朱順芳，劉 丹，陳燕君，劉 霖

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東510515；2.火箭軍廣州特勤療養(yǎng)中心）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其特征是不完全可逆的氣流受限。COPD 病人運動耐力水平與疾病嚴重程度及預后密切相關。穩(wěn)定期COPD病人肺康復治療已經(jīng)被COPD 全球控制策略推薦為穩(wěn)定期COPD 非藥物治療的主要方法，有利于提高病人的活動耐力水平，改善呼吸困難癥狀等，最終利于改善預后。目前，評估肺康復訓練效果的指標主要包括主觀指標（癥狀及生活質量等量表評分），如呼吸困難評分量表（mMRC）、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)、健康調(diào)查簡表(SF?36)評分，客觀指標（評估病人活動耐力水平的指標），如6 min 步行試驗（6MWT）、增量往返步行試驗(ISWT）等。6MWT、ISWT 評估方法可靠性良好，但受場地、設備限制較大，很難在常規(guī)臨床實踐中實施。既往研究已經(jīng)證實5 次坐立試驗(the five repetition sit?to?stand test，5STS)是簡便易行、重復性好的評估COPD 病人活動耐力的指標[1]，本研究將進一步探討5STS 試驗在COPD 病人肺康復訓練中的評估價值，確立其評估肺康復訓練有效的最少臨床重要差值（minimal clinically important differences，MCID），為其廣泛應用于臨床提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年10 月—2017 年10 月在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院進行肺康復訓練的COPD 病人93 例，其中男75 例，女18 例；年齡（65.83±9.17）歲。納入標準：符合2013 年COPD 診斷標準[2]，處于疾病穩(wěn)定期；入組前半年未參加過肺康復訓練；同意完成本研究方案內(nèi)容。排除標準：近1 個月COPD 急性加重、近3 個月行下肢關節(jié)手術、有活動性心腦血管疾病、有影響下肢活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕?、偏癱等）。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗設計 入組時收集病人的一般情況，包括性別、年齡、體質指數(shù)（BMI）、吸煙史、既往史、基礎肺通氣功能檢查結果等；所有入組病人均需完成8 周的肺康復訓練，在肺康復訓練前后進行6MWT 試驗、5STS 試驗，并完成mMRC 測評。

1.2.1.1 5STS 具體方法：在隨訪室內(nèi)寬敞靠墻的地方，放置一張無扶手有靠背的椅子，座位距地面48 cm左右。測試時病人將雙臂環(huán)抱在胸前，然后做1 次“起立?坐下”動作（不能運用上肢的力量），如果病人不能完成此動作，需要重新教會病人或者評估病人病情，不能完成此試驗者需終止試驗。如果病人能夠完成此動作，則要求病人以最快速度做5 次連續(xù)的“起?坐”動作，記錄病人所用時間[3]。

1.2.1.2 其他觀察指標 ①6MWT：遵循美國胸科協(xié)會（ATS）制定的指南進行檢測[4]。②mMRC 評分[5]：為改良英國醫(yī)學研究委員會推出的呼吸困難量表，根據(jù)病人出現(xiàn)氣促時的活動程度分為0～4 級。級別越高，呼吸困難程度越重。

1.2.2 肺康復訓練 所有入組病人均需在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院肺康復訓練中心完成8 周的肺康復訓練。①運動訓練：主要形式為有氧快走、慢跑和爬樓梯，根據(jù)病人身高、年齡、肺功能水平等綜合評估后制定個體化訓練內(nèi)容。訓練持續(xù)時間為15～20 min，每周2 次。②呼吸肌訓練：主要進行縮唇?膈式呼吸訓練。在肺康復訓練護士指導下進行，每周2 次，每次5 min，督促病人進行呼吸肌訓練，每天訓練3 次，每次5 min。③健康教育：每2 周開展1 次COPD 防治知識講座，講座時間30 min，由專門的肺康復訓練醫(yī)生進行授課，內(nèi)容包括COPD 防治常識、指導合理用藥、正確排痰、如何戒煙、增強治療信心等，并進行現(xiàn)場答疑，提高病人對COPD 的認知程度和堅持肺康復訓練的自覺性。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料若服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，訓練前后比較采用配對t 檢驗；若不服從正態(tài)分布，使用中位數(shù)、四分位間距表示，進行非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；5STS 與各指標相關性分析采用Spearman 或Pearson 相關分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用錨定法分析5STS 評估肺康復訓練效果的MCID 值。6MWT 是目前公認的評估COPD 病人活動耐力水平的有效指標，本研究選用6MWT 作為錨。不同研究報道評估臨床治療有效 的6MWT 的MCID 為25～70 m[6?7]，本 研 究 將30 m以上作為肺康復訓練有臨床意義的指標。

2 結果

2.1 入選病人的基線特征 男75 例，女18 例；年齡（65.83±9.17）歲；BMI（21.45±3.00）kg/m2；小學及以下24 例，中學62 例，大學及以上7 例；吸煙情況：每年＜2 包12 例，2～15 包21 例，＞15 包60 例；第1 秒用 力 呼氣容積占預計值百分比（FEV1%Pre）為（52.86±14.93）%。

2.2 肺康復訓練前后5STS、6MWT 及mMRC 評分比較（見表1）

表1 肺康復訓練前后5STS、6MWT 及mMRC 評分比較

2.3 肺康復訓練前后5STS 與6MET 變化值相關性分析 病人完成8 周的肺康復訓練后，5STS 時間下降值與6MWT 距離改善值兩者呈負相關（r=?0.588，P＜0.001），見圖1。

