柏曉玲，楊曾楨，梁青龍，樓 婷，逄 錦

（貴州省人民醫(yī)院，貴州550002）

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病的重要手段，2017 年我國PCI 術 病 人 達753 142 例[1?2]。PCI 作 為 臨 床 常 見 的微創(chuàng)技術，在改善病人臨床癥狀的同時也會給病人生理、心理帶來較大影響。研究表明，54%的病人在術前存在明顯的焦慮情緒，焦慮會刺激交感神經系統(tǒng)，引起心率加快、血壓升高甚至心律失常[3?4]。術前訪視是圍術期護理的首要環(huán)節(jié)，能有效減輕病人負性情緒，提高病人對手術的知曉程度，保證手術的順利進行[5?6]。2008 年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院管理評價指南》中明確要求，各級醫(yī)療機構對圍術期病人要進行規(guī)范的術前訪視[7]。但目前介入手術術前訪視執(zhí)行情況不容樂觀[8]，術前訪視內容籠統(tǒng)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的訪視內容和流程，可能存在病人準備不充分、術前評估不到位、宣教不詳細等隱患，影響手術進程。因此，本研究旨在構建PCI病人術前訪視內容，為臨床護理實踐提供理論依據，進一步規(guī)范護理行為，保證訪視工作的高效落實。

1 研究方法

1.1 證據總結

1.1.1 文獻檢索 計算機檢索美國指南網、蘇格蘭學院間指南網、加拿大安大略注冊護士協(xié)會網、國際手術室護士協(xié)會網站、中國醫(yī)脈通指南網、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數據庫內的指南、系統(tǒng)評價、證據總結、推薦實踐及原始研究，輔以手工檢索。檢索時限為建庫至2017 年12 月31 日。檢索策略采用主題詞、自由詞結合的方式，通過布爾邏輯運算符“或”(OR)、“并”(AND)及截詞符進行檢索，并追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索詞為“percutaneous coronary intervention/PCI/percutaneous transluminal coronary angioplasty/PTCA/revascularization/cardiac catheterization/transluminal coronary balloon dilation/coronary intervention/balloon angioplasty”“preoperative care/preoperative procedure/home visit/preoperative interview/preoperative visit/preoperative education/patient education/preoperative teaching”；中文檢索詞為“術前訪視”“經皮冠狀動脈介入術/冠狀動脈介入治療/經皮冠狀動脈腔內成形術/心臟介入/血運重建”。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準：①研究對象為冠狀動脈介入治療病人；②有明確的術前訪視相關內容。排除標準：①PCI 術后健康教育及其他護理干預；②重復發(fā)表的研究；③會議摘要；④僅有標題或摘要，無法獲得全文的文獻。

1.1.3 證據質量評價標準 根據美國約翰霍普金斯證據級別與質量評定工具[9]對納入的文獻進行質量評價。另外，對于證據總結和推薦實踐的評價追溯證據所依據的文獻，按照原始文獻的類型完成評價。

1.1.4 證據質量評價過程 由2 名經過系統(tǒng)培訓的研究員按照上述標準獨立完成證據質量評價過程。如遇分歧，則兩人商討或尋求第三方裁決，達成共識后最終決定納入或排除。

1.2 專家咨詢

1.2.1 成立研究小組 研究小組由護理管理者、臨床護理人員及研究生共6 人組成。其中高級職稱2 人，中級職稱3 人，初級職稱1 人。研究小組負責初步確定PCI 術前訪視內容條目，形成專家咨詢問卷，遴選咨詢專家，并對咨詢結果進行整理和分析，形成下一輪咨詢問卷并最終確立PCI 術前訪視內容。

1.2.2 形成咨詢問卷 基于前期研究和證據總結初步擬定PCI 術前訪視內容，經研究小組討論后形成第1 輪專家咨詢問卷。第1 輪專家咨詢問卷由卷首語、問卷正文、專家一般資料調查組成。①卷首語：介紹本研究的背景、目的和意義，告知填寫要求并對專家的支持與幫助表示感謝。②問卷正文包括一級條目3 項，即術前評估、術前宣教、術前指導；二級條目13 項、三級條目58 項，專家需要對各級條目的歸屬及重要性給出判定。重要程度的判定采用Likert 5 級評分法，1 分表示完全不重要，5 分表示非常重要，專家可在意見欄提出修改或增刪條目的意見和建議。③專家一般資料調查包括性別、年齡、學歷、職稱等資料及專家對本研究領域的熟悉程度和判斷依據。

