劉應(yīng)清，羅莉莉，陶凌松，王家偉，江雪峰，李 林，石結(jié)武，鄭 杰

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 1.泌尿外科；2.超聲科，安徽 蕪湖 241000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(pereutaneous nephmlithotomy，PCNL)主要用于治療腎及輸尿管上段結(jié)石。由于具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點(diǎn)，已在各級醫(yī)院泌尿外科迅速開展。術(shù)中、術(shù)后大出血是最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。治療嚴(yán)重出血及相關(guān)并發(fā)癥是泌尿外科醫(yī)師面對的難題。出血不嚴(yán)重時(shí)，經(jīng)保守治療往往可治愈。但大出血或術(shù)后反復(fù)出血時(shí)，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)(super-selective renal artery embolization，SRAE)治療快速有效、安全可靠。有學(xué)者報(bào)道PCNL術(shù)后大出血行腎動(dòng)脈栓塞率0.6%～0.9%[1-2]。蕪湖市第二人民醫(yī)院2009年11月～2019年11月處理PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血共13例患者，行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查并行SRAE止血治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2009年11月～2019年11月應(yīng)用PCNL治療上尿路結(jié)石1699例，術(shù)后9例(0.53%)并發(fā)嚴(yán)重出血，另有外院術(shù)后出血轉(zhuǎn)入我院4例經(jīng)保守治療效果不佳患者，共13例，最終行SRAE止血治療。本組患者年齡44～82歲，平均(61.4±11.9)歲。腎結(jié)石9例，腎上盞憩室結(jié)石1例，輸尿管上段結(jié)石3例，結(jié)石最大徑2.0～5.1 cm不等。輕中度腎積水5例、無積水腎8例。合并感染5例，其中膿腎1例，糖尿病1例，高血壓病4例，術(shù)前貧血2例。術(shù)前腎功能均正常。

臨床表現(xiàn)為術(shù)中視野顏色較紅6例；術(shù)后導(dǎo)尿管嚴(yán)重血尿或拔出尿管后全程肉眼血尿，部分有血塊，呈間歇性或持續(xù)性，部分伴腎絞痛；膀胱填塞癥狀6例。出現(xiàn)休克征象4例。1例SRAE術(shù)前血清肌酐升高。全部病例均經(jīng)絕對臥床、營養(yǎng)支持、多飲水、保持導(dǎo)尿管通暢等保守治療無效。

按其臨床表現(xiàn)嚴(yán)重出血分為3種類型[3]：Ⅰ型(2例)為急性型出血，出血急劇，呈持續(xù)性，血紅蛋白下降明顯，常伴休克；Ⅱ型(9例)為間歇型出血，其臨床表現(xiàn)為間隔性、活動(dòng)性出血，每次出血約200～300 mL，采取保守治療后可暫時(shí)止血，通常不會(huì)出現(xiàn)休克狀況；Ⅲ型(2例)為緩慢持續(xù)型出血，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性血尿，多呈暗紅色，無血凝塊，血紅蛋白下降緩慢，無需輸血，血循環(huán)穩(wěn)定。

1.2 手術(shù)方法 造影設(shè)備為Siemens AXIOM Artis dTA數(shù)字減影血管造影機(jī)。造影劑為碘海醇。本組均采用平臥位，使用Seldinger穿刺技術(shù)，2%利多卡因局部麻醉，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插入5 F導(dǎo)管鞘，4 F Cobra導(dǎo)管經(jīng)腹主動(dòng)脈至腎動(dòng)脈主干后行數(shù)字減影血管造影以明確出血?jiǎng)用}分支，確定出血部位和范圍后將超微導(dǎo)管插至出血分支再次造影證實(shí)。根據(jù)出血部位和出血量大小等具體情況，分別采用明膠海綿或和微彈簧鋼圈進(jìn)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，較大分支血管采用微彈簧鋼圈。栓塞滿意觀察10～15 min后再次進(jìn)行腎動(dòng)脈造影。明確出血?jiǎng)用}被完全栓塞后，則拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎，右下肢制動(dòng)24 h，臥床休息3～5 d，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和對癥處理。

其中導(dǎo)尿管堵塞患者在DSA手術(shù)室用金屬導(dǎo)尿管和或三腔導(dǎo)尿管配合灌注器反復(fù)沖吸，抽出膀胱絕大部分血凝塊，回病房再配合膀胱持續(xù)沖洗。膀胱血凝塊量大、稠厚，無法抽吸滿意患者，入手術(shù)室行經(jīng)尿道電切鏡下膀胱血凝塊清除術(shù)或開放手術(shù)清除。

2 結(jié)果

本組13例經(jīng)腎動(dòng)脈血管造影證實(shí)：腎動(dòng)脈損傷3例，假性動(dòng)脈瘤5例，動(dòng)靜脈瘺4例。其中超選擇性栓塞上極小動(dòng)脈分支1例，中部小動(dòng)脈分支6例，下極小動(dòng)脈分支5例。11例一次性栓塞成功，1例二次成功。