圖1 5STS 時間的變化值與6MWT 變化值相關性

2.4 估算5STS 評估肺康復訓練效果的MCID 值

采用錨定法進行肺康復訓練5STS 的MCID 值評估，以6MWT 作為錨，將病人分為兩組，提高30 m 及以上者為訓練有效組（47 例），提高低于30 m 者為訓練無效組（46 例）。訓練有效組6WMT 變化值為45（15）m，5STS 時間下降?1.86（1.39）s，訓練無效組6MWT變化值為11（33）m，5STS 時間下降?1.00(1.06)s，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。用ROC 曲線法進行分析，結果顯示用平均5STS 改善值來評估肺康復訓練效果具有統(tǒng)計學意義(AUC=0.735,P＜0.001),見圖2。當取5STS 下降1.53 s 為診斷肺康復訓練有效的界點時,靈敏度為72.3%，特異度為80.4%。

表2 肺康復訓練后有效組與無效組6MWT、5STS變化值比較[M（QR）]

圖2 5STS 變化值評估肺康復訓練效果的ROC 曲線

3 討論

COPD 主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰及氣短，病變主要累及肺部，也可對肺外所有器官造成損害，并有全身癥狀，如體重減輕、周圍肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等[8]。COPD 全球疾病負擔數(shù)據(jù)顯示，2015 年320 萬人死于COPD，1.745 億人罹患COPD，占全球經(jīng)濟負擔的2.6%[9]。目前，臨床尚無特效的治療藥物和方法能阻止COPD 的進程及肺功能的下降趨勢，但積極治療和護理干預可減緩該病進展的速度。肺康復訓練是藥物以外的減少COPD 病人肺功能下降、減少急性加重、改善預后的重要干預措施[10]。2013年美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會（ATS/ERS）共識對肺康復進行了定義，為對病人進行綜合評估并量身定制的綜合干預，包括但不局限于運動訓練、教育和行為改變，目標為改善COPD 病人的生理、心理，鼓勵病人長期堅持促進健康的活動。本研究采用的肺康復訓練形式多樣，根據(jù)病人個人情況進行運動訓練、呼吸肌訓練、健康教育，符合現(xiàn)有指南的推薦要求。2017 年澳大利亞和新西蘭肺康復指南指出，目前尚無足夠證據(jù)能證實延長治療時間比標準8 周治療更有效[10?11]。故本研究肺康復訓練時間選擇8 周。肺康復訓練形式多樣，如何評估康復訓練的效果值得探討。肺康復訓練的核心為運動訓練[11]，因此在臨床工作中肺康復訓練的效果評估主要針對活動耐力進行評估。6MWT 和ISWT 是測試COPD 病人肺康復運動效果的常見方法[12]。然而6MWT 和ISWT 受醫(yī)療機構硬件水平影響，許多醫(yī)院不具備這樣的場地，而且耗時耗力，在臨床工作中不能常規(guī)開展。STS 試驗最初用于反映下肢肌力水平，之后逐漸被應用于各種反映活動耐力水平的研究中，并有國內(nèi)外研究證實STS 試驗與6MWT有良好的相關性[1,13?14]，是一種簡便易行、安全可靠的活動耐力檢查方法，易于在臨床醫(yī)療工作中開展，甚至在病人日常生活中也可開展。因此，本研究探討5STS 在肺康復訓練中的評估價值的臨床意義。本研究結果顯示，肺康復訓練有利于改善病人的活動耐力水平。8 周的肺康復訓練后，病人6MWT 距離顯著延長，5STS 時間顯著縮短，并且發(fā)現(xiàn)5STS 變化值與6MWT 變化值相關，再次證實5STS 是反映病人活動耐力水平的可靠指標，同時也是可反映病人肺康復訓練效果的有效指標。國外部分研究也證實，肺康復訓練 后1 min STS 次 數(shù) 顯 著 增 加[1,13?14]，5STS 時 間 顯 著 下降，并且與6MWT 的改善相關[3]。然而Kongsgaard等[15?16]的研究并未發(fā)現(xiàn)肺康復后STS 的改善，這可能與樣本例數(shù)較少及肺康復方式不同有關。Sarah 以ISWT 距離和圣喬治呼吸問卷(SGOR)評分作為錨探討了反映肺康復有效的5STS 的MCID 值，結果為1.3～1.7 s[3]。以6MWT 作 為 錨，Trijia 的 研 究 發(fā) 現(xiàn) 評估肺康復訓練有效的1 min STS 次數(shù)的MCID 值為3 s[6]。然而國內(nèi)未見5STS 在評估肺康復訓練中的MCID 值的相關研究。本研究為國內(nèi)外首次采用6MWT 作 為 錨 探 討5STS 的MCID 值，結 果 顯 示5STS 提高1.53 s 為肺康復訓練有效的MCID。該MCID 值的確立有助于將5STS 應用于COPD 肺康復訓練的臨床效果評估中。

4 小結

5STS 試驗是簡單易行的評估綜合肺康復訓練效果的有效指標，5STS 時間降低1.53 s 提示肺康復訓練有效。本研究存在一定的局限性，采用錨定法來評估5STS 的MCID 值，錨定法最主要缺陷為不同的錨產(chǎn)生不同的MICD 值，本研究僅選用6MWT 作為錨，如果改變選用的錨，其結果可能有差異。本研究所選的錨6MWT 為最常用的評估活動耐力水平的指標，具有較好的代表性，國外研究選用其他指標如ISW 和SGRQ 作為錨，所得MCID 值與本研究結果一致。