1.2.3 選擇咨詢專家 為保證咨詢結果的全面性和可推廣性，注重專家的地域代表性，本研究選擇東北（遼寧省、黑龍江?。?、華北（山西省、內蒙古自治區(qū)、北京市）、華東（上海市）、華中（湖南省、湖北?。⑷A南（廣西壯族自治區(qū)）、西南（四川省、重慶市、貴州?。⑽鞅保兾魇?、新疆維吾爾自治區(qū)）共19 所三級甲等醫(yī)院中的專家23 人進行咨詢。專家遴選標準：從事護理管理、心血管護理、介入護理及心血管醫(yī)學研究；具有10年以上心血管或介入診療工作經驗；中級及以上技術職稱；愿意參加本研究。

1.2.4 實施專家咨詢 2018 年12 月—2019 年1 月通過電子郵件、問卷星平臺及面對面發(fā)放的方式對遴選的專家進行了兩輪咨詢。研究小組對專家意見進行分析匯總，以滿足重要性賦值均數＞3.5 分、變異系數≤0.25 為 標 準 篩 選 條 目[10?11]，形 成 第2 輪 咨 詢 問 卷 后 再 次進行專家咨詢，直至專家意見基本趨于一致，咨詢結束。專家積極系數用問卷有效回收率及提出意見的專家占比表示；專家權威程度采用權威系數（Cr）來表示；專家意見的協(xié)調程度用變異系數、肯德爾和諧系數(Kendall′s W)表示；專家意見集中程度用條目重要性賦值均數和標準差來表示。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用Excel 2013 和SPSS 22.0 軟件進行數據處理與統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 文獻篩選與質量評價結果 按照納入與排除標準，最終納入文獻29 篇，其中證據總結2 篇，系統(tǒng)評價1 篇，調查性研究2 篇，文獻綜述3 篇，隨機對照試驗11篇，類試驗研究10 篇。根據美國霍普金斯證據級別與質量評定工具得到A 級13 篇，B 級16 篇。

2.2 證據匯總結果（見表1）

表1 PCI 術前訪視證據匯總表

2.3 咨詢專家基本情況 共21 名專家完成2 輪咨詢，其中心血管臨床醫(yī)生3 名，護理專家18 名；專家年齡35～62（45.86±6.97）歲；工 作 年 限10～40（21.57±7.15）年；博士2 名，碩士3 名，本科16 名；正高級職稱8名，副高級職稱9 名，中級職稱4 名。

2.4 咨詢專家積極系數和權威程度 2 輪共發(fā)放問卷23 份，回收有效問卷分別為23 份和21 份，有效回收率分別為100.00%和91.30%。第1 輪咨詢有15 名專家提出了修改意見和建議，占65.22%。第2 輪咨詢有8 名專家提出了修改意見和建議，占38.10%。2 輪咨詢專家的判斷依據（Ca）分別為0.978，0.976，熟悉程度（Cs）分別為0.956，0.952，權威系數（Cr）分別為0.967，0.964。

2.5 咨詢專家意見集中程度和協(xié)調程度 第1 輪咨詢中重要性賦值均數為3.35～4.87（4.14±0.73）分；第2 輪為3.57～4.85（4.36±0.58）分。第1 輪咨詢中各條目的變異系數為0.06～0.29；第2輪為0.07～0.22。兩輪肯德爾和諧系數分別為0.31，0.24，顯著性檢驗均P＜0.001。

2.6 專家咨詢結果 第1 輪咨詢根據條目篩選標準刪除三級條目婚姻狀況、職業(yè)、導管室室內布局，經小組討論后增加二級條目家庭社會支持情況，將適應性訓練調整為術中配合要點；增加三級條目8 項，包括家族病史、手術知情同意書簽署情況、認知能力、其他用藥史、告知病人手術開始后不得隨意翻身、術中如需大小便請告知醫(yī)護人員、手術費、告知病人手術期間有醫(yī)護人員陪伴；刪除術前臥位排便練習、術前軀體平移練習；合并手術醫(yī)生資歷與手術護士資歷，調整為介紹手術醫(yī)生、護士情況，造影劑過敏史調整為過敏史，細化實驗室檢查和影像學檢查，分別調整為實驗室檢查（術前3 項、血常規(guī)、凝血機制、腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白、B 型尿鈉肽）、影像學檢查（胸片、冠狀動脈CT 片），穿著開衫，不穿內衣、內褲、襪子調整為穿著開衫/病員服（不穿內衣、內褲、襪子），手術開始時間調整為手術大致開始時間，家屬支持情況調整為家屬支持程度，穿刺部位：橈動脈/股動脈調整為穿刺部位：橈動脈/股動脈/肱動脈。第2 輪咨詢根據專家意見將二級條目心理狀況與家庭社會支持情況合并為心理社會狀況，三級條目進食六分飽為宜調整為術前無須禁食。最終形成的PCI 病人術前訪視內容包含一級條目3 項、二級條目13 項、三級條目58 項。見表2。

