洪玉芳，吳 漾，許雍棠，姚鵬翔，陳振宗，馬曉萍

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院眼科，福建 廈門 361000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科，上海 200032）

蠕形螨是一種廣泛存在于自然界的小型寄生螨[1]，寄生在人體眼部，主要為毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。毛囊蠕形螨寄居于睫毛根部，而皮脂蠕形螨寄居于眼部皮脂腺和瞼板腺[2]。螨蟲的感染率有隨著年齡增長而升高的趨勢，70 歲以上人群的螨蟲感染率高達(dá)100%，這與生活習(xí)慣及個人衛(wèi)生相關(guān)[1]。近年來，越來越多的報道表明蠕形螨具有致病性，當(dāng)其數(shù)量增多或受各種局部因素影響時就會導(dǎo)致睫毛毛囊和瞼板腺病變，產(chǎn)生一系列癥狀和體征。目前，蠕形螨感染引起的瞼緣炎及其他眼表疾病受到了廣泛關(guān)注。螨蟲通過機(jī)械性損害引發(fā)異物性炎癥反應(yīng)、引起宿主體液免疫反應(yīng)和細(xì)胞免疫反應(yīng)及攜帶病原菌幾個方面引起炎癥反應(yīng)等，導(dǎo)致螨蟲性瞼緣炎[3]。高瑩瑩等[4]發(fā)現(xiàn)，蠕形螨感染者的睫毛根部常形成袖套樣鱗屑，患者會出現(xiàn)眼部瘙癢、紅腫、燒灼感、異物感及視物模糊等表現(xiàn)。螨蟲感染引發(fā)的眼部疾病給患者帶來了很大困擾，其高危因素也還未被完全發(fā)現(xiàn)。

免疫缺陷根據(jù)病因可分為先天性（原發(fā)性）和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性免疫缺陷遠(yuǎn)比原發(fā)性免疫缺陷發(fā)生普遍。某些基礎(chǔ)疾病包括感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、糖尿病、肝硬化等患者，以及接受免疫抑制劑等藥物治療的患者，應(yīng)考慮其存在繼發(fā)性免疫缺陷的可能[5]。繼發(fā)性免疫缺陷可以是持久性的，也可以是暫時性的，當(dāng)原發(fā)病得到治療后，免疫缺陷可恢復(fù)正常。

在正常情況下,人體內(nèi)部和體表存在有相當(dāng)數(shù)量的正常寄生物群，包括細(xì)菌、病毒、霉菌、寄生蟲等。有些寄生蟲在免疫功能正常的人體內(nèi)，其侵襲力和致病力受到宿主機(jī)體免疫功能的制約，通常無明顯的致病性，呈隱性感染或共棲狀態(tài)。腫瘤相關(guān)的免疫系統(tǒng)細(xì)胞可以分泌蛋白酶和能夠抑制免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子，尤其是具有抑制T 細(xì)胞效應(yīng)的功能[6]。當(dāng)宿主受到各種原因的影響而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損或缺陷時，可增加這些寄生蟲的易感性或使隱性感染轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床發(fā)病，甚至發(fā)生嚴(yán)重的感染[7]。研究表明，超過一半免疫力正常的成人感染卡氏肺孢菌時僅呈隱性感染，而艾滋病、白血病等免疫缺陷人群因吞噬細(xì)胞的吞噬功能減退或CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，可使?jié)摲诘目ㄊ戏捂呔罅糠敝?，?dǎo)致卡氏肺孢菌肺炎[8]。不僅如此，還有一些寄生蟲如弓形蟲病、隱孢子蟲病、人芽囊原蟲病等與免疫缺陷相關(guān)，其大量繁殖后可導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀，甚至死亡[7]。但是目前免疫缺陷與眼部易感微生物間的關(guān)系尚不明了，需要進(jìn)一步研究。

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多存在免疫缺陷的患者常伴有眼部瘙癢、瞼緣充血、睫毛根部見大量袖套樣鱗屑等臨床表現(xiàn)，顯微鏡檢查可見睫毛根部存在大量蠕形螨。螨蟲過量增長引起螨蟲性瞼緣炎，患者長期存在眼部干燥、瘙癢、異物感、刺激感，甚至出現(xiàn)視物模糊的癥狀，嚴(yán)重影響日常生活。若臨床工作者對于眼部不適的免疫缺陷患者提早進(jìn)行顯微鏡檢查，可能早期發(fā)現(xiàn)螨蟲感染并予以治療，可提高患者生活質(zhì)量及視覺質(zhì)量。

