王勁風，方 平，蔚有權，汪祥海，傅 聰，楊 浩

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

房顫射頻消融目前在有經(jīng)驗的心律失常治療中心已經(jīng)成為一線治療方案，該術式的基石為環(huán)肺靜脈電隔離術[1]，盡管目前導管消融治療房顫成功率已經(jīng)有了長足的提升，但是環(huán)肺靜脈電隔離術后房顫的復發(fā)率仍較高，術后復發(fā)最主要的因素還是與消融損傷的不徹底導致肺靜脈與左房之間的電傳導恢復密切相關[2]。隨著壓力導管使用的普及，國內(nèi)外相關研究報道均提示使用壓力導管可顯著降低房顫導管消融術后的復發(fā)率[3-4]，而Carto 3系統(tǒng)中一種新型的自動采點軟件(Visitag Module)在導管消融中具有更加客觀、預先設定參數(shù)等優(yōu)勢，配合壓力導管使用在房顫消融中可以提供導管穩(wěn)定性及消融強度等指標，在環(huán)肺靜脈電隔離術式中地位愈發(fā)重要。本研究結合弋磯山醫(yī)院心律失常治療中心使用該軟件的經(jīng)驗總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～10月在弋磯山醫(yī)院心內(nèi)科接受房顫導管消融的60例患者，隨機分為Visitag組和對照組，Visitag組術中均應用壓力導管配合Visitag軟件指導消融，對照組關閉Visitag軟件，術中由標測人員手工采集消融點完成肺靜脈隔離。所有患者術前均完善所有檢查排除手術禁忌證，常規(guī)行食管超聲檢查，無法耐受食道超聲檢查患者行左房CTA排除左心耳血栓；患者術前口服華法林或新型口服抗凝藥物(NOAC)3～4周，INR控制在1.8～2.5(服用NOAC者無需監(jiān)測INR)，術前禁食4～6 h。所有患者術前均簽署導管消融知情同意書。

1.2 主要設備及儀器 Carto 3三維標測系統(tǒng)(美國強生公司)，Smart Touch冷鹽水灌注壓力感應導管(美國強生公司)，心內(nèi)標測電極，LASSO NAV環(huán)狀電極(美國強生公司)，EP-Shutter射頻消融儀，冷鹽水灌注泵(美國強生公司)。

1.3 環(huán)肺靜脈電隔離術 兩組患者均常規(guī)以Seldinger法穿刺血管，經(jīng)左鎖骨下靜脈或股靜脈放置10極冠狀竇電極，持續(xù)性房顫患者經(jīng)股靜脈放置4極導管至右心室心尖部。兩根8.5F Swartz鞘經(jīng)股靜脈途徑放至上腔靜脈后，于后前位及RAO 30°～45°體位下兩次行房間隔穿刺術進入左房，外周靜脈按80～100 U/kg體質(zhì)量給予普通肝素抗凝。RAO 30°和LAO 45°體位下兩次行肺靜脈造影。環(huán)肺靜脈電極(Lasso電極)和消融大頭經(jīng)Swartz鞘進入左房，采用快速解剖建模方式(fast anatomical modeling，F(xiàn)AM)構建左房模型，結合肺靜脈造影和FAM構建肺靜脈模型進行左右肺靜脈定口后行環(huán)肺靜脈電隔離術，冷鹽水泵速：17～25 mL/min。消融過程中，靜脈給予芬太尼止痛藥。術中每小時監(jiān)測凝血酶原活化時間(ACT)，維持ACT 250～300 s。Visitag組采用功率模式(30～35 W)和導管逐點消融方式，對照組采用功率模式(30～35 W)下的拖拽導管連續(xù)消融方式。消融終點：肺靜脈達到傳入、傳出阻滯。持續(xù)性房顫PVI后若未恢復竇律，同步電復律后行左房基質(zhì)標測，若左房存在低電壓區(qū)則行均質(zhì)化消融策略[5]，所有患者均由固定術者完成手術。

1.4 Visitag模塊設置 Visitag組病例消融開始前Carto系統(tǒng)進行如下設置[6]：打開呼吸門控，避免呼吸運動的干擾；整個消融過程中，對于每一個消融點均需要同時滿足以下Visitag參數(shù)設置才能在左房模型上自動采集消融點：①每個消融點導管穩(wěn)定位移控制在1.5 mm以內(nèi)；②消融導管在每個消融點穩(wěn)定貼靠>5 s；③消融導管在每個消融點需50%以上時間內(nèi)貼靠均需要超過5 g以上；將左、右肺靜脈分為8個節(jié)段(肺靜脈前壁、后壁、頂部、底部)，Visitag軟件術中可實時記錄所有消融點的導管貼靠壓力、消融功率和時間、阻抗改變等參數(shù)，術后利用Visitag軟件回顧功能統(tǒng)計各節(jié)段壓力的平均值，而對照組則無法詳細回顧統(tǒng)計相關節(jié)段壓力值。

1.5 術后處理及隨訪 所有患者術后行24 h心電監(jiān)護，常規(guī)口服華法林或新型口服抗凝藥物及質(zhì)子泵抑制劑3個月。術后安排電話或門診隨訪，期間患者如有心悸、胸悶、心慌不適，復查心電圖及動態(tài)心電圖檢查。

2 結果

2.1 Visitag組和對照組的基本資料比較 兩組患者在年齡、性別、房顫類型、是否合并其他疾病、左房內(nèi)徑、射血分數(shù)、CHA2DS2-VASc、HAS-BLED評分等一般資料上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

