王海芳　李仝　王凱源　于川　陶慶春

摘要 “保胃氣”的思想貫穿《傷寒論》始終，胃氣的強(qiáng)弱對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化和預(yù)后有重要的影響，所以在各種疾病的治療中都應(yīng)重視胃氣的根本作用。傾倒綜合征（DS）是胃癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，胃切除術(shù)使胃氣受損嚴(yán)重，引起消化道甚至全身不適反應(yīng)?！秱摗分小氨Ｎ笟狻钡乃枷雽?duì)傾倒綜合征的治療具有重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞 保胃氣;傷寒論;胃癌術(shù)后;傾倒綜合征;三陰三陽(yáng)辨證

Abstract The idea of “protecting stomach qi” runs through the Shanghan Lun.The strength of the stomach qi has an important influence on the occurrence，development，transformation and prognosis of the disease.Therefore，the fundamental role of stomach qi should be paid attention to in the treatment of various diseases.Dumping syndrome（DS） is a common complication of postoperative gastric cancer.Gastric resection causes severe damage to the stomach qi and causes digestive tract and even systemic discomfort.The idea of “protecting the stomach qi” in Shanghan Lun has important clinical significance for the treatment of dumping syndrome.

Keywords Protecting stomach qi; Shanghan Lun; Postoperative gastric cancer; Dumping syndrome; Syndrome differentiation of three yin and three yang

中圖分類號(hào)：R249.2/.7;R273;R241.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.11.024

傾倒綜合征（Dumping Syndrome，DS）是胃切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于胃大部切除術(shù)切除了一部分胃組織，失去幽門(mén)或胃的正常生理功能后，胃內(nèi)容物快速進(jìn)入小腸從而發(fā)生胃腸道和神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)的癥狀[1]?！秱摗分小氨Ｎ笟狻彼枷胫笇?dǎo)該病治療臨床療效顯著。我們于臨床中研習(xí)《傷寒論》，細(xì)揣古今醫(yī)家之治驗(yàn)，略有所悟，本文就“保胃氣”來(lái)探討DS之治療。

1 《傷寒論》中的“保胃氣”思想

《傷寒論》是辨證施治的經(jīng)典之作，“保胃氣”的思想貫穿六經(jīng)病治療的始終，“保胃氣”即是保脾胃之氣[2]。書(shū)中雖以六經(jīng)分治，但是“保胃氣”的思想則一，體現(xiàn)在制方、理法、治則、服藥、調(diào)護(hù)、禁忌等方方面面。

1.1 三陽(yáng)病治療中的“保胃氣”思想 三陽(yáng)病正氣尚足，病證以實(shí)為主，所以三陽(yáng)病的治法除少陽(yáng)病治以和法外，其余則以汗吐下為主。太陽(yáng)陽(yáng)明病雖以祛邪為法，但是祛邪中不忘顧護(hù)胃氣，而祛邪也是為了保胃氣。

太陽(yáng)病表證應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，表實(shí)無(wú)汗用麻黃，若麻黃湯證一汗不解，則不再大發(fā)汗而轉(zhuǎn)用桂枝湯，如第42條“外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”，第44條“外證未解……欲解外者，宜桂枝湯”，第57條“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”，因汗屬津液而生于胃，汗多則亡胃中津液。即使是麻黃重用六兩的大青龍湯方后也注明“取微似汗”“一服汗者，停后服”，并且一再叮嚀“脈微弱，汗出惡風(fēng)，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤”，即要與表虛的桂枝湯證分清，汗多傷津胃中干燥則易變生他病。表虛有汗用桂枝，但因?yàn)樘摱又匾曃笟獾谋Ｗo(hù)，如第12條“桂枝湯”方中桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，生姜、大棗、炙甘草滋補(bǔ)脾胃，服藥后又叮囑患者食用熱稀粥補(bǔ)充胃氣，且不能大汗出，生恐汗多傷津液，因津液由胃化生。若是表證而胃氣更虛，則更應(yīng)該加入健胃之品，扶正胃氣而和表，如第62條“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”。若是表證過(guò)汗，或者誤下，如第60條“下之后，復(fù)發(fā)汗”，嚴(yán)重?fù)p傷津液，胃陽(yáng)大傷，則急用干姜、附子救胃氣。若是表證兼里虛，里虛更甚則舍表救里，如第91條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里……宜四逆湯”，第372條“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里……宜四逆湯”，待里之胃氣充足，再用桂枝湯和表。