為明確眼部蠕形螨感染是否與繼發(fā)性免疫缺陷病相關(guān)，本研究采用顯微鏡鏡檢的方法，對來我院就診的免疫缺陷患者進(jìn)行眼部睫毛毛囊蠕形螨感染情況評估，現(xiàn)將研究報告如下。

資料與方法

一、資料

選擇2019 年11 月至2020 年1 月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院內(nèi)外科診治的存在繼發(fā)性免疫缺陷的患者192 例，平均年齡為（58.4±14.6）歲；其中男性為92 例，女性為100 例；98 例患者患有惡性腫瘤，35 例患慢性腎病，29 例為糖尿病，30 例為自身免疫病。另從我院就診或體檢的無全身性基礎(chǔ)疾病人群中選取246 例作為對照者，平均年齡為（45.0±14.9）歲，其中男性為94 例，女性為152 例。

本研究納入的患者均需滿足以下條件。①年齡為3～90 歲；②能配合完成睫毛取樣。排除標(biāo)準(zhǔn)為具有下列任意情況者。①臨床擬診為感染性角膜炎或結(jié)膜炎患者；②3 周內(nèi)有內(nèi)眼手術(shù)史患者；③既往有進(jìn)行除螨治療史的患者。

繼發(fā)性免疫缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)參照田庚善等[9]主編的《免疫缺陷性感染的診斷及治療》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患有繼發(fā)性免疫缺陷病者為具有以下情況之一，包括惡性腫瘤、結(jié)締組織病、腎病綜合征及尿毒癥、糖尿病、血液病、肝硬化及肝衰竭、慢性阻塞性肺疾病、器官移植、腦出血昏迷、營養(yǎng)障礙、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染、嚴(yán)重的皮膚病、大面積燒傷或燙傷。

二、方法

1.檢查方法：參考《我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識（2018 年）》[2]，用無菌睫毛鑷分別拔取雙眼上、下瞼睫毛各3 根，將睫毛平行置于載玻片上，滴加香柏油，在光學(xué)顯微鏡下觀察（見圖1），計蠕形螨及蟲卵數(shù)量。任一睫毛發(fā)現(xiàn)蠕形螨成蟲、幼蟲或蟲卵時報告為陽性；雙眼睫毛經(jīng)顯微鏡檢查均未見蠕形螨及蟲卵時報告為陰性。

2.統(tǒng)計學(xué)處理： 調(diào)查表采用EpiData 3.1 錄入并建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗，相關(guān)性檢驗采用Spearman 相關(guān)分析；采用多因素Logistic 回歸分析蠕形螨感染與繼發(fā)性免疫缺陷關(guān)系，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度采用比值比（odds ratio，OR）（95%CI）表示。P＜0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況分析

本研究共納入研究對象438 人，其中男性為186 人（42.5%），女性為252 人（57.5%）；眼部檢出蠕形螨312 例，陽性率為71.2%。192 例繼發(fā)性免疫缺陷患者中眼部蠕形螨陽性為162 例，陽性率為84.4%；246 名對照者中眼部蠕形螨陽性為150 例，陽性率為61.0%?；加袗盒阅[瘤、慢性腎病、自身免疫病、糖尿病等繼發(fā)性免疫缺陷患者的眼部蠕形螨陽性率見表1，其中糖尿病患者的眼部蠕形螨陽性率最高，為89.7%。

單因素分析結(jié)果顯示，年齡較大者、存在繼發(fā)性免疫缺陷患者的眼部蠕形螨陽性檢出率更高（P＜0.05），男女間眼部蠕形螨感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.561，P=0.454）（見表2）。

二、相關(guān)性分析

采用Spearman 相關(guān)分析，探討年齡、繼發(fā)性免疫缺陷病及眼部蠕形螨感染3 個變量之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，年齡與眼部蠕形螨感染間呈正相關(guān)（r=0.324，P＜0.001）；年齡與繼發(fā)性免疫缺陷疾病呈正相關(guān)（r=0.412，P＜0.001）；眼部蠕形螨感染與繼發(fā)性免疫缺陷疾病呈正相關(guān)（r=0.256，P＜0.001）（見表3）。

