài)障礙、認(rèn)知功能損害和尿失禁為主要臨床特征的疾病，影像學(xué)檢查提示腦室擴(kuò)大但腦脊液壓力位于正常范圍[1-3]。診斷為iNPH 的患者可通過腦脊液分流手術(shù)使臨床癥狀得到不同程度改善[4-5]。

蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴(kuò)大的腦積水（disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus,DESH）被認(rèn)為是iNPH 的特征性表現(xiàn)[2,6-7]。鑒于DESH是定性而非定量指標(biāo)，Shinoda 等[8]基于磁共振成像對DESH 的5 個特點(diǎn)進(jìn)行量化并制定了評分量表。腦脊液放液試驗(yàn)是一種有創(chuàng)操作，是iNPH 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。然而目前臨床可疑iNPH 患者DESH 評分與腦脊液放液試驗(yàn)結(jié)果之間的關(guān)系尚無研究。本研究回顧性分析了46 例臨床可疑iNPH 患者病例資料，探討DESH 評分預(yù)測腦脊液放液試驗(yàn)效果的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱CT 示腦室擴(kuò)大，Evans'指數(shù)＞0.3；（2）臨床表現(xiàn)為步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙及排尿障礙三聯(lián)征中的2 種或3 種；（3）年齡≥60歲；（4）自愿接受腦脊液放液試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱CT 示腦脊液循環(huán)受阻；（2）臨床病史中有明確的腦外傷、腦出血或顱內(nèi)感染等；（3）無法行步態(tài)及認(rèn)知測試者；（4）影像資料不全者。

2016年1月—2017年4月，華東醫(yī)院神經(jīng)外科就診的臨床可疑iNPH 患者61 例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入46 例。年齡60～85 歲，平均（71.7±6.3）歲，其中男性28 例、女性18 例，病程3.2年（0.5～7年）。所有患者均有不同程度的步態(tài)障礙，40 例存在一定程度的認(rèn)知功能障礙，39 例存在不同程度的排尿功能障礙。46 例患者的DESH 評分為（4.42±1.93）分，Evans'指數(shù)（0.35±0.04），胼胝體角（70.8±23.3）°，43 例患者的胼胝體角≤100°。

1.2 臨床評估指標(biāo) 腦脊液放液試驗(yàn)前、后分別評估患者的步態(tài)功能、認(rèn)知功能和特發(fā)性正常壓力腦積水分級評分（idiopathic normal pressure hydrocephalus grading scale, iNPHGS）[9]。

1.2.1 步態(tài)功能評估 由2 位專業(yè)的神經(jīng)科、康復(fù)科醫(yī)師完成3 m 計(jì)時起立行走試驗(yàn)（3 m-timed up and go test, 3 m-TUG）[2,10]。測量患者從椅子上站起后以日常步行狀態(tài)或輔助狀態(tài)直線行走3 m，然后返回到原位坐下所需的時間。有效測量3 次，取平均值。

1.2.2 認(rèn)知功能評估 由神經(jīng)科、康復(fù)科醫(yī)師完成簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination, MMSE）[10]，MMSE 通常用于iNPH 患者的認(rèn)知功能評估。

1.2.3 iNPHGS 由神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科醫(yī)師共同查閱病史，達(dá)成一致意見評估患者的步態(tài)、認(rèn)知、排尿3 大臨床癥狀的單項(xiàng)評分及總分。單項(xiàng)評分0 分表示正常，1 分表示主觀異常而客觀檢測無異常，2、3、4 分分別表示輕、中、重度異常。

1.3 腦脊液放液試驗(yàn)及評估[11]患者右側(cè)臥位，頷首、屈膝，以后正中線L3～L4 為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，取9 號腰穿針穿刺，進(jìn)針至有突破感后拔出針芯，可見清亮液體。囑患者放松，取測壓管測壓，緩慢放出腦脊液30mL，若腦脊液不足30mL，則放液至壓力為0 mmH2O 止。拔針，傷口貼敷料，囑患者平臥休息。

（1）TUG 改善≥10%；（2）MMSE 評分增加≥3分；（3）iNPHGS 評分下降≥1 分，出現(xiàn)以上任1 項(xiàng)變化者評定為腦脊液放液試驗(yàn)陽性組，余為腦脊液放液試驗(yàn)陰性組[11]。腦脊液放液試驗(yàn)陽性者是患者行腦積水分流手術(shù)的指征，陰性者不具備手術(shù)指征。對于分流術(shù)后患者進(jìn)行3 個月門診隨訪。