病入少陽(yáng)，則“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相博，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)（第97條）”，此時(shí)用小柴胡湯和其表里，方中用人參、大棗、甘草培補(bǔ)胃氣，胃氣強(qiáng)則能退邪外出。

陽(yáng)明病熱實(shí)在里，無(wú)形之熱彌漫表里則用白虎湯清涼瀉熱，雖用石膏知母之寒涼，也不忘加入粳米、甘草護(hù)胃;若胃中津液大傷，“大煩渴不解（第26條）”，“舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升（第168條）”，“口燥渴（第169條）”，則更加入人參滋胃中津液。若熱實(shí)燥屎結(jié)在里，則用承氣湯下之，而通下之時(shí)更為小心謹(jǐn)慎，若表不解，則不能下，生怕下早損傷胃氣，引邪熱內(nèi)陷，如第48條“太陽(yáng)病不罷者，不可下”，第208條“外未解……不可與承氣湯”，必待表解，“有潮熱”，“手足濈然汗出”里實(shí)確定無(wú)疑，才能放心攻下。攻下之時(shí)同樣重視邪與正的強(qiáng)弱，如第208條雖然“腹大滿不通”，確定為里實(shí)可攻下之證，但僅有腹?jié)M而無(wú)燥實(shí)，故僅用小承氣湯“微和胃氣，勿令至大瀉下”，第209條已“不大便六七日，恐有燥屎”，只是用小承氣湯試探，若“轉(zhuǎn)矢氣”，確定里有燥屎無(wú)疑，才“可攻之”，第250條太陽(yáng)病已經(jīng)發(fā)汗吐下，胃中津液已傷，“微煩，小便數(shù)，大便因硬”，雖為可下之證，但只用小承氣湯“和之”。下不宜早，恐傷胃氣，而病情轉(zhuǎn)變迅速時(shí)，又應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，如“陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬（第209條）”，雖然大便微硬，但是潮熱來(lái)勢(shì)洶洶，則應(yīng)與大承氣湯蕩滌邪實(shí)，又如第252條、253條、254條三急下證，邪熱洶涌，恐胃中津液亡失，故急下存陰，祛邪所以護(hù)胃。

1.2 三陰病治療中的“保胃氣”思想 三陰病本身就有陽(yáng)氣不足的因素存在，治不得法則更容易損傷胃氣。

太陰病中焦虛寒，胃氣虛弱，若是誤下，“必胸下結(jié)硬”，所以自利不渴的太陰病“當(dāng)溫之，宜服四逆輩（第277條）”，散中焦寒邪，培補(bǔ)脾胃之陽(yáng)氣。若胃氣充實(shí)，脾胃陽(yáng)回，則“雖暴煩下利日十余行，必自止（第278條）”，這是正氣驅(qū)邪外出的表現(xiàn)。太陰病雖為虛，但有時(shí)則夾實(shí)，如279條桂枝加大黃湯證，此時(shí)雖然需用下法，但考慮胃氣虛弱，所以“設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之（第280條）”。

少陰病腎陽(yáng)虛衰，腎陽(yáng)不足則脾土不暖，所以少陰易與太陰同病，出現(xiàn)吐利等癥狀，如第292條“少陰病，吐利”，第295條“少陰病，惡寒身蜷而利”，第296條“少陰病，吐利躁煩，四逆”等。判斷預(yù)后的方法就是胃陽(yáng)是否恢復(fù)，有胃氣則生，如第287條“少陰病……自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈”，第288條“少陰病，下利，若利自止，……手足溫者，可治”，第289條“時(shí)自煩，欲去衣被者，可治”，第292條“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死”;無(wú)胃氣則死，如第295條“惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治”，第296條“吐利，躁煩，四逆者，死”，第297條“時(shí)時(shí)自冒”，第298條“四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死”第299條“息高者，死”，第300條“脈微沉細(xì)，但欲臥，汗出不煩，自欲吐……自利，復(fù)煩躁不得臥者，死”。所以在少陰病的治療中應(yīng)當(dāng)時(shí)時(shí)注意胃氣的強(qiáng)弱，一旦發(fā)現(xiàn)胃氣損傷，疾病進(jìn)，則及時(shí)治療，如第323條“少陰病，脈沉者，急溫之”。少陰病雖為陽(yáng)虛，但是病若轉(zhuǎn)入陽(yáng)明，則耗傷津液更為迅速，更當(dāng)急下存陰，如第320條“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之”，第321條“自利清水……口干燥，可下之”，第322條“少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之”，這是以瀉為補(bǔ)，顧護(hù)胃氣的良法。