本院第1例73歲男性行腎血管造影術(shù)，術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)，對于疑似腎上極動(dòng)脈出血分支行栓塞，術(shù)后回病房仍有活動(dòng)性出血并加重，2 d后血紅蛋白下降至56 g/L，膀胱填塞。決定手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎中極副腎動(dòng)脈，穿刺通道剛好位于此處?？紤]到保腎風(fēng)險(xiǎn)大，故予以腎切除。同期經(jīng)尿道沖吸膀胱內(nèi)血凝塊導(dǎo)致膀胱破裂，轉(zhuǎn)開放手術(shù)清除血凝塊并修補(bǔ)膀胱。PCNL術(shù)后1周出現(xiàn)右側(cè)胸腔大量積液，經(jīng)胸腔穿刺引流緩解。血管造影栓塞前肌酐一過性升高至347 μm/L。后經(jīng)綜合治療，手術(shù)1周后腎功能恢復(fù)正常，術(shù)后18 d病情穩(wěn)定后出院。

1例系外院轉(zhuǎn)來，考慮術(shù)中斑馬導(dǎo)絲切割傷出血患者，第1次SRAE治療2 d后再度大出血，再次行栓塞成功。膀胱血凝塊填塞，無法抽出，二次栓塞后立即入手術(shù)室，經(jīng)尿道行電切鏡檢查沖吸血凝塊，由于新鮮出血，量大而黏稠，無法沖吸出來，后用等離子電切血凝塊，一點(diǎn)點(diǎn)沖出，從而避免ELLIC過度沖吸造成膀胱破裂風(fēng)險(xiǎn)。

1例部分無管化患者，術(shù)后第9天血管造影，沒有發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)，根據(jù)術(shù)中穿刺部位位于腎后組中盞，用明膠海綿在相應(yīng)節(jié)段動(dòng)脈行栓塞，術(shù)后輔以止血?jiǎng)┑染C合處理，5 d后血尿消失穩(wěn)定出院。

本組嚴(yán)重導(dǎo)尿管堵塞6例，除上述2例入手術(shù)室清除外，其余4例在DSA手術(shù)室用金屬導(dǎo)尿管和或三腔導(dǎo)尿管配合灌注器反復(fù)沖吸，抽出膀胱絕大部分血凝塊，回病房再配合膀胱持續(xù)沖洗，均成功去除膀胱血凝塊。

栓塞成功患者血尿立即得到控制，導(dǎo)尿管和或腎造瘺管引出尿液逐漸轉(zhuǎn)淡，術(shù)后2～5 d肉眼血尿消失。11例術(shù)后不同程度出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、腹脹、惡心等栓塞后綜合征，給予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物，2～3 d后癥狀消失。4例出現(xiàn)嚴(yán)重感染，應(yīng)用亞胺培南西司他丁靜滴抗感染得以控制。

術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查血清肌酐均恢復(fù)正常。隨訪3月～3年不等，患腎外形未見明顯萎縮，無腎功能不全患者。見表1。

表1 13例患者出血及治療情況

3 討論

本組單中心10年經(jīng)皮腎鏡1699例患者平均年齡(49.8±12.7)歲。其中采用F 24標(biāo)準(zhǔn)通道51例。實(shí)施部分無管化812例。本院標(biāo)準(zhǔn)通道采用率低，其中1例接受SRAE止血治療病例。部分無管化本院常規(guī)采用[4-6]；多年來國內(nèi)外臨床研究表明：各種管徑皮腎通道不留置腎造瘺管不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，但臨床普遍認(rèn)為實(shí)施病例需要有所選擇[7]。本組有3例出血患者，本院2例，占0.25%(2/812)，外院轉(zhuǎn)來1例。表明部分無管化不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。本組13例接受SRAE止血治療患者平均年齡(61.4±11.9)歲，年齡偏大。合并高血壓、糖尿病和或感染共8例，占比62%(8/13)，且有1例男性76歲患者合并癥較多，雖然一期穿刺造瘺，間隔16 d后手術(shù)，術(shù)后仍然出現(xiàn)反復(fù)嚴(yán)重血尿而行SRAE治療。故筆者考慮術(shù)后出血與患者年齡，結(jié)石合并感染及高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。本組外院轉(zhuǎn)入4例出血病例中2例術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)穿刺通道均從中盞背側(cè)穿刺偏入腹側(cè)腎盞，本組占比15.4%(2/13)。故穿刺通道路徑準(zhǔn)確對于減少出血至關(guān)重要。表明泌尿外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是影響PCNL手術(shù)出血的一個(gè)重要因素。