1.4 DESH 分級評分[8]共5 項(xiàng)量化指標(biāo)，每項(xiàng)評分0～2 分，總分為10 分。DESH 評分由2 名影像科醫(yī)師和1 名神經(jīng)外科醫(yī)師在去除患者信息下完成。如果某項(xiàng)評分存在分歧，則討論后確定最終評分。見圖1。

1.4.1 腦室擴(kuò)大 用Evans'指數(shù)[12]即頭顱CT 橫斷位上孟氏孔平面兩側(cè)側(cè)腦室前角間最大距離與相同層面最大顱內(nèi)徑的比值。Evans'指數(shù)＜0.3 為正常；0.3≤Evans'指數(shù)≤0.35 為輕度擴(kuò)大；Evans'指數(shù)＞0.35 為擴(kuò)大。

1.4.2 側(cè)裂池?cái)U(kuò)大 采用沿腦干中心重建且與腦干成角的冠狀位層面頭顱CT 評估[13]。側(cè)裂池正常或狹窄為0 分；側(cè)裂池輕度擴(kuò)大或單側(cè)擴(kuò)大為1 分；雙側(cè)側(cè)裂池?cái)U(kuò)大為2 分。

1.4.3 大腦高凸面及中線的蛛網(wǎng)膜下腔狹窄 采用橫斷位或冠狀位頭顱CT 進(jìn)行評估[13-16]。無狹窄或擴(kuò)張為0 分；輕度狹窄為1 分；明顯狹窄為2 分。

1.4.4 胼胝體角 在前后聯(lián)合平面垂直的冠狀面頭顱CT上，測量后聯(lián)合與兩側(cè)側(cè)腦室內(nèi)側(cè)緣的夾角[6-7]。胼胝體角＞100°為0 分；90°≤胼胝體角≤100°為1 分；胼胝體角＜90°為2 分。

1.4.5 局部腦溝增寬[8]在橫斷位、矢狀位及冠狀位頭顱CT 上均可以測量。無局部腦溝擴(kuò)大為0 分；少數(shù)局部腦溝擴(kuò)大為1 分；較多局部腦溝擴(kuò)大為2 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料若正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，采用非參數(shù)分析＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床評估指標(biāo)比較 根據(jù)腦脊液放液試驗(yàn)結(jié)果，腦脊液放液試驗(yàn)陽性27 例、陰性19 例。陽性組與陰性組在年齡、病程、TUG、MMSE、iNPHGS 步態(tài)、iNPHGS 認(rèn)知、iNPHGS 排尿、iNPHGS 總分及腰穿開放壓力等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 2 組DESH 比較 腦脊液放液試驗(yàn)陽性組的DESH評分高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.001）；腦脊液放液試驗(yàn)陽性組Evans'指數(shù)大于陰性組，胼胝體角小于陰性組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 2 組臨床評估指標(biāo)比較（±s）

表1 2 組臨床評估指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 陰性（ =19） 陽性（ =27）images/BZ_83_1782_2536_1808_2560.pngimages/BZ_83_2079_2536_2101_2560.png年齡（歲）病程（年）TUG（s）MMSE（分）iNPHGS（分）步態(tài)認(rèn)知排尿總分開放壓力（mmH2O）71.1±6.8（60～83）3.20（0.50,6.00）20.64±5.73 17.82±6.21 2.33±0.59 2.28±0.96 1.67±0.91 6.28±1.57 14.42±2.33 72.1±6.0（60～84）3.25（0.60,7.00）20.91±4.72 17.44±7.20 2.57±0.60 2.67±0.73 1.67±0.91 7.05±1.98 15.10±1.91-0.510-0.085 0.310-0.056-1.337-1.280-0.045-1.335-0.938 0.610 0.932 0.757 0.955 0.181 0.201 0.964 0.182 0.348

表2 2 組DESH 比較（±s）

表2 2 組DESH 比較（±s）

項(xiàng)目 陰性（ =19）陽性（ =27）images/BZ_83_974_506_1000_530.pngimages/BZ_83_1106_506_1128_530.pngDESH（分）Evans'指數(shù)胼胝體角（°）3.32±1.22 0.34±0.03 79.12±21.81 5.33±1.81 0.35±0.04 63.84±22.82-3.262-0.535-1.945 0.001 0.592 0.052

