陳敬濤，陶秀彬，趙詠莉，費(fèi)小蕓

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 蕪湖 241001)

隨著糖尿病病程延長(zhǎng)、口服藥物失效以及并發(fā)癥出現(xiàn)，越來越多的糖尿病患者需要接受胰島素皮下注射[1]。長(zhǎng)期注射可導(dǎo)致脂肪組織增生、皮下硬結(jié)等并發(fā)癥，同時(shí)患者依從性差，而無針胰島素注射技術(shù)則彌補(bǔ)了傳統(tǒng)注射器的一些缺陷。目前國(guó)內(nèi)對(duì)無針胰島素注射的臨床報(bào)道很少，北京醫(yī)院郭立新教授和北京協(xié)和醫(yī)院肖新華教授聯(lián)合開展了“無針注射器和傳統(tǒng)胰島素筆對(duì)胰島素吸收與血糖控制的研究”[2]，階段性數(shù)據(jù)顯示：無針注射時(shí)胰島素吸收更好，尤其短效及超短效胰島素效果更顯著，藥效達(dá)峰時(shí)間提前，患者胰島素總量減少。本研究以住院2型糖尿病為觀察對(duì)象，探討無針胰島素注射技術(shù)的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1～8月在弋磯山醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者40例作為研究對(duì)象。所有患者符合1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的空腹靜脈血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)>11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)≥9.0%，且病人同意接受一天四針胰島素強(qiáng)化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿??；酮癥酸中毒；高血糖高滲狀態(tài)等糖尿病急性并發(fā)癥；嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激情況；嚴(yán)重臟器功能障礙等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將入選的40例研究對(duì)象分配至治療組(A組)和對(duì)照組(B組)各20例。A組男12人，女8人，平均年齡(52.3±11.6)歲，B組男13人，女7人，平均年齡(46.8±12.2)歲。本研究經(jīng)弋磯山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 治療方法 入院后予以糖尿病宣教，合理飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息。A組：谷賴胰島素(北京賽諾菲制藥有限公司；規(guī)格：3 mL:300 U，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150062)，三餐前無針注射器高壓射流透皮彌散注射(北京快舒爾醫(yī)療技術(shù)有限公司的快舒爾無針胰島素注射器)；甘精胰島素，21時(shí)得時(shí)筆皮下注射(北京賽諾菲制藥有限公司；規(guī)格：3 mL:300 U，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140053)；B組：谷賴胰島素，三餐前筆式注射器皮下注射；甘精胰島素；21時(shí)得時(shí)筆皮下注射，根據(jù)患者血糖情況及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 分別測(cè)定兩組患者治療前、后的FPG、2 hPG、HbA1c(所用儀器設(shè)備型號(hào)7600 SERIES HITACHI)，空腹C肽(fasting C-peptide，F(xiàn)CP)及2小時(shí)C肽(2 hours C-peptide，2 hCP)(所用儀器設(shè)備型號(hào)ADVIA Centaur XP SIEMENS)，監(jiān)測(cè)血壓、體質(zhì)量等指標(biāo)，統(tǒng)一用羅氏血糖儀(卓越型)測(cè)定指尖血糖；測(cè)定出院前患者靜脈FPG、2 hPG，指尖血糖。比較兩組患者治療前后FPG、2 hPG和指尖血糖、血糖變異性以及谷賴胰島素用量和胰島素全天總量。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料的比較 兩組年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、FPG、2 hPG、HbA1c及FCP和2 hCP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料的比較

2.2 兩組血糖控制情況分析 兩組患者經(jīng)谷賴胰島素聯(lián)合甘精胰島素強(qiáng)化降糖治療后，F(xiàn)PG及2 hPG均較治療前降低(P<0.05)，表明強(qiáng)化降糖治療療效滿意，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血糖儀監(jiān)測(cè)全天指尖毛細(xì)血管血糖，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)指測(cè)空腹血糖、指尖早餐后血糖、指尖中餐后血糖、指尖晚餐后血糖和指尖22時(shí)血糖均較治療前下降(P<0.05)，但兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血糖的比較

2.3 兩組谷賴胰島素劑量及胰島素總量的比較 兩組經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后，達(dá)到相似的降糖效果，A組采用谷賴胰島素?zé)o針注射，谷賴胰島素劑量與B組比較減少[(23.6±5.3)Uvs.(27.7±5.6)U]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.414，P=0.021)；但A組所需要的全天胰島素劑量(33.1±7.7)U與B組(37.3±7.0)U間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.816，P=0.077)。