三、眼部蠕形螨感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

考慮年齡因素既與眼部蠕形螨感染相關(guān)，又與繼發(fā)性免疫缺陷病相關(guān)，可能是二者之間的混雜因素，采用Logistic 回歸分析，將年齡、性別作為協(xié)變量納入回歸方程，探討眼部蠕形螨感染與繼發(fā)性免疫缺陷病的相關(guān)關(guān)系?；貧w結(jié)果見表4，校正性別和年齡后，繼發(fā)性免疫缺陷病仍是眼部蠕形螨感染的獨立影響因素，患有繼發(fā)性免疫缺陷病患者感染眼部蠕形螨的可能性是未患繼發(fā)性免疫缺陷病者的2.09 倍（OR=2.09，95%CI 為1.25～3.47，P=0.005）。

表2 眼部蠕形螨感染相關(guān)因素的單因素分析

表3 年齡、眼部蠕形螨感染和繼發(fā)性免疫缺陷病的Spearman 相關(guān)分析統(tǒng)計值

表4 眼部蠕形螨感染的多因素Logistic 回歸分析

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，相較于對照者，繼發(fā)性免疫缺陷病患者眼部蠕形螨的陽性率范圍從惡性腫瘤患者的81.6%到糖尿病患者的89.7%，陽性率均明顯升高。繼發(fā)性免疫缺陷病是眼部蠕形螨感染的獨立影響因素，患有繼發(fā)性免疫缺陷病患者感染眼部蠕形螨的可能性是未患繼發(fā)性免疫缺陷病患者的2.09 倍。

有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)患者存在惡性腫瘤、結(jié)締組織病、慢性病、器官移植、營養(yǎng)不良以及衰老等情況時應(yīng)考慮繼發(fā)性免疫功能低下[5]。本研究納入的患者基于上述基礎(chǔ)疾病，免疫功能發(fā)生了不同程度影響，且機(jī)體情況差，部分患者因病情需要長期接受放療、化療，進(jìn)一步削弱了機(jī)體免疫功能。蠕形螨在人體眼部可寄居于睫毛毛囊、皮脂腺和瞼板腺，正常人群也可發(fā)現(xiàn)蠕形螨，但數(shù)量較少且無任何臨床癥狀，但當(dāng)出現(xiàn)眼部炎癥或全身免疫失調(diào)時，蠕形螨寄居概率可明顯增加。S?nmez 等[6]進(jìn)行了一項癌癥與面部蠕形螨感染之間相關(guān)性的調(diào)查，結(jié)果顯示101 例癌癥患者中有77 例蠕形螨為陽性，其中乳腺腫瘤患者的風(fēng)險最高。Kaya 等[10]通過臨床實驗調(diào)查結(jié)果顯示，100 例營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫缺陷的兒童中有25 人感染蠕形螨，31 例癌癥兒童中發(fā)現(xiàn)10 人感染蠕形螨，陽性率為32.3%，而63 例正常兒童中僅有1 人感染蠕形螨。Erbagci 等[11]也在65.5%的基底細(xì)胞癌患者睫毛中發(fā)現(xiàn)了蠕形螨感染。Clifford 等[12]的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者眼部螨蟲感染率高。以上這些研究結(jié)論都與本研究結(jié)果相似。

研究發(fā)現(xiàn)[13]，艾滋病及惡性腫瘤放化療后的2 種獲得性免疫缺陷患者其T 淋巴細(xì)胞亞群均發(fā)生了明顯改變，CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞數(shù)量均下降。T細(xì)胞的減少使體內(nèi)正常的病原微生物平衡被打破，機(jī)體抵抗病原微生物的能力大大下降，可造成螨蟲的大量繁殖，這證實了蠕形螨的感染與免疫缺陷存在緊密的聯(lián)系。Yagdiran 等[14]發(fā)現(xiàn)，蠕形螨的繁殖與宿主的免疫功能低下相關(guān)，并可能誘發(fā)隨后的疾病，給了螨蟲過度繁殖的機(jī)會。

本研究揭示了眼部蠕形螨感染與繼發(fā)性免疫缺陷病間具有一定相關(guān)性。繼發(fā)性免疫缺陷病患者眼部容易發(fā)生蠕形螨感染，臨床應(yīng)重視對繼發(fā)性免疫缺陷病患者尤其是糖尿病患者眼部蠕形螨感染的篩查，以便早期控制。