2.3 隨訪結(jié)果 27 例腦脊液放液試驗(yàn)陽性組的患者中，21 例行腦脊液分流術(shù)，術(shù)后3 個月臨床癥狀均有改善，其余6 例由于種種原因未行手術(shù)治療。19 例陰性組的患者中，5 例后續(xù)行腰穿持續(xù)引流試驗(yàn)，未表現(xiàn)出陽性結(jié)果，陰性組患者均未行腦脊液分流手術(shù)。

3 討論

iNPH的老年患者如果能夠得到早期診斷和治療，其癥狀可以被逆轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量得到提高。國際和日本iNPH 指南均推薦腰穿腦脊液放液試驗(yàn)作為該病早期診斷的重要依據(jù)[1-2]。雖然腰穿作為一種常規(guī)操作被廣泛應(yīng)用，但它畢竟是一種有創(chuàng)操作，如操作不當(dāng)對于患者有一定的傷害[17]。

DESH 由Kitagaki 等[16]在1998年首次報(bào)道，包括腦室擴(kuò)大、側(cè)裂池?cái)U(kuò)大、大腦高凸面及中線的蛛網(wǎng)膜下腔狹窄和局灶性腦溝擴(kuò)大。傳統(tǒng)意義上，DESH是定性指標(biāo)而非定量指標(biāo)，這一缺點(diǎn)限制了其被進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用。Shinoda 等[8]在前期研究基礎(chǔ)上，基于頭顱磁共振成像，對DESH 中5 個影像特征進(jìn)行定量分析，制定了評分量表。然而國內(nèi)目前對于臨床可疑iNPH 患者DESH 評分與腦脊液放液試驗(yàn)結(jié)果之間的關(guān)系尚無研究，因此本研究回顧性分析了46 例臨床可疑iNPH 患者的病例資料，以期明確DESH 評分在預(yù)測腦脊液放液試驗(yàn)效果中的應(yīng)用價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液放液試驗(yàn)陽性者的DESH 評分高于陰性者（[5.33±1.81）分（3.32±1.22）分，=0.001]，可見DESH 評分高者行腦脊液放液試驗(yàn)得到陽性的概率更高。這與以往研究中腦脊液分流術(shù)后1年陽性反應(yīng)者DESH 評分高于陰性反應(yīng)者的結(jié)果一致[8]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液放液試驗(yàn)陽性者Evans'指數(shù)大于陰性者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單一應(yīng)用Evans'指數(shù)不足以有效判斷腰穿腦脊液放液試驗(yàn)結(jié)果。這一研究結(jié)果不同于以往Evans'指數(shù)越大腦室越大，腦脊液放液試驗(yàn)效果越好的認(rèn)識[18]。亦有研究發(fā)現(xiàn)胼胝體角的大小可以區(qū)分iNPH 患者、正常人與阿爾茨海默病患者，且有助于預(yù)測腦脊液分流術(shù)的預(yù)后[7,19]。Virhammar 等[20]認(rèn)為胼胝體角越小的患者腦脊液分流術(shù)后越有可能改善癥狀。此次研究顯示，腦脊液放液試驗(yàn)陽性者胼胝體角小于陰性者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，胼胝體角是否可以單獨(dú)用于預(yù)測腦脊液放液試驗(yàn)效果仍有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，DESH 的側(cè)裂池?cái)U(kuò)大、大腦高凸面及中線的蛛網(wǎng)膜下腔狹窄程度及局部腦溝增寬等特征性表現(xiàn)以前只能描述為有或無，都有則提示患者存在典型的DESH，建議行腰穿腦脊液放液試驗(yàn)，無上述表現(xiàn)則不建議行腰穿腦脊液放液試驗(yàn)。經(jīng)量化處理后，部分非典型DESH患者的評分為輕度變化，DESH 總分上升，這就給予很多具有典型臨床癥狀的可疑iNPH 患者更多行腰穿腦脊液放液試驗(yàn)的可能，提高了疾病診治率。說明DESH 評分在減少患者不必要創(chuàng)傷的同時，增加了非典型DESH 患者診治的機(jī)會。因此DESH 評分越高，腰穿腦脊液放液試驗(yàn)陽性的概率就越大。

本研究為單中心、小樣本、回顧性研究，希望今后在進(jìn)一步的多中心、大樣本、前瞻性研究中可以獲取更多數(shù)據(jù)支持。綜上所述，DESH 評分是一種客觀簡便的評估方法，有助于預(yù)測腰穿腦脊液放液試驗(yàn)效果，推薦對DESH 評分高的可疑iNPH 患者行腰穿腦脊液放液試驗(yàn)，提高疾病診斷的準(zhǔn)確性，切實(shí)改善老年iNPH 患者的生活質(zhì)量。