王鐵濤,靳文闊,黃軍峰,楊 樂,黃 立,茍 波,古 旸
伴跖跗關(guān)節(jié)脫位的Lisfranc損傷軟組織條件差,骨折復(fù)位困難。2013年3月~2017年11月,我科采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療21例伴跖跗關(guān)節(jié)脫位的Lisfranc損傷患者,臨床效果較好,報道如下。
1.1 病例資料排除標(biāo)準(zhǔn):① 開放骨折;② 先天性足部畸形;③ 合并神經(jīng)肌肉病變;④ 病理性骨折。本組納入21例, 男18例,女3例,年齡29~58歲。均為新鮮閉合Lisfranc損傷, Myerson分型均為C型。左側(cè)9例,右側(cè)12例。傷后至手術(shù)時間8~13 d。
1.2 手術(shù)方法蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或下肢神經(jīng)阻滯麻醉?;颊哐雠P位,驅(qū)血后上大腿止血帶。采用三切口切開復(fù)位:第1、2跖骨之間為第一切口,第3、4跖骨之間為第二切口,第5跖骨基底部外側(cè)為第三切口。3個切口逐一切開后。首先逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜,牽開伸趾長肌腱,暴露骨折斷端,松解脫位的跖跗關(guān)節(jié)。然后沿足縱軸牽引,整體復(fù)位跖跗關(guān)節(jié),直視下恢復(fù)跖跗關(guān)節(jié)的對應(yīng)關(guān)系。復(fù)位后用克氏針臨時固定內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱,C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后,選用合適規(guī)格的螺釘或鋼板系統(tǒng)固定內(nèi)側(cè)柱和中間柱,克氏針彈性固定外側(cè)柱,再去除臨時固定的克氏針。最后沖洗切口,放置引流條,逐層逢合,敷料加壓包扎。
1.3 術(shù)后處理術(shù)后24~48 h拔除引流條。 2周后傷口拆線,6周后拔除外側(cè)柱克氏針并開始部分負(fù)重活動。術(shù)后9~15個月取出內(nèi)固定。
1.4 評價指標(biāo)① 采用AOFAS中足評分評價末次隨訪時患足功能;② 采用疼痛VAS評分評價末次隨訪時患足疼痛情況;③ 記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。
患者均獲得隨訪,時間15~27個月。2例分別在術(shù)后8個月和10個月發(fā)生內(nèi)固定物斷裂,但骨折已愈合,行內(nèi)固定取出術(shù);3例術(shù)后影像學(xué)有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),其中1例術(shù)后13個月發(fā)生有癥狀的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,行二期關(guān)節(jié)融合術(shù)后,患者功能恢復(fù)滿意。末次隨訪時,AOFAS中足評分為74~90(82.6±7.3)分,VAS評分為0~4(2.9±0.6)分。
典型病例見圖1~3。
伴跖跗關(guān)節(jié)脫位的Lisfranc損傷局部軟組織條件差,術(shù)中復(fù)位困難且難以維持。本研究采用的切開復(fù)位無需軟組織的廣泛剝離,僅顯露脫位的跖跗關(guān)節(jié),不僅復(fù)位操作簡單,且軟組織血運(yùn)保護(hù)好,傷口并發(fā)癥發(fā)生率低。手術(shù)內(nèi)固定的選擇主要依據(jù)足的運(yùn)動生物力學(xué)功能,足的內(nèi)側(cè)柱損傷要求堅強(qiáng)內(nèi)固定,外側(cè)柱損傷要求彈性內(nèi)固定。鋼板或空心螺釘內(nèi)固定各有優(yōu)、缺點(diǎn):① 鋼板跨關(guān)節(jié)固定,穩(wěn)定性好,不損傷關(guān)節(jié)面[1]。但軟組織剝離范圍廣,損傷大,易出現(xiàn)傷口并發(fā)癥;同時因楔骨體積小,對于合并楔骨及舟骨骨折的患者鋼板不能有效固定。② 空心螺釘為中心內(nèi)固定,生物穩(wěn)定性好,但損傷關(guān)節(jié)面,有斷釘風(fēng)險[2-3]。本研究采用三切口切開復(fù)位內(nèi)固定,由于切口暴露小,所以我們更傾向于采用空心螺釘固定,減少軟組織剝離范圍,但存在取出困難的問題,且有斷釘風(fēng)險。另有生物力學(xué)研究表明[4],因為跖側(cè)是張力側(cè),所以使用跖側(cè)鋼板固定更有優(yōu)勢,但手術(shù)操作有一定難度,解剖相對復(fù)雜。
對于累及跖跗關(guān)節(jié)面的骨折,選擇一期關(guān)節(jié)融合還是切開復(fù)位內(nèi)固定,目前尚存爭議。 Barnds et al[5]認(rèn)為一期切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc損傷的并發(fā)癥發(fā)生率低于關(guān)節(jié)融合,且術(shù)后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率低。我們選擇了一期切開復(fù)位內(nèi)固定,因為一期關(guān)節(jié)融合術(shù)創(chuàng)傷大,會引起軟組織壞死,且力線控制困難,還有可能導(dǎo)致足內(nèi)側(cè)柱短縮。而一期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷相對小,雖然部分患者影像學(xué)有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn),但有臨床癥狀的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較低,況且融合術(shù)是最終手術(shù),如果切開復(fù)位
本研究的不足:屬于回顧性研究,可能存在偏倚;樣本數(shù)量相對少,缺乏有效數(shù)據(jù)的對比。有待積累更多病例,并進(jìn)行對照研究,以獲得更確切的臨床數(shù)據(jù)。