陳 寧，朱金宏，成 超

脛骨中下段骨折多由高能量損傷或旋轉(zhuǎn)暴力所致，由于脛骨中下段血供特殊，軟組織覆蓋較差，因此容易發(fā)生骨折不愈合和延遲愈合[1]。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘(IMN)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)均是治療此類骨折的常用方法，但何種方法更好一直備受爭(zhēng)議。2015年1月～2017年9月，我科采用IMN和MIPPO治療90例脛骨中下段骨折患者，比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單側(cè)閉合骨折，并經(jīng)CT和X線檢查確診為脛骨中下段骨折；② 新鮮骨折，參與研究前未接受相關(guān)治療；③ 患肢在傷前無(wú)明顯功能障礙表現(xiàn)；④ 治療依從性好；⑤ 均符合IMN和MIPPO手術(shù)指針。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患側(cè)肢體合并血管神經(jīng)損傷或筋膜間室綜合征；② 有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；③ 病理性骨折；④ 骨折累及關(guān)節(jié)面或Pilon 骨折；⑤ 失訪。

1.2 病例資料本研究共納入90例，按治療方法不同將患者分為IMN組和MIPPO組，每組45例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。脛骨髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)和鋼板固定系統(tǒng)均由Synthes GmbH公司提供。

1.3 治療方法蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。患者仰臥位，患肢中上段綁氣囊止血帶。① IMN組：屈髖70°～90°， 屈膝90°，行膝正中入路，做長(zhǎng)約4 cm的切口，縱行劈開(kāi)髕韌帶，顯露脛骨結(jié)節(jié)，于脛骨平臺(tái)下近髕韌帶附著點(diǎn)1 cm處開(kāi)口，插入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視下復(fù)位，牽引并維持對(duì)位對(duì)線。復(fù)位滿意后，沿脛骨長(zhǎng)軸方向插入不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘，C臂機(jī)透視下調(diào)整肢體長(zhǎng)度，矯正旋轉(zhuǎn)移位，確認(rèn)無(wú)誤后安裝瞄準(zhǔn)裝置，依次打入上、下端鎖釘。② MIPPO組：觸及骨折端，在其周圍做長(zhǎng)約6 cm切口，顯露骨折端，盡量避免對(duì)骨折部位周圍骨膜的剝離。適當(dāng)清理淤血和嵌入骨折端的軟組織。牽引足踝并維持，C臂機(jī)透視滿意后選擇合適長(zhǎng)度的解剖型鎖定鋼板固定。剝離皮下組織，建立皮下隧道，插入鋼板。先在骨折端打入1枚皮質(zhì)骨釘，然后在兩側(cè)依次擰入3～4枚鎖定釘。兩組均經(jīng)C臂機(jī)透視滿意后縫合切口。術(shù)后第2天行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2個(gè)月后根據(jù)X線檢查骨折愈合情況決定是否部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況決定是否完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)一般情況：術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，切口長(zhǎng)度，術(shù)后下地時(shí)間，骨折愈合情況。② 術(shù)后2、3、6個(gè)月和末次隨訪時(shí)攝X線片復(fù)查，末次隨訪時(shí)采用Joher-Wruhs評(píng)分評(píng)價(jià)療效。③ 內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥(內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等)，傷口愈合情況，軟組織情況。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得1年隨訪。

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較見(jiàn)表2。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度和術(shù)后下地時(shí)間IMN組均短(少)于MIPPO組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 兩組術(shù)后骨折愈合情況比較見(jiàn)表3。術(shù)后3、6個(gè)月骨痂生長(zhǎng)例數(shù)及末次隨訪時(shí)骨折愈合例數(shù)IMN組多于MIPPO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 兩組末次隨訪時(shí)Joher-Wruhs評(píng)分比較見(jiàn)表4。末次隨訪時(shí)，Joher-Wruhs評(píng)分優(yōu)良率IMN組高于MIPPO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較IMN組1例骨折延遲愈合，1例隨訪期間骨折未愈合，未發(fā)生內(nèi)固定斷裂、靜脈血栓、膝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%；MIPPO組1例術(shù)后感染，4例隨訪期間骨折未愈合，2例膝關(guān)節(jié)疼痛，2例畸形愈合，未發(fā)生內(nèi)固定斷裂、靜脈血栓等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%。 并發(fā)癥發(fā)生率IMN組低于MIPPO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

表2 兩組手術(shù)一般情況比較

表3 兩組術(shù)后3、6個(gè)月和末次隨訪時(shí)骨折愈合情況比較[例(%)]

表4 兩組末次隨訪時(shí)Joher-Wruhs評(píng)分比較(例)

2.5 兩組典型病例見(jiàn)圖1～6。

3 討論

脛骨是人體重要的負(fù)重骨，高能量損傷所致的骨折發(fā)生率日漸增長(zhǎng)。脛骨干具有特殊的血液供應(yīng)

本研究結(jié)果提示，骨折愈合率IMN組高于MIPPO組，說(shuō)明不切開(kāi)骨折端對(duì)保護(hù)血運(yùn)具有極為重要的作用。但I(xiàn)MN組也出現(xiàn)了1例延遲、1例未愈合的情況，這固然與骨折粉碎程度有關(guān)，但術(shù)中復(fù)位的效果也極大地影響了愈合情況，因此必須強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)中旋轉(zhuǎn)和短縮移位必須糾正，否則將嚴(yán)重影響患肢功能。IMN采用髓內(nèi)固定原理，具有牢固、穩(wěn)定的力學(xué)性能，而且避免了鋼板固定后的“應(yīng)力遮擋”，可以早期負(fù)重和功能鍛煉[4]。IMN采用閉合穿釘技術(shù)，一般術(shù)中很少需要輔助切開(kāi)骨折端，不損傷骨折斷端骨膜及軟組織，對(duì)血供具有明顯的保護(hù)作用，因此研究認(rèn)為，IMN比MIPPO治療脛骨下段骨折愈合率更高[5]。本研究中，末次隨訪時(shí)Joher-Wruhs評(píng)分優(yōu)良率IMN組高于MIPPO組，說(shuō)明在復(fù)位良好的前提下，髓內(nèi)固定具有更好的力學(xué)穩(wěn)定性，可避免應(yīng)力遮擋；術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度和術(shù)后下地時(shí)間IMN組均優(yōu)于MIPPO組，說(shuō)明IMN具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。但值得注意的是，掌握IMN手術(shù)技術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)曲線，必須有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師才能完成。Attal et al[6]認(rèn)為，交鎖髓內(nèi)釘對(duì)于簡(jiǎn)單脛骨干骨折效果良好，而對(duì)干骺端、峽部多塊骨折效果仍有待商榷。本研究在并發(fā)癥的觀察中，IMN組1例骨折延遲愈合，1例隨訪期間骨折未愈合；MIPPO組1例出現(xiàn)術(shù)后感染，4例隨訪期間骨折未愈合，2例膝關(guān)節(jié)疼痛，2例畸形愈合；并發(fā)癥發(fā)生率IMN組(4.44%)低于MIPPO組(20.00%)；與姚琦 等[7]研究一致。

綜上所述，在脛骨中下段骨折的治療中，IMN有利于維持骨折端的血供，力學(xué)穩(wěn)定性好，可作為首選手術(shù)方式。但本研究納入樣本量不足，隨訪時(shí)間較短，其大樣本統(tǒng)計(jì)還需要進(jìn)一步分析，以減少偏倚，為臨床提供指導(dǎo)。