厥陰病寒熱錯(cuò)雜，陰盡陽(yáng)回，陽(yáng)既不盛，陰亦未退，此時(shí)則小心培護(hù)陽(yáng)氣，消除陰翳，如第329條“渴欲飲水，少少與之”為胃陽(yáng)回復(fù)，只能喝少量水以和胃氣，若飲水多則損傷胃氣，不利于胃氣恢復(fù)。若是“諸四逆厥，不可下之，虛家亦然”，因諸四逆厥為胃陽(yáng)不足，不能輸布陽(yáng)氣于四肢，此時(shí)若下則更傷胃陽(yáng)，故不可下。

綜上可知，保胃氣不僅是指用補(bǔ)益脾胃的藥物純補(bǔ)胃氣，更突出了“保”的意義。從正虛的角度看，補(bǔ)益脾胃是保胃氣，從邪氣的角度看，祛除邪氣，不使邪氣進(jìn)一步損傷脾胃之氣也是保胃氣。

2 “保胃氣”思想對(duì)DS的指導(dǎo)意義

2.1 DS的病機(jī) DS可以分為早期DS和晚期DS，早期DS是指術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的癥狀，進(jìn)餐后1 h即出現(xiàn)腹脹、腸鳴、腹痛、腹瀉、反酸、惡心、嘔吐等，晚期DS是指手術(shù)半年后發(fā)生的癥狀，常在進(jìn)餐后1～3 h出現(xiàn)全身癥狀如乏力、頭暈、心慌、汗出、饑餓感等[3]?！鹅`樞·平人絕谷》說(shuō)：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居，故神者，水谷之精氣也……故平人不食飲七日而死者，水谷精氣津液皆盡故也”。只有胃和腸的功能配合好，才能使氣機(jī)上下通行，生理功能正常，精神才能安定。胃為水谷之海，胃大部切除術(shù)后胃容量減少，不能使水谷在胃中保留足夠的時(shí)間，所以胃對(duì)水谷的腐熟作用減弱，未盡腐熟的水谷直接注入小腸，小腸的泌別清濁作用則受到影響，水谷不能轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)輸布全身，直接排出體外，導(dǎo)致“水谷精氣津液皆盡”，所以出現(xiàn)乏力、頭暈、汗出、心慌等癥狀。手術(shù)直接損傷胃部[4]，臨床上DS表現(xiàn)出的癥狀也以脾胃癥狀為主，所以DS的病位在脾胃。手術(shù)使胃氣大傷，一方面影響磨水谷化精微的功能，另一方面則胃氣虛弱，邪氣來(lái)湊，痰飲水濕內(nèi)停，甚者邪氣化熱，出現(xiàn)惡心、嘔吐、反酸等一系列癥狀。所以DS的病機(jī)不只是以胃氣損傷為主的虛證，還有因胃氣損傷導(dǎo)致邪氣停留的虛實(shí)夾雜證。從《傷寒論》的“保胃氣”內(nèi)涵分析，DS的治療也應(yīng)包括祛邪和扶正2個(gè)方面，其這與DS所表現(xiàn)出的病機(jī)是相符的。如楊德明[5]依據(jù)自身20余年治療DS的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)辨證4法，然縱觀其辨證依據(jù)出于虛實(shí)兩端，治療亦從扶正驅(qū)邪入手;楊國(guó)斌等[6]依據(jù)DS患者脾胃氣虛、氣機(jī)壅滯之證候特征，采取補(bǔ)中益氣，降逆和胃之法治療難治性DS，取得良好療效;鄭曉川[7]對(duì)70例DS患者進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)，總結(jié)出依據(jù)患者氣血不足，氣滯濕阻血瘀的證候特點(diǎn)遣方用藥，使DS患者臨床治療總有效率顯著提高;彭仁通[8]依據(jù)患者“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)特點(diǎn)，以健脾益氣、泄?jié)M除脹為基本之法遣方用藥有效提高患者臨床療效。

