張銀華，陳 楊，蒲海旭，馮曉琳，徐 依

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南410208；2.湖南省兒童醫(yī)院，湖南410008）

道德推脫是指?jìng)€(gè)體產(chǎn)生的某些特定的認(rèn)知傾向，包括重新定義自己的行為使其傷害性顯得更小，最大限度地減少自己在行為后果中的責(zé)任和降低對(duì)受傷目標(biāo)的痛苦認(rèn)同[1]。養(yǎng)老護(hù)理員是保證養(yǎng)老機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行和入住老人享受到高質(zhì)量服務(wù)的關(guān)鍵因素[2]。作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主力軍，養(yǎng)老護(hù)理員長(zhǎng)期以來(lái)工作壓力過(guò)重、社會(huì)支持度低[3]。他們不僅要為老年人提供生活照料、基礎(chǔ)護(hù)理，還要提供心理陪伴、價(jià)值發(fā)揮等服務(wù)，面臨著嚴(yán)峻的道德考驗(yàn)。研究顯示，道德推脫可以降低醫(yī)護(hù)人員對(duì)道德問(wèn)題認(rèn)識(shí)的敏感性，導(dǎo)致個(gè)體在面臨道德問(wèn)題進(jìn)行具體的決策時(shí)容易缺乏道德意識(shí)[4]。由于養(yǎng)老護(hù)理員服務(wù)對(duì)象的特殊性以及工作的繁重性，應(yīng)加強(qiáng)其道德建設(shè)。目前，針對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員道德推脫的研究不多，本研究對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的道德推脫現(xiàn)狀以及影響因素進(jìn)行調(diào)查與分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018 年5 月—2018 年8 月，采用方便抽樣方法抽取長(zhǎng)沙市6 區(qū)2 縣7 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的318 名養(yǎng)老護(hù)理員為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：直接提供照護(hù)的養(yǎng)老護(hù)理員；在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作時(shí)長(zhǎng)≥1 年；知情同意，自愿參加本調(diào)查；無(wú)認(rèn)知行為障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修護(hù)理員。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問(wèn)卷 研究者根據(jù)研究目的及研究?jī)?nèi)容自行設(shè)計(jì)，包括養(yǎng)老護(hù)理員的年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、證持情況、薪酬水平、工作年限等。

1.2.1.2 道德推脫量表 采用楊繼平等[1]修訂的中文版道德推脫量表，包括道德辯護(hù)、委婉標(biāo)簽、有利比較、責(zé)任轉(zhuǎn)移、責(zé)任分散、忽視或扭曲結(jié)果、非人性化、責(zé)備歸因8 個(gè)維度，共32 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～5 分，總分32～160 分，得分越高表示道德推脫水平越高。

1.2.1.3 中文版共情疲勞量表 采用陳華英等［5］翻譯和修訂的中文版共情疲勞量表。包括共情滿意、職業(yè)倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激3 個(gè)維度，共情滿意代表積極趨勢(shì)，職業(yè)倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激代表消極趨勢(shì)，每個(gè)維度包括10 個(gè)條目，共30 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“非常不符合”到“非常符合”分別計(jì)1～5 分，部分條目采用反向計(jì)分，3 個(gè)維度的總分臨界值分別為＜37 分、＞27 分和＞17 分。其中1 個(gè)維度的總分超出臨界值為輕度共情疲勞，2 個(gè)維度的總分超出臨界值為中度共情疲勞，3 個(gè)維度的總分均超出臨界值為重度共情疲勞。總量表的Cronbach′s α 系數(shù)和內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.84，0.80，3 個(gè)維度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.88，0.75，0.81。

1.2.1.4 社會(huì)支持量表 采用肖水源[6]編制的社會(huì)支持評(píng)定量表，包括客觀支持、主觀支持與支持利用度3個(gè)維度，共10 個(gè)條目，總分66 分，得分越高，表示社會(huì)支持越多。社會(huì)支持評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：≤22 分為低水平；23～44 分為中等水平，45～66 分為高水平。

1.2.2 資料收集方法與質(zhì)量控制 由統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施調(diào)查，在取得知情同意后，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫并回收，調(diào)查對(duì)象采用自評(píng)的方法獨(dú)立完成問(wèn)卷，原始資料采用Excel 雙人核對(duì)錄入。本研究共發(fā)放問(wèn)卷350 份，回收有效問(wèn)卷318份，有效回收率為90.86%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson 相關(guān)分析、多重線性分層回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 養(yǎng)老護(hù)理員一般資料及道德推脫得分比較(見(jiàn)表1)

