金瀟，秦應(yīng)祥，胥陶，李凱

1.重慶市第五人民醫(yī)院眼科，重慶400062；2.重慶市第五人民醫(yī)院藥劑科，重慶400062；3.上海市第一人民醫(yī)院寶山分院藥劑科，上海200942

白內(nèi)障在臨床上比較常見，多發(fā)生于老年人群。白內(nèi)障患者會出現(xiàn)淚液動力學(xué)異常，感覺到眼部有異物、眼部疲勞以及視物模糊，嚴(yán)重影響患者的日常生活，甚至可能導(dǎo)致失明，通常需要采取手術(shù)治療[1]。手術(shù)會對患者造成一定的損傷，可損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致角膜知覺減退，淚膜穩(wěn)定性下降，影響患者的手術(shù)效果。因此，通過觀察炎癥反應(yīng)可以對患者的治療效果進(jìn)行評價[2]。在手術(shù)后，需要采用滴眼液對患者進(jìn)行治療，幫助改善患者眼部的炎癥反應(yīng)，修復(fù)損傷的角膜內(nèi)皮細(xì)胞，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者獲得最佳的治療效果[3]。玻璃酸鈉是1 種優(yōu)質(zhì)的人工淚液，對眼球表面進(jìn)行潤滑，減少炎性介質(zhì)，降低淚液滲透壓，促進(jìn)淚膜上皮的穩(wěn)定結(jié)合[4]。但是，使用單一藥物的治療效果不理想，因此尋求聯(lián)合使用藥物進(jìn)行治療顯得尤其重要。玻璃酸鈉滴眼液和重組人表皮生長因子（rh-Epidermal growth factor，rhEGF）滴眼液廣泛應(yīng)用于治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥，但是對角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例和角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)的影響的研究不多。因此，本研究探討玻璃酸鈉聯(lián)合重組人表皮生長因子（rh-Epidermal growth factor，rhEGF）滴眼液改善老年白內(nèi)障患者的術(shù)后癥狀及對角膜內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)的影響，為治療老年白內(nèi)障提供方法，具有一定的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年2月于重慶市第五人民醫(yī)院收治的老年白內(nèi)障術(shù)后患者100 例，隨機(jī)分為觀察組（=50）和對照組（=50）。觀察組采取玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合rhEGF 滴眼液治療，對照組采用玻璃酸鈉滴眼液治療。觀察組患者男性27 例，女性23 例；年齡為62～78 歲，平均年齡為（67.4±4.6）歲。對照組患者男性26 例，女性24 例；年齡62～76歲，平均年齡（67.3±4.6）歲。2 組患者的年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為白內(nèi)障，且進(jìn)行過手術(shù)治療；（2）了解本研究并簽署知情同意書；（3）年齡＞60 歲；（4）術(shù)后角膜損傷。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫系統(tǒng)疾?。唬?）合并全身感染性疾??；（3）合并其他眼部疾病；（4）對本研究使用藥物過敏。具備上述任意1 標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。重慶市第五人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行本研究。

