王鐵濤，靳文闊，黃軍峰，楊 樂，黃 立，茍 波，古 旸

伴跖跗關(guān)節(jié)脫位的Lisfranc損傷軟組織條件差，骨折復(fù)位困難。2013年3月～2017年11月,我科采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療21例伴跖跗關(guān)節(jié)脫位的Lisfranc損傷患者，臨床效果較好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標(biāo)準(zhǔn)：① 開放骨折；② 先天性足部畸形；③ 合并神經(jīng)肌肉病變；④ 病理性骨折。本組納入21例, 男18例，女3例，年齡29～58歲。均為新鮮閉合Lisfranc損傷， Myerson分型均為C型。左側(cè)9例，右側(cè)12例。傷后至手術(shù)時(shí)間8～13 d。

1.2 手術(shù)方法蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或下肢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位，驅(qū)血后上大腿止血帶。采用三切口切開復(fù)位：第1、2跖骨之間為第一切口，第3、4跖骨之間為第二切口，第5跖骨基底部外側(cè)為第三切口。3個(gè)切口逐一切開后。首先逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜，牽開伸趾長肌腱，暴露骨折斷端，松解脫位的跖跗關(guān)節(jié)。然后沿足縱軸牽引，整體復(fù)位跖跗關(guān)節(jié)，直視下恢復(fù)跖跗關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，選用合適規(guī)格的螺釘或鋼板系統(tǒng)固定內(nèi)側(cè)柱和中間柱，克氏針彈性固定外側(cè)柱，再去除臨時(shí)固定的克氏針。最后沖洗切口，放置引流條，逐層逢合，敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24～48 h拔除引流條。 2周后傷口拆線，6周后拔除外側(cè)柱克氏針并開始部分負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后9～15個(gè)月取出內(nèi)固定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)① 采用AOFAS中足評(píng)分評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)患足功能；② 采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)患足疼痛情況；③ 記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間15～27個(gè)月。2例分別在術(shù)后8個(gè)月和10個(gè)月發(fā)生內(nèi)固定物斷裂，但骨折已愈合,行內(nèi)固定取出術(shù)；3例術(shù)后影像學(xué)有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中1例術(shù)后13個(gè)月發(fā)生有癥狀的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,行二期關(guān)節(jié)融合術(shù)后，患者功能恢復(fù)滿意。末次隨訪時(shí)，AOFAS中足評(píng)分為74～90(82.6±7.3)分，VAS評(píng)分為0～4(2.9±0.6)分。

典型病例見圖1～3。

3 討論

伴跖跗關(guān)節(jié)脫位的Lisfranc損傷局部軟組織條件差，術(shù)中復(fù)位困難且難以維持。本研究采用的切開復(fù)位無需軟組織的廣泛剝離，僅顯露脫位的跖跗關(guān)節(jié)，不僅復(fù)位操作簡單，且軟組織血運(yùn)保護(hù)好，傷口并發(fā)癥發(fā)生率低。手術(shù)內(nèi)固定的選擇主要依據(jù)足的運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)功能，足的內(nèi)側(cè)柱損傷要求堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，外側(cè)柱損傷要求彈性內(nèi)固定。鋼板或空心螺釘內(nèi)固定各有優(yōu)、缺點(diǎn)：① 鋼板跨關(guān)節(jié)固定，穩(wěn)定性好，不損傷關(guān)節(jié)面[1]。但軟組織剝離范圍廣，損傷大，易出現(xiàn)傷口并發(fā)癥；同時(shí)因楔骨體積小，對(duì)于合并楔骨及舟骨骨折的患者鋼板不能有效固定。② 空心螺釘為中心內(nèi)固定，生物穩(wěn)定性好，但損傷關(guān)節(jié)面，有斷釘風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。本研究采用三切口切開復(fù)位內(nèi)固定，由于切口暴露小，所以我們更傾向于采用空心螺釘固定，減少軟組織剝離范圍，但存在取出困難的問題，且有斷釘風(fēng)險(xiǎn)。另有生物力學(xué)研究表明[4]，因?yàn)轷艂?cè)是張力側(cè)，所以使用跖側(cè)鋼板固定更有優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)操作有一定難度，解剖相對(duì)復(fù)雜。

對(duì)于累及跖跗關(guān)節(jié)面的骨折，選擇一期關(guān)節(jié)融合還是切開復(fù)位內(nèi)固定，目前尚存爭議。 Barnds et al[5]認(rèn)為一期切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc損傷的并發(fā)癥發(fā)生率低于關(guān)節(jié)融合，且術(shù)后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率低。我們選擇了一期切開復(fù)位內(nèi)固定，因?yàn)橐黄陉P(guān)節(jié)融合術(shù)創(chuàng)傷大，會(huì)引起軟組織壞死，且力線控制困難，還有可能導(dǎo)致足內(nèi)側(cè)柱短縮。而一期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)小，雖然部分患者影像學(xué)有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，但有臨床癥狀的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較低，況且融合術(shù)是最終手術(shù)，如果切開復(fù)位

本研究的不足：屬于回顧性研究，可能存在偏倚；樣本數(shù)量相對(duì)少，缺乏有效數(shù)據(jù)的對(duì)比。有待積累更多病例，并進(jìn)行對(duì)照研究，以獲得更確切的臨床數(shù)據(jù)。