2.4兩組治療前后血糖變異性的比較 血糖變異性是反應(yīng)血糖波動(dòng)的指標(biāo)，本研究中選用血糖平均值(glucose averages，GLUave)、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(glucose standard deviation，GLUsd)和血糖變異系數(shù)(glucose coefficient variation，GLUcv)評(píng)估血糖變異性，其中GLUcv=GLUsd×100/GLUave。兩組治療后血糖平均值和標(biāo)準(zhǔn)差變異性均較治療前降低(P<0.05)，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組治療后GLUcv變異性較治療前下降(P<0.05)，B組治療前后GLUcv變異性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組GLUcv變異性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血糖變異性的比較

2.5 安全性分析 兩組患者胰島素注射均由我科專業(yè)護(hù)士操作，注射部位統(tǒng)一選擇在腹部，臨床使用安全，病人耐受性好，無明顯不良反應(yīng)。兩組患者均未出現(xiàn)注射部位疼痛及局部皮膚發(fā)紅等不適，表明無針胰島素注射器在臨床使用中安全性良好。

3 討論

臨床上影響胰島素治療效果的因素包括胰島素種類、劑量及規(guī)范化注射技術(shù)和注射裝置等。在臨床中經(jīng)常有患者因恐針拒絕胰島素注射，從而影響患者的治療。隨著科技的發(fā)展，注射技術(shù)日趨完善，注射器逐漸走向小型化、簡(jiǎn)單化及智能化[3]，無針注射器在2016版《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》中被推薦[4]。其中最為成熟的是以彈簧式為動(dòng)力的無針注射器，它通過透皮彌散射流技術(shù)給藥，可使患者對(duì)胰島素吸收更好，達(dá)到峰值更快，從而有效控制餐后血糖。Engwerda等在對(duì)18名受試者進(jìn)行葡萄糖鉗夾試驗(yàn)的研究[5]中發(fā)現(xiàn)，使用無針胰島素注射器注射門冬胰島素后，葡萄糖輸注速率達(dá)峰時(shí)間和血漿胰島素水平明顯優(yōu)于使用筆式注射器。他還發(fā)現(xiàn)使用無針注射器能夠更好地控制糖尿病患者的餐后血糖[6]。Hu等研究發(fā)現(xiàn)，采用無針裝置和筆式注射器的患者在總胰島素分泌及低血糖方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但使用無針注射可使患者的胰島素吸收更好，達(dá)到峰值更快，對(duì)患者的餐后血糖控制更好[7]。

本研究結(jié)果表明，無論使用有針還是無針注射技術(shù)，谷賴胰島素聯(lián)合甘精胰島素強(qiáng)化降糖治療后，其FPG及2hPG均較治療前降低(P<0.05)，兩組均能達(dá)到滿意的降糖效果，表明強(qiáng)化降糖的療效滿意。本研究顯示，兩種方法雖然在血糖降幅上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但采用無針胰島素注射技術(shù)后較對(duì)照組減少胰島素的用量(t=2.414，P=0.021)。這可能是因?yàn)殚L(zhǎng)期胰島素針頭注射容易造成皮下脂肪增生，形成硬結(jié)，影響了藥物的吸收，從而不利于糖尿病患者的血糖管理，影響血糖達(dá)標(biāo)率[8]，而無針注射技術(shù)主要原理是通過高速射流將液體藥物注入到患者皮下，注射過程中無需應(yīng)用針頭，避免了硬結(jié)的產(chǎn)生。因而，無針胰島素注射技術(shù)一方面可減少因胰島素而影響的患者體質(zhì)量增加風(fēng)險(xiǎn)，另外一方面也節(jié)約了患者的醫(yī)療成本。此外，A組治療后GLUcv變異性較治療前下降(P<0.05)，表明無針注射技術(shù)在降糖上穩(wěn)定可靠。

既往研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，與筆式注射器相比，使用無針注射器注射胰島素安全性好，患者無明顯不適。本研究中20例使用無針胰島素注射器均未出現(xiàn)注射部位疼痛及局部皮膚發(fā)紅等不適，安全性良好。

本研究結(jié)果表明，無針胰島素注射技術(shù)與筆式注射器相比降糖療效相似，在有效控制血糖的同時(shí)，減少胰島素用量，安全性良好，為糖尿病患者長(zhǎng)期胰島素注射提供了新的選擇，但由于本研究選取的樣本數(shù)較少，仍存在不確定性，故在以后的研究中將增加樣本量，繼續(xù)觀察無針胰島素注射技術(shù)的臨床有效性和安全性。

無針注射技術(shù)能夠杜絕交叉感染，避免職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)還可以提高藥物在體內(nèi)的生物利用度。無針注射技術(shù)可減輕注射過程中患者的疼痛感，從而提高患者的依從性[11];此外該技術(shù)還不易產(chǎn)生皮下硬結(jié)[12]。雖然目前無針注射技術(shù)因?yàn)閮r(jià)格較為昂貴尚未得到廣泛應(yīng)用，但隨著無針注射的應(yīng)用和普及，相信不久的將來，該技術(shù)勢(shì)必引發(fā)皮下注射領(lǐng)域的一場(chǎng)革命。