表2 經皮冠狀動脈介入治療病人術前訪視內容

（續(xù)表）

3 討論

3.1 建立經皮冠狀動脈介入治療病人術前訪視內容的意義 2018 年國家衛(wèi)健委等部門頒布的《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》[12]中明確指出，針對重點人群、重點環(huán)節(jié)要制定完善的護理安全措施以保障病人安全。病人安全是護理工作的核心，術前訪視是提高手術安全的有力保障。但目前臨床上存在護士知識掌握不足、訪視內容隨意、訪視形式單一等現象，直接影響術前訪視的質量[13?14]。故本研究以循證方法學為基礎，結合專家意見制訂的PCI 病人術前訪視內容，涵蓋了病人生理和心理評估、術前知識的宣教和指導，可有效保證訪視工作的全面性，促使介入手術護理服務向規(guī)范化、標準化發(fā)展，為PCI 術前訪視的實施提供參考。

3.2 經皮冠狀動脈介入治療病人術前訪視內容的科學性 本研究通過系統(tǒng)檢索、文獻篩選、質量評價等步驟結合前期研究初擬了PCI 病人術前訪視內容，充分考慮了病人的需求，相比單一的研究結果更真實、可靠。另外咨詢的專家來自全國14 個省市地區(qū)，包括了護理管理者、臨床一線的醫(yī)生和護理人員，專家學歷均為本科以上；副高級及以上職稱達80%以上，工作年限＞20 年者超過60%，能從理論知識和臨床實際方面對條目內容進行客觀評價，保證了訪視內容的臨床適用性。兩輪咨詢問卷的有效回收率及提出意見的專家占比足以體現專家的重視和支持，積極程度較高。兩輪咨詢專家權威系數和肯德爾和諧系數說明專家權威性高、意見的一致程度較高。因此，該內容具有一定的權威性、可靠性。

3.3 經皮冠狀動脈介入治療病人術前訪視內容的合理性 PCI 因手術路徑、麻醉方式等與外科手術存在較大差異，病人對PCI 手術了解甚少，術前焦慮情緒明顯高于PCI 術后，對手術情況充滿擔憂[15?16]。因此，此類病人的術前訪視具有?？铺厥庑?。同時，《PCI 病人管理實踐指南》[17]指出，病人術前準備是PCI 圍術期護理的重要組成部分，除了必要的綜合評估，還需要向病人提供相關信息和支持。本研究構建的術前訪視內容包含術前評估、術前宣教和術前指導3 個維度，其結構層次為護理人員實施術前訪視提供流程指引。術前評估包括病人基本資料、手術信息、身體狀況、心理社會狀況、藥物應用情況、輔助檢查結果，以充分掌握病人情況，并細化了影像學和實驗室檢查的內容，突出了PCI 術前訪視的專科性。術前宣教圍繞術前準備、環(huán)境信息、手術過程、術中感知、手術費用展開，與外科手術術前訪視[11]相比，重點強調了“無須禁食”“穿著開衫/病員服”“手術大致開始時間”“手術臥位”等，可完善病人術前準備度，進一步提高病人對PCI 的認知。術前指導分為術中配合要點和心理支持，其目的是為PCI 病人提供必要的方法指導。該部分根據專家意見刪除了“術前臥位排便練習”“術前軀體平移練習”，專家認為該部分應根據術式而定，且可由病房護士執(zhí)行。另外，增加了“告知病人手術開始后不得隨意翻身”“術中如需大小便請告知醫(yī)護人員”，以保障病人術中安全。

3.4 不足與展望 本研究證據總結過程中未對非英文文獻和灰色文獻進行檢索，故可能存在漏檢的風險，今后可在能力、資源充足的條件下完善相關內容。另外，納入的研究以實驗性研究居多，B 級質量文獻占大部分，提示護理人員在開展原始研究時還需注意研究設計的嚴謹性。下一步研究將以此內容制作PCI 術前訪視記錄單，以評價其在臨床應用中的可行性和適宜性。

4 小結

本研究基于證據總結、專家咨詢構建的PCI 術前訪視內容具有較高的科學性和合理性，能體現PCI 的?？铺攸c，為導管室護士術前訪視的實施提供客觀借鑒，優(yōu)化訪視內容，規(guī)范訪視流程，使病人以積極的心態(tài)迎接手術。