1.3 方法 對照組給予玻璃酸鈉滴眼液（生產(chǎn)廠家為珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號為國藥準(zhǔn)字H20040352；規(guī)格為7 mL：7 mg），1 滴/次，4 次/d，觀察組在與對照組相同治療的基礎(chǔ)上加用rhEGF滴眼液（生產(chǎn)廠家為桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號為S20020016；規(guī)格為4 mL：4 萬IU），1 滴/次，3 次/d。2 組均連續(xù)治療3 個月。患者將藥物帶回家冰箱保存或者放在社區(qū)醫(yī)院備用。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 （1）療效[5]：在治療后對患者的治療效果進(jìn)行評價：裂隙燈檢查顯示角膜正常，角膜熒光著色明顯減輕或者消失，且異物感、畏光和干澀等癥狀基本消失為顯效；裂隙燈檢查顯示角膜有輕微的裂隙，角膜熒光著色明顯減輕程度≥40%，且異物感、畏光和干澀等癥狀明顯好轉(zhuǎn)為有效；裂隙燈檢查角膜沒有好轉(zhuǎn)，角膜熒光著色明顯減輕程度＜40%，且異物感、畏光和干澀等癥狀沒有改善為無效。計(jì)算總有效率，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）角膜內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)情況[6]：在治療前后對患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化情況進(jìn)行評價。評價的指標(biāo)包括角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和六角形細(xì)胞比例。對中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，取角膜中央?yún)^(qū)100～150個細(xì)胞，計(jì)算六角形細(xì)胞的比例和角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)。通過對患者進(jìn)行非接觸式內(nèi)皮鏡檢查，連續(xù)拍3 次照片，選擇清晰照片進(jìn)行圖像分析，計(jì)算角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例和角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)。（3）炎癥反應(yīng)：在治療前后清晨，用毛細(xì)管法采集患者的淚液?；颊叨啻嗡材恳院?，采用毛細(xì)管收集15l淚液，置于-80℃的環(huán)境保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）[7]對淚液中腫瘤壞死因子- （tumor necrosis factor- ，TNF- ）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）和白介素-1（interleukin-1 ，IL-1 ）進(jìn)行檢測。ELISA 試劑盒由上海索萊寶生物科技有限公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的治療效果比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組患者治療前后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化差異比較治療前，2 組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例和角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。治療后，2 組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和六角形細(xì)胞比例均明顯高于同組治療前，2 組角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)均明顯低于同組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；觀察組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和六角形細(xì)胞比例均明顯高于對照組，而角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

2.3 2 組患者治療前后淚液中炎癥細(xì)胞因子水平差異比較 治療前，2 組患者淚液中IL-6、TNF- 和IL-1水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。治療后，2 組淚液中IL-6、TNF- 和IL-1 水平均明顯低于同組治療前，而觀察組淚液中IL-6、TNF- 和IL-1 水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)果提示觀察組炎癥反應(yīng)比對照組改善更明顯。見表3。

3 討論

近年來，白內(nèi)障的發(fā)病率在不斷的升高，發(fā)病以后患者的視力會嚴(yán)重下降，影響患者的正常生活和工作[8]。治療白內(nèi)障主要是采用手術(shù)的方式，治療效果明顯，可有效地提高患者的視力。然而，在白內(nèi)障術(shù)后，需要采用有效的藥物幫助修復(fù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，減輕炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀。玻璃酸鈉滴眼液的親水性好，是1 種在玻璃體和房水中含量較多的多糖，能促進(jìn)纖連蛋白釋放，加快角膜上皮細(xì)胞的增生，具有很好的生物相容性，有效的保濕和潤滑，改善干眼癥狀，修復(fù)受損角膜細(xì)胞[9-10]。rhEGF 滴眼液可以促進(jìn)細(xì)胞分裂和增生，可與細(xì)胞上的重組人表皮生長因子受體進(jìn)行結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)部級聯(lián)反應(yīng)，加快細(xì)胞代謝，促進(jìn)角膜表皮細(xì)胞的增生，激活表皮細(xì)胞的修復(fù)功能，修復(fù)角膜損傷[11]。玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合rhEGF滴眼液可幫助有效修復(fù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞，協(xié)同提高療效。

