許 海，聶 坤，曾松旺，彭曉峰

脛骨髁間嵴骨折是一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，內(nèi)固定方式有螺釘、鋼絲、縫線等[1]，臨床上都獲得了良好的效果。2016年3月～2018年9月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下克氏針、鋼絲張力帶內(nèi)固定治療23例脛骨髁間嵴骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組23例，男16例，女7例，年齡10～54(32.0±1.5)歲。左膝12例，右膝11例。均為新鮮脛骨髁間嵴骨折。致傷原因:交通事故傷7例，運動傷10例，摔傷6例。合并傷:半月板損傷13例，關(guān)節(jié)軟骨損傷6例。骨折Meyers-McKeever標(biāo)準(zhǔn)分型:Ⅱ型5例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例。術(shù)前Lachman試驗和前抽屜試驗均為陽性，Lysholm評分為49～67(60.8±1.5)分。傷后至手術(shù)時間2～5 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥位。常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外入路檢查，清理血腫，切除關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜。損傷的半月板行成形術(shù)，損傷的不穩(wěn)定軟骨予以修整，探查前、后交叉韌帶完整性。解除嵌插骨折端間的滑膜、膝橫韌帶或內(nèi)側(cè)半月板前角，清理骨床。用探針試行復(fù)位，若骨塊位置良好，行前交叉韌帶導(dǎo)向器輔助復(fù)位。膝關(guān)節(jié)屈曲30°于骨塊中心略偏后方約2 mm處定位，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm處鉆入1根? 1.5 mm或? 2.0 mm克氏針固定骨塊，如粉碎性骨折，可選擇多根克氏針固定，以固定前交叉韌帶主要附著骨塊的克氏針為主針。克氏針或主針在兩側(cè)旁開約5 mm處，做2個? 2.0 mm骨隧道，隧道的關(guān)節(jié)腔出口位于骨塊中心略偏前方約2 mm處(即骨塊中心的前外側(cè)和前內(nèi)側(cè))；隧道的脛骨側(cè)入點位于克氏針進入點偏近端約5 mm處(即克氏針進入點的外上方和內(nèi)上方)。任選1個骨道，置入硬膜外麻醉穿刺套管至關(guān)節(jié)腔，取1根1#可吸收縫合線為引導(dǎo)線，穿過套管后用直血管鉗將其夾住引出體外。同樣的方法，從另1個骨道引出1根? 0.6 mm鋼絲，以1#可吸收縫合線作為牽引線由脛骨結(jié)節(jié)入口拉出鋼絲并順利引出，鏡下用彎血管鉗使鋼絲向后套住克氏針末端，克氏針外側(cè)端收緊，形成張力帶固定骨塊。見圖1。關(guān)節(jié)鏡直視下再次檢查骨塊穩(wěn)定情況、前交叉韌帶張力、克氏針尖端對髁間窩是否撞擊。老虎鉗折彎針尾，剪去多余克氏針及鋼絲，依次縫合切口。

1.3 術(shù)后處理患肢墊枕抬高，鼓勵患者在麻醉作用消失后盡早開始股四頭肌等長收縮功能鍛煉。術(shù)后第2天攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片了解骨折復(fù)位情況。術(shù)后2周開始主動膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，并逐步增加關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后3周患肢開始扶拐負重。一般術(shù)后6個月后可取出內(nèi)固定物。