2.2 “保胃氣”思想可指導(dǎo)DS的處方用藥 通過(guò)臨床觀察總結(jié)，筆者將DS患者歸類為脾胃氣虛、脾胃陽(yáng)虛、脾虛夾痰飲水濕、脾虛寒熱錯(cuò)雜4類。脾胃之氣虛弱的患者，用補(bǔ)益脾胃的藥物則可，補(bǔ)脾胃之氣即是“保胃氣”;脾胃虛弱夾痰飲水濕，或脾虛寒熱錯(cuò)雜的患者，根據(jù)祛邪即是“保胃氣”的原則補(bǔ)正與祛邪同用。如脾胃氣虛的DS患者進(jìn)食后上腹脹，可有惡心，腹瀉，可伴腸鳴，由于胃氣虛弱，營(yíng)養(yǎng)吸收不良，可有乏力、心慌，舌質(zhì)淡或偏黯，舌苔薄白，脈偏細(xì)弱，這類患者補(bǔ)益脾胃之氣癥狀就能好轉(zhuǎn)，可用四君子湯或六君子湯類[9];若是腹脹滿癥狀明顯，虛實(shí)夾雜，可用厚樸生姜半夏甘草人參湯[10]消補(bǔ)同用，補(bǔ)充脾胃之氣的同時(shí)消除脹滿;若是患者乏力明顯，進(jìn)食后胃部脹滿且有下墜感，喜溫，喜按，此為中氣下陷，可用補(bǔ)中益氣湯;若患者心慌明顯，面色潮紅，有時(shí)自覺(jué)發(fā)熱，四肢有麻木感，失眠，此為脾胃氣虛兼血虛，可用八珍湯;若患者腹部常覺(jué)拘急，或有疼痛，汗出明顯，此為此為中焦虛弱，肝氣克脾，可用黃芪建中湯;若患者四末涼明顯，大便稀，甚至如水，常覺(jué)胃中冷，此為脾胃陽(yáng)虛，可用理中湯;若寒冷甚，兼腎陽(yáng)虛者，可用四逆湯。脾虛夾飲的患者因水飲上沖，故頭暈?zāi)垦?，嘔吐，心悸，吐水，面色白，舌淡苔白或滑，脈沉或弦，宜溫陽(yáng)化飲，可用苓桂術(shù)甘湯[11];若患者吐出痰涎為主，此為脾胃虛弱而夾痰濕，可用二陳湯，若患者胃部痞滿，常吐痰涎，打嗝，此為中虛痰氣互結(jié)，可用旋復(fù)代赭湯。脾虛寒熱錯(cuò)雜的患者胃部常覺(jué)飽脹，按壓時(shí)不舒，常有口干、口苦等熱象，惡心、嘔吐、噯氣，腸鳴腹瀉，舌紅，苔膩偏黃，脈細(xì)而數(shù)，可在半夏瀉心湯[12]、生姜瀉心湯[13]、甘草瀉心湯[14]中斟酌使用。

從4類患者的用藥可知，脾胃虛弱是DS患者的基礎(chǔ)，脾屬太陰，喜暖喜燥，DS患者又常夾痰飲水濕，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故從“保胃氣”的思想治療這類DS患者則以溫藥為主，一方面溫脾補(bǔ)氣，一方面使痰飲消散，若寒熱錯(cuò)雜，則溫藥與涼藥同用，辛開(kāi)苦降，平調(diào)寒熱而和胃。

2.3 “保胃氣”思想可指導(dǎo)DS的輔助療法 《傷寒論》中的“保胃氣”思想不僅體現(xiàn)在制方、理法、治則、服藥上，還體現(xiàn)在調(diào)護(hù)、禁忌等方面[15]。大病后有勞復(fù)者，如《傷寒論》第393條，有食復(fù)者，如第398條云：“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈”。DS患者亦為大病之后脾胃氣尚弱的狀態(tài)，此時(shí)在飲食上應(yīng)注意，進(jìn)食后保持平臥，減少起身活動(dòng)，病且要配合合適的食物，保持一定的進(jìn)食量，這即是DS患者的一般治療。如李晟等[16]使用藥膳饅頭早期干預(yù)脾虛型胃手術(shù)后DS患者，有效改善近期生命質(zhì)量。周志成[17]運(yùn)用顧護(hù)患者脾胃功能的思想，中西醫(yī)結(jié)合治療胃術(shù)后DS取得顯著療效。