表1 不同特征養(yǎng)老護(hù)理員道德推脫得分比較（n=318，±s） 單位：分

表1 不同特征養(yǎng)老護(hù)理員道德推脫得分比較（n=318，±s） 單位：分

項(xiàng)目 人數(shù) 道德推脫P(yáng)性別 男女年齡 20～＜30 歲30～＜40 歲40～＜50 歲50～＜60 歲≥60 歲工作年限 1～＜5年5～＜10 年10～＜15 年≥15 年月薪 ＜1 500 元1 500～＜3 000 元≥3 000 元受教育程度 小學(xué)初中高中/中專?？票究萍耙陨?9 279 14 10 137 140 17 228 65 21 4 38 270 10 94 176 32 11 5 87.43±8.85 87.16±8.87 80.29±6.33 85.50±13.34 87.77±8.05 87.39±9.23 87.71±9.13 86.86±9.37 88.09±7.19 86.76±7.81 94.00±6.00 88.55±8.48 87.17±8.87 82.60±8.90 90.41±5.60 87.31±9.53 81.19±8.31 79.63±7.07 77.60±6.10＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.01

2.2 養(yǎng)老護(hù)理員道德推脫與共情疲勞、社會(huì)支持的得分以及相關(guān)性分析 養(yǎng)老護(hù)理員道德推脫、共情滿意、職業(yè)倦怠、繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激、社會(huì)支持量表得分分別為（87.20±8.85）分、（29.45±3.99）分、（23.84±5.40）分、（26.03±3.83）分、（39.09±10.84）分。Pearson 相關(guān)分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 養(yǎng)老護(hù)理員道德推脫、共情疲勞與社會(huì)支持的相關(guān)性（r 值）

2.3 養(yǎng)老護(hù)理員道德推脫、共情疲勞與社會(huì)支持的回歸分析 采用多重線性分層回歸方法，考察4 個(gè)預(yù)測(cè)變量對(duì)道德推脫的影響。第1 步先納入一般資料作為自變量，第2 步再納入共情疲勞和社會(huì)支持。在控制一般資料后，增加社會(huì)支持、共情滿意、職業(yè)倦怠、繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激4 個(gè)預(yù)測(cè)變量，整體的解釋變異增加了42.6%，達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)水平，解釋道德推脫57.3%的變異量。整體檢驗(yàn)的F 值為41.254（P＜0.01）。社會(huì)支持、共情滿意對(duì)道德推脫的影響為負(fù)向，職業(yè)倦怠、繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激對(duì)道德推脫的影響為正向。

表3 社會(huì)支持、共情疲勞對(duì)道德推脫的多重線性分層回歸分析

3 討論

3.1 養(yǎng)老護(hù)理員道德推脫現(xiàn)況分析 隨著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展，養(yǎng)老護(hù)理員的行為道德倍受社會(huì)關(guān)注。20 世紀(jì)80 年代，Bandura[7]提出了“道德推脫”一詞，認(rèn)為個(gè)體的道德推脫能夠避免承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任以及降低自身的內(nèi)疚與自責(zé)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老護(hù)理員道德推脫總分處于中等水平，與以往研究結(jié)果[4]基本一致。本研究結(jié)果顯示，不同年齡、受教育程度養(yǎng)老護(hù)理員道德推脫總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高年齡養(yǎng)老護(hù)理員道德推脫得分高于低年齡養(yǎng)老護(hù)理員。以往研究結(jié)果表明，高年齡層次相對(duì)低年齡層次的養(yǎng)老護(hù)理員身體機(jī)能、精神狀況都有所下降，且與照護(hù)對(duì)象的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)，家庭負(fù)擔(dān)不斷加重，易引起個(gè)體心理壓力過(guò)大甚至職業(yè)倦怠，導(dǎo)致高年齡層次的養(yǎng)老護(hù)理員通過(guò)規(guī)避責(zé)任來(lái)緩解外界壓力，道德推脫水平普遍偏高[9]。高學(xué)歷養(yǎng)老護(hù)理員道德推脫得分低于低學(xué)歷養(yǎng)老護(hù)理員[4,10]，本研究結(jié)果與其一致。高學(xué)歷養(yǎng)老護(hù)理員往往擁有更好的教育背景與成長(zhǎng)環(huán)境，決定了其道德水平與責(zé)任感更強(qiáng)，有助于個(gè)體形成較好的道德認(rèn)知，從而降低道德推脫水平。