嚴(yán)重的早期大出血原因多為腎段、腎葉間或弓狀動(dòng)脈損傷。一般術(shù)中視野出血多較明顯，有一定預(yù)警性，本院9例患者中術(shù)中視野顏色較紅6例，其中3例早期嚴(yán)重出血，1周內(nèi)即行超選擇性腎動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，術(shù)中多發(fā)現(xiàn)系小動(dòng)脈損傷。PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血是不可預(yù)見的，往往術(shù)中視野出血不嚴(yán)重，其術(shù)后嚴(yán)重出血常發(fā)生在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)[8]。術(shù)后第5～7天或更遲發(fā)生多為并發(fā)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺形成。經(jīng)腎血管造影發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤出血5例，動(dòng)靜脈瘺4例。

目前對于PCNL后嚴(yán)重出血尚無明確、統(tǒng)一的診斷和處理方法，有文獻(xiàn)建議首選腎血管造影、SRAE治療[9-10]。但行SRAE治療有一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對腎臟功能會(huì)造成一定的影響，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何選擇SRAE治療時(shí)機(jī)是泌尿科醫(yī)師面臨的難道。劉柏隆等[11]認(rèn)為PCNL術(shù)后出血SRAE時(shí)機(jī)：①臨床表現(xiàn)：引流管道尿液鮮紅色并伴患側(cè)腰部疼痛，短時(shí)間內(nèi)出血量較大，并形成血凝塊；②生命體征：患者血壓下降、脈搏增快，心慌不適等失血性休克的表現(xiàn)；③血紅蛋白短期內(nèi)下降，前后相差>30 g/L；④間歇性出血>3次，每次出血量>200 mL，且保守治療無效。

本組13例嚴(yán)重出血患者初次行SRAE時(shí)間為術(shù)后3～36 d，平均(14.2±10.0)d，平均時(shí)間偏長。與筆者早期對Ⅱ、Ⅲ型缺乏診療經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)，尤其Ⅱ型第二次明顯出血后仍心存僥幸，依舊保守治療。保守治療時(shí)間較長，導(dǎo)致膀胱填塞、貧血、低蛋白血癥、反應(yīng)性胸膜炎、胸腔積液、呼吸道感染及嚴(yán)重泌尿系感染等并發(fā)癥概率大增，后續(xù)治療康復(fù)難度加大。筆者建議對于嚴(yán)重出血患者要適時(shí)甚至盡早行血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)出血部位盡早栓塞。

由于一些特殊原因，少數(shù)患者行超選擇性腎動(dòng)脈造影栓塞術(shù)治療后效果不佳、復(fù)發(fā)出血，需要行第2次甚至第3次造影栓塞治療。文獻(xiàn)報(bào)道出血復(fù)發(fā)率約3.3%～17.3%[12-14]。一般原因有漏檢和血管再通或血管發(fā)育異常等。本組中有2例效果不佳，復(fù)發(fā)出血，占15.4%(2/13)。1例開放手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有副腎動(dòng)脈。由于系本院第1例(第502例PCNL)大出血病例，血管造影經(jīng)驗(yàn)欠缺，開放手術(shù)雖然發(fā)現(xiàn)中極副腎動(dòng)脈，穿刺通道剛好位于此處。但考慮到患者高齡，二通道，保守治療時(shí)間較長，并發(fā)癥較多，安全起見，切除患腎。此外，腎血管造影發(fā)現(xiàn)2例出血位于副腎動(dòng)脈，并一次栓塞成功。副腎動(dòng)脈是常見的解剖變異，文獻(xiàn)報(bào)道的副腎動(dòng)脈發(fā)生率為4.0%～61.5%[15-16]。PCNL術(shù)后起源于腹主動(dòng)脈的副腎動(dòng)脈嚴(yán)重出血首選仍是SRAE，非腹主動(dòng)脈起源的無法栓塞止血。王志偉等[17]認(rèn)為：PCNL術(shù)后大出血，如多次血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，或因?yàn)楦蹦I動(dòng)脈的解剖特殊致插管栓塞失敗，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，找到副腎動(dòng)脈并結(jié)扎止血，可取得滿意療效。另外1例初次SRAE失敗，二次成功，回顧分析兩次術(shù)中圖像，考慮主要原因?yàn)槁z。

超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的目的是將超選擇導(dǎo)管盡可能地插到受傷區(qū)血管末端，達(dá)到止血目的同時(shí)最大限度地減少栓塞后腎梗死范圍。經(jīng)皮腎鏡術(shù)前一般不進(jìn)行分腎功能量化檢查，所以SRAE對患腎功能具體影響不便量化比較，有待進(jìn)一步深入研究。

腎血管造影超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)對于經(jīng)皮腎鏡術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重出血是臨床泌尿外科醫(yī)生首選診治方法。如何及時(shí)、安全、有效地應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)仍需要我們不斷探討總結(jié)。