1.4 療效評價記錄骨折愈合情況。術(shù)后3、6個月及末次隨訪時，采用前抽屜試驗和Lachman試驗檢測膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，采用Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)評價膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間8～30(14.0±2.5)個月。術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好，3個月復(fù)查顯示骨折均愈合。1例患者術(shù)后3個月因針尾刺破皮膚出現(xiàn)疼痛，攝X線片復(fù)查顯示克氏針?biāo)蓜?、針尖脫離鋼絲，骨折已愈合未移位，拔除克氏針后癥狀消失。術(shù)后3、6個月及末次隨訪時，Lachman試驗及前抽屜試驗均陰性，Lysholm評分分別為83～91(87.6±2.8)、87～95(91.4±5.2)、94～100(95.5±2.5)分。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)屈伸活動正常，患者主訴膝關(guān)節(jié)無不穩(wěn)感，無骨折再移位、切口感染、鋼絲及克氏針斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例見圖2～4。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證1959年Meyers-McKeever就骨折移位的程度，將脛骨髁間嵴骨折分為4型:I型——髁間嵴骨折無移位或僅前緣輕度分離，膝關(guān)節(jié)伸直不受限，一般采用非手術(shù)治療，即支具或石膏外固定屈曲20°位6～8周[2]；Ⅱ型——骨折塊后側(cè)呈鉸鏈狀連接，前1/2或1/3向上移位，“鸚嘴樣”表現(xiàn)，是否手術(shù)存在爭議，多數(shù)學(xué)者支持手術(shù)[3]；Ⅲ型——髁間嵴骨折和骨床完全分離或旋轉(zhuǎn)移位，需手術(shù)治療；Ⅳ型——髁間嵴為粉碎性骨折，需手術(shù)治療。Gans et al[4]研究表明，Ⅱ型髁間嵴骨折采用非手術(shù)治療時，骨折不愈合率較高，導(dǎo)致前交叉韌帶松弛、萎縮，最終形成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本研究中5例Meyers-McKeever Ⅱ型患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折端有滑膜嵌插2例，其中1例骨折塊較大，累及到脛骨平臺關(guān)節(jié)面。因此，筆者認為Meyers-McKeeverⅡ型應(yīng)積極手術(shù)治療。

3.2 治療方法的選擇傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定方法切口長、創(chuàng)傷大、恢復(fù)期較長。1982年Mclennan首先應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下克氏針固定治療脛骨髁間嵴骨折，開創(chuàng)了關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療脛骨髁間骨折的先河。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有對關(guān)節(jié)內(nèi)干擾少、反應(yīng)輕、不破壞內(nèi)(外)支持帶及關(guān)節(jié)囊、術(shù)后粘連輕、功能恢復(fù)快等優(yōu)點[5]，臨床上已廣泛用于所有類型的脛骨髁間嵴骨折。本組關(guān)節(jié)鏡下采用克氏針、鋼絲張力帶固定治療脛骨髁間嵴骨折，術(shù)后骨折均愈合良好，膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，Lachman試驗及前抽屜試驗均陰性，Lysholm評分顯著提高。

3.3 本術(shù)式優(yōu)、缺點優(yōu)點:① 鋼絲從固定的克氏針兩側(cè)穿入，兩端收緊形成張力帶，壓緊固定骨折塊，從橫斷面上看呈三角形狀，非線形壓迫，對骨塊不產(chǎn)生切割；② 張力帶固定是一種動力加壓固定法，將骨塊移位的分離力轉(zhuǎn)換為骨折部位的壓力，允許術(shù)后早期功能鍛煉，可促進骨折愈合；③ 因鋼絲不穿過前交叉韌帶或骨折塊，可避免對其產(chǎn)生副損傷；④ 適應(yīng)證廣泛，為粉碎性骨折及骨骺未閉合的青少年患者提供一種較為理想的治療方法；⑤ 鋼絲、克氏針價格低廉，患者容易接受。缺點:① 克氏針表面光滑，把持力不強，有退出導(dǎo)致張力帶失效的風(fēng)險，本組1例術(shù)后3個月后出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?，脫出鋼絲環(huán)扣，考慮為骨質(zhì)疏松和活動量過大所致；② 皮下能觸及針尾，形成不適感；③ 需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下克氏針、鋼絲張力帶固定治療脛骨髁間嵴骨折，創(chuàng)傷小，固定牢靠，能早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度恢復(fù)滿意。