3.2 影響?zhàn)B老護(hù)理員道德推脫的因素 道德推脫是個(gè)體產(chǎn)生各種道德行為（如幫助他人）和不道德行為（如攻擊他人）的重要認(rèn)知機(jī)制[11]。道德推脫與共情、社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)，且共情與社會(huì)支持能夠負(fù)向預(yù)測(cè)道德推脫水平[12?15]。共情水平能夠負(fù)向預(yù)測(cè)道德推脫，高共情個(gè)體容易站在他人角度感受、理解對(duì)方情緒，所以當(dāng)自己違反道德準(zhǔn)則或做出傷害他人的行為時(shí)更容易產(chǎn)生內(nèi)疚感，同時(shí)使其做出更多的積極、正向的行為[15]。在以往的研究中，社會(huì)支持這一變量備受關(guān)注，本次研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持對(duì)影響?zhàn)B老護(hù)理員的道德推脫起到了重要的作用（β=?0.181），良好的社會(huì)支持系統(tǒng)有助于緩解工作壓力對(duì)心理健康的不良影響[16]。目前，已有研究指出社會(huì)支持對(duì)共情疲勞存在一定的影響[17?18]，養(yǎng)老護(hù)理人員長(zhǎng)期接觸老人，得不到充分的休息，導(dǎo)致共情壓力超過(guò)其他護(hù)理人員本身的耐力水平，且缺少社會(huì)支持，最終出現(xiàn)身體、情緒、精神、社會(huì)的一系列變化[19]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于道德推脫和社會(huì)支持的研究較少，社會(huì)支持對(duì)道德推脫的影響仍需要進(jìn)一步實(shí)證研究。工作中，需要采取相應(yīng)的措施，建議從家庭、親友、社會(huì)各方面為養(yǎng)老護(hù)理員建立和完善社會(huì)支持系統(tǒng)。

共情疲勞是一種心理健康問(wèn)題，3 個(gè)維度中，共情滿意代表積極趨勢(shì)，職業(yè)倦怠和繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激代表消極趨勢(shì)。本研究結(jié)果表明，道德推脫與職業(yè)倦怠、繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激呈正相關(guān)，且職業(yè)倦怠、繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激能夠正向預(yù)測(cè)道德推脫。職業(yè)倦怠是指?jìng)€(gè)體在工作的強(qiáng)壓力下引起的身體、情感和精神耗竭狀態(tài)，常表現(xiàn)為厭惡工作、失去同情心、自卑等[20]。Kandelman 等[21]研究表明，124 名養(yǎng)老護(hù)理員中，40%處于中等倦怠水平。一旦個(gè)體長(zhǎng)期處于倦怠狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)同情心缺乏，表現(xiàn)為去人格化。繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激一般是指在治療或與創(chuàng)傷者工作中感知到的他人體驗(yàn)的創(chuàng)傷性事件[22]。養(yǎng)老護(hù)理員長(zhǎng)期接觸的照護(hù)對(duì)象為老年人，基礎(chǔ)疾病多、因疾病發(fā)脾氣、大小便失禁以及攻擊行為等給護(hù)理員帶來(lái)一定程度的繼發(fā)性創(chuàng)傷[23]。本研究中，養(yǎng)老護(hù)理員的共情疲勞處于中等共情疲勞水平。隨著共情疲勞水平的升高，會(huì)導(dǎo)致離職率升高，進(jìn)而影響照護(hù)對(duì)象的健康。共情疲勞會(huì)隨著時(shí)間的推移而加重。因此，共情疲勞的預(yù)防和干預(yù)非常重要。國(guó)外有學(xué)者提出構(gòu)建共情疲勞持續(xù)教育模式[24]。針對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員，建議進(jìn)行多方面的干預(yù)和指導(dǎo)，如組織其參加關(guān)于共情疲勞的繼續(xù)教育項(xiàng)目；定期安排心理咨詢師為其進(jìn)行心理輔導(dǎo)；成立共情疲勞護(hù)理支持小組,針對(duì)性提出有效的干預(yù)措施等。通過(guò)相應(yīng)措施降低共情疲勞水平，以期減少道德推脫的發(fā)生。這對(duì)于穩(wěn)定養(yǎng)老護(hù)理團(tuán)隊(duì)，提升職業(yè)滿意度，保障養(yǎng)老護(hù)理工作質(zhì)量具有重要意義。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老護(hù)理員道德推脫處于中等水平，且受年齡、教育程度的影響。社會(huì)支持低、共情疲勞重的養(yǎng)老護(hù)理員更易發(fā)生道德推脫，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)關(guān)注此類護(hù)理員，制定相應(yīng)的干預(yù)措施，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全建設(shè)，減少社會(huì)不良事件的發(fā)生。