本研究主要玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合rhEGF滴眼液對老年白內(nèi)障患者的術(shù)后角膜損傷及對角膜內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)的影響。結(jié)果表明，在治療總有效率上，觀察組明顯高于對照組；治療后，在角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和六角形細(xì)胞比例上，觀察組明顯高于對照組，在角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)上，觀察組明顯低于對照組；治療后，在IL-6、TNF- 以及IL-1 上，觀察組明顯低于對照組，說明玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合rhEGF 滴眼液可有效地提高治療效果，修復(fù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞。玻璃酸鈉滴眼液具有很好的親水性，是1 種高分子多醣體生物材料；生物相容性好，增加藥物的黏度，同時不會讓眼瞼不容易眨動。在使用玻璃酸鈉滴眼液的時候，可以在角膜表皮形成一層膜，長期存在于眼表，藥物可長時間有效地得到吸收，促進(jìn)角膜細(xì)胞再生[12]。但是，由于長期使用玻璃酸鈉滴眼液，會對眼表上皮產(chǎn)生不良反應(yīng)，加重患者的干眼癥癥狀，對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)效果不佳，影響炎癥反應(yīng)的控制效果。rhEGF 滴眼液具有很好的促進(jìn)分裂的作用，其中的EGF 可與角膜緣干細(xì)胞膜上的EGF 受體進(jìn)行結(jié)合，激活細(xì)胞，引起生化變化，促進(jìn)蛋白質(zhì)、DNA 和RNA 的合成，有效地促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化，加快角膜細(xì)胞的修復(fù)，增加角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度，減少不規(guī)則細(xì)胞構(gòu)型的出現(xiàn)，降低細(xì)胞的損傷程度[13]。治療后，在IL-6、TNF- 以及IL-1 上，觀察組明顯低于對照組，說明璃酸鈉滴眼液聯(lián)合rhEGF 滴眼液還可降低炎癥反應(yīng)。TNF- 是1 種多向性細(xì)胞因子，可與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，增加過氧化物陰離子的生成，導(dǎo)致中心粒細(xì)胞黏附，增加局部的炎癥反應(yīng)；TNF- 還可增加淚腺組織當(dāng)中局部膠原酶，加重局部炎癥反應(yīng)。IL-6 是1 種調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，對T 細(xì)胞和B 細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)，與TNF- 以及IL-1 協(xié)同發(fā)揮作用，對造血細(xì)胞的生長和分化進(jìn)行調(diào)控。IL-1 可以抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對淚液的分泌進(jìn)行調(diào)控，減少淚液的分泌，導(dǎo)致出現(xiàn)干眼癥，不利于角膜內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)。rhEGF 滴眼液可促進(jìn)角膜基質(zhì)增生，對上皮細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，降低局部的炎癥反應(yīng)，減輕角膜損傷，加快角膜修復(fù)。璃酸鈉滴眼液聯(lián)合rhEGF 滴眼液可發(fā)揮協(xié)同作用，有效低促進(jìn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，改善角膜損傷程度，降低角膜的炎癥，促進(jìn)患者視力的恢復(fù)。蒙青青等[14]研究顯示，璃酸鈉滴眼液聯(lián)合rhEGF 滴眼液可有效地提高治療效果，與本研究的結(jié)果一致。然而，本研究也存在一定的不足之處，如選取的樣本量較少，研究時間比較短，后續(xù)的研究需要加大樣本量，延長研究時間，完善本研究。

表1 2 組患者的治療效果比較[（例）%]

表2 2 組患者治療前后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化差異比較（±s）

表2 2 組患者治療前后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化差異比較（±s）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與對照組治療后比較，▲＜0.05

組別 組別 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（個/mm2） 六角形細(xì)胞比例（%） 角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)對照組（ =50）觀察組（ =50）治療前治療后治療前治療后2012.43±252.09 2287.62±249.47△2011.76±250.97 2591.46±251.17△▲30.48±5.37 36.72±5.41△30.53±5.40 42.56±5.22△▲36.75±2.78 33.09±3.01△36.23±2.60 30.76±2.44△▲

表3 2 組患者治療前后淚液中炎癥細(xì)胞因子水平差異比較（±s）

表3 2 組患者治療前后淚液中炎癥細(xì)胞因子水平差異比較（±s）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與對照組治療后比較，▲＜0.05

組別 時間 IL-6（pg/mL） TNF-（pg/mL） IL-1（ng/mL）對照組（ =50）觀察組（ =50）治療前治療后治療前治療后1457.03±113.76 1286.29±110.09△1455.76±114.20 1120.68±107.47△▲267.53±51.07 230.55±31.27△266.54±50.42 197.56±34.52△▲127.52±25.38 76.57±12.74△127.40±24.63 45.28±10.09△▲

總之，玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合rhEGF 滴眼液對老年白內(nèi)障術(shù)后患者的角膜損傷具有較好的改善作用，具有一定的的應(yīng)用價值。