DS患者胃氣虛弱，甚至胃陽(yáng)虛弱。第292條云：“吐利……脈不至者，灸少陰七壯”，第304條“口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之”，第325條“當(dāng)溫其上，灸之”，第343條“脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰”，第349條“脈促，手足厥逆，可灸之”，第362條：“下利，手足厥冷，無(wú)脈者，灸之”，書(shū)中根據(jù)寒者熱之的原則，虛寒證用灸法來(lái)補(bǔ)胃陽(yáng)，保胃氣。DS患者若是胃陽(yáng)不足，可選取脾胃經(jīng)腧穴進(jìn)行艾灸，如中脘、神闕、關(guān)元、氣海、足三里等穴位。此外，黃捷平等[2]以扶正護(hù)胃為治則結(jié)合中藥離子導(dǎo)入技術(shù)與單純運(yùn)用內(nèi)科治療相比，療效顯著提高。王勇[18]曾對(duì)艾灸治療胃切除后DS進(jìn)行個(gè)案分析，其治療取得良好療效。

3 李仝教授應(yīng)用“保胃氣”思想治驗(yàn)舉隅

案例1：某，男，42歲。2017年11月2日就診?；颊咭蛭赴┬形复蟛壳谐g(shù)1個(gè)月余，術(shù)后恢復(fù)良好，惟上腹不適，進(jìn)食少，進(jìn)食后胃脹，惡心，心悸，頭暈，汗出，面無(wú)光澤，精神萎靡不振，舌淡苔薄，脈細(xì)弱無(wú)力。診斷為DS?？紤]患者術(shù)后胃氣損傷，脾胃虛弱，治療應(yīng)當(dāng)補(bǔ)益脾胃，充足胃氣，予六君子湯[19]。處方：黨參15 g、茯苓9 g、白術(shù)9 g、炙甘草6 g、陳皮15 g、清半夏6 g?；颊叻?劑復(fù)診，上述癥狀減輕90%，精神轉(zhuǎn)佳，續(xù)服3劑善后。

案例2：某，男，50歲。2018年3月11日就診。患者因胃癌行3/4胃次全切除術(shù)3個(gè)月余，術(shù)后胃部脹滿，有時(shí)隱痛，頻頻欲嘔，起立時(shí)加重，有時(shí)吐清水，心慌，頭暈，腹瀉，診斷為DS，曾用顛茄片、胃復(fù)安等對(duì)癥治療，但無(wú)好轉(zhuǎn)。舌淡，苔白滑，脈雙弦?？紤]患者胃氣虛弱，水飲停于胃中，飲不去則胃氣不能復(fù)，當(dāng)去飲和胃，予苓桂術(shù)甘湯[20]。處方：茯苓20 g、白術(shù)15 g、桂枝15 g、炙甘草10 g。服藥5劑后患者諸證消失，惟剩乏力，飲食少，考慮脾胃氣虛，予四君子湯2劑（制成散劑）善后。

案例3：某，男，46歲。2018年11月13日就診。胃癌胃大部切除術(shù)后2月，術(shù)后惡心嘔吐，胃脹不能進(jìn)食，大便泄瀉，腸鳴，診斷為DS。就診時(shí)見(jiàn)泛嘔頻頻，口干，口苦，頭暈，胃部脹滿，不能進(jìn)食，腸鳴腹瀉，舌尖紅苔黃膩，脈弦?？紤]患者脾胃虛弱，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜于中焦，胃氣不舒，當(dāng)辛開(kāi)苦降，祛除中焦?jié)駸?，健脾和胃，予半夏瀉心湯[21]。處方：清半夏12 g、黃芩9 g、黃連3 g、黨參9 g、大棗12 g、炙甘草6 g、干姜6 g。服用7劑后患者復(fù)診，癥狀減輕70%，予續(xù)服5劑。

按：在DS的治療中，始終以培護(hù)胃氣為主，虛則補(bǔ)之，如案例1，純補(bǔ)脾胃則可使胃氣得保;若飲邪停胃，純補(bǔ)則助邪，此時(shí)應(yīng)祛邪而保胃氣，如案例2;若寒熱互結(jié)，虛實(shí)夾雜，則寒熱攻補(bǔ)并用，一則護(hù)胃補(bǔ)胃，一則祛邪保胃，如案例3。

4 小結(jié)

《傷寒論》“保胃氣”的思想應(yīng)用于DS的治療具有重要的指導(dǎo)意義?！氨Ｎ笟狻敝卦凇氨！?，故補(bǔ)脾胃可以“保胃氣”，祛邪也是“保胃氣”。DS是因胃部損傷引起的并發(fā)癥，有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，術(shù)后胃氣損傷，如不能很好地保護(hù)胃氣，則患者的術(shù)后生命質(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重的影響。在DS治療中，始終把“保胃氣”放在第一位，則后天之本不至于敗，人則不至于死。

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（2019-08-20收稿 責(zé)任編輯：王明）