2.2 Visitag組和對照組臨床觀察數(shù)據(jù)比較 兩組患者肺靜脈隔離時間、X線透視時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Visitag組肺靜脈單圈隔離率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床觀察數(shù)據(jù)比較

2.3 Visitag組內(nèi)患者壓力導管數(shù)值 Visitag組術后回顧左、右肺靜脈各區(qū)域壓力導管貼靠平均壓力，統(tǒng)計分析可見左肺靜脈前下嵴部在整個消融過程中貼靠壓力最低。見圖1。

RS：右上肺靜脈；RI：右下肺靜脈;LS：左上肺靜脈；LI：左下肺靜脈。

2.4 Visitag組和對照組間并發(fā)癥出現(xiàn)情況 兩組患者術后均即刻恢復或維持竇性心律，均無手術相關并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

心房顫動(房顫)是臨床最常見的心律失常之一，隨年齡增加發(fā)病率逐漸增加，中國房顫流行病學調(diào)查顯示中國房顫發(fā)病率為0.77%，房顫患者近900萬。同正常人群相比，房顫具有很高的致死率和致殘率，非瓣膜房顫患者卒中風險是正常人的5～6倍，因此積極治療房顫至關重要[7]。1998年Haissaguerre發(fā)現(xiàn)大部分房顫起源于左房的肺靜脈開口或肺靜脈內(nèi)，使肺靜脈隔離成為房顫射頻消融術的基石[8]。目前關于房顫射頻消融治療現(xiàn)狀，有以下幾個特點：①環(huán)肺靜脈電隔離是房顫導管消融手術最核心內(nèi)容；②房顫導管消融術后復發(fā)與左心房肺靜脈恢復傳導密切相關；③環(huán)肺靜脈消融過程中消融的透壁性及連續(xù)性是決定左心房肺靜脈恢復傳導的重要因素[9]。鑒于房顫射頻消融手術的復雜性，很多指標不可避免地參雜了人為主觀因素的影響，引入量化消融手段是目前的解決方案之一，主要包括：①消融參數(shù)(時間、功率、壓力、壓力穩(wěn)定性)的數(shù)字化；②準確記錄消融途徑；③根據(jù)局部心肌情況優(yōu)化消融參數(shù)，從而在最大程度上減少術者或者技師的主觀性[10]，忠實反映消融部位及消融情況，同時期望可以主動調(diào)整不同的參數(shù)組合以適應不同的消融需求。

VisiTag是CARTO 3系統(tǒng)下一款客觀記錄與分析消融信息的軟件。主要特點是：①根據(jù)術者自定義的參數(shù)自動采點；②判斷貼靠穩(wěn)定性的最佳工具；③在消融時，可以直接利用Visitag采點，也可以消融后進行分析。最重要的是，Visitag可以提供真實完整的消融信息，從而為房顫術中實施精準消融提供了客觀依據(jù)。為了更好利用VisiTag 的功能，壓力導管是必不可少的標準配置，可以提供任意時刻的貼靠壓力及穩(wěn)定情況。在本研究中，消融點的采集取決于術前的Visitag參數(shù)設置，要求術者在消融過程中必須保證每個消融點壓力導管良好的組織貼靠力量(每點50%時間內(nèi)>5 g的貼靠力)，更為重要的是消融導管的穩(wěn)定性設置，即每個點的最大位移控制在1.5 mm以內(nèi)系統(tǒng)才自動采點，如果寬松設置允許導管位移超過1.5 mm，雖然系統(tǒng)也可連續(xù)自動采點，但是這與嚴格設置<1.5 mm相比，消融的連續(xù)性明顯下降，容易導致消融徑線漏點產(chǎn)生，因此利用Visitag系統(tǒng)指導消融也使得我們更加深刻體會到環(huán)肺靜脈電隔離術中導管穩(wěn)定性與貼靠壓力同等重要。

同時利用Visitag軟件術后分析可以觀察到在環(huán)肺靜脈電隔離術中，消融導管與肺靜脈貼靠力變異度非常大，左肺靜脈前下嵴部在整個消融過程中貼靠壓力最低，與文獻研究相似[11]。利用Visitag組患者的總體消融時間較對照組并無明顯差異，我們分析認為這與在Visitag組采用逐點消融策略，并且嚴格要求每個消融點的穩(wěn)點貼靠及消融時間有關。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，雖然逐點消融較拖拽消融方式未能明顯降低總體消融時間及X線透視時間，但由于保證了每個消融點的連續(xù)性及穩(wěn)定性，實則大大提高了環(huán)肺靜脈電隔離術的單圈隔離率，減少了補點消融，極大地提高了消融效率。

本研究對比了壓力導管配合Visitag軟件在環(huán)肺靜脈電隔離術中多項質(zhì)量指標，統(tǒng)計數(shù)據(jù)中可以看到Visitag組由于良好的導管穩(wěn)定性和導管貼靠力，從而獲得更好的連續(xù)及透壁組織損傷，使得整個環(huán)肺靜脈電隔離術程較對照組明顯流暢，提高了肺靜脈單圈隔離率，壓力導管的使用也使得手術安全性得到進一步保障，尤其是在左房頂部及后壁等容易發(fā)生并發(fā)癥區(qū)域消融時。利用Visitag軟件指導環(huán)肺靜脈電隔離術是否可以降低房顫術后復發(fā)，仍需要較大樣本病例及長期隨訪結果。