林華波，丁 勇，孟憲志，王朝霞

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是髖部骨折中發(fā)生率較高的一種骨折類型，會影響轉(zhuǎn)子間以及股骨干功能，導(dǎo)致骨骼穩(wěn)定性變差；且骨折斷端周圍分布著臀肌、外旋肌等肌群，在肢體活動過程中，骨折斷端受到肌群所累常會出現(xiàn)斷裂骨骼后傾、外展或者外旋移位的變化，導(dǎo)致骨折閉合復(fù)位效果不理想。因此，治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折時選擇有效的固定方法對于提高治療效果具有積極意義。2014年4月～2017年12月，我科采用鋼纜輔助加長頭頸型髓內(nèi)釘治療47例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 確診為股骨轉(zhuǎn)子下骨折；② 閉合損傷；③ 隨訪記錄保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并其他骨折；② 受骨骼畸形等條件限制無法進行髓內(nèi)釘固定治療；③ 病理性骨折。本組47例，男28例，女19例，年齡25～67歲。左側(cè)21例，右側(cè)26例。致傷原因:高空墜落傷11例，快速沖擊傷16例，重物砸傷20例。骨折Seinsheimer分型:ⅡA型5例，ⅡB型13例，ⅢA型11例，ⅢB型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。傷后至手術(shù)時間1.7 h～3 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備對于存在休克或者合并損傷的患者行對癥治療，待各項生命體征穩(wěn)定后再行骨折修復(fù)手術(shù)。CT檢查確定患者股骨長度、髓腔直徑以及股骨前弓大小。術(shù)前采用脛骨結(jié)節(jié)牽引預(yù)先恢復(fù)骨折端位移。在選擇髓內(nèi)釘時需要根據(jù)患者骨骼質(zhì)量選擇合適產(chǎn)品，骨質(zhì)疏松者應(yīng)選擇加長新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)。手術(shù)操作均由同一名醫(yī)師主刀完成。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉。患者仰臥位。健肢利用腿部支架固定，患肢用足靴固定在牽引床上。在近股骨大轉(zhuǎn)子尖2 cm處自大腿外側(cè)向內(nèi)側(cè)做長約3 cm切口，C臂機透視下觀察骨折狀態(tài)，確定髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄎ恢靡约叭脶橖c實施閉合復(fù)位。部分由于骨折斷端處骨骼有明顯移位或者斷端骨面積接觸不足導(dǎo)致閉合復(fù)位失敗的患者，采用鋼纜輔助固定。C臂機透視下確定骨折端位置以及成角等受累骨折范圍，根據(jù)范圍大小在對應(yīng)腿部做5～8 cm的切口，逐層剝離筋膜以及肌肉直至觸碰到骨折端為止。注意保護骨折斷端周圍的軟組織，以免影響血液以及骨骼營養(yǎng)的供應(yīng)。充分剝離骨折端，插入鋼纜導(dǎo)向器后置入鋼纜，在C臂機透視下逐漸收緊鋼纜穩(wěn)定骨折斷端。對于入院較晚、骨折處已形成骨痂的患者應(yīng)先清理骨折創(chuàng)面，再行骨折復(fù)位手術(shù)。部分采用鋼纜無法使骨骼復(fù)位達(dá)到理想效果的患者，可通過復(fù)位鉗輔助骨折處對線，在復(fù)位完成后鎖緊鋼纜，而后擴髓置入加長頭頸型髓內(nèi)釘，將髓內(nèi)釘?shù)念^釘以及鎖釘鎖定。復(fù)位完成后生理鹽水沖洗切口，置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理患者術(shù)后即刻開始在床上行屈伸關(guān)節(jié)訓(xùn)練。術(shù)后20 h拔除引流管。術(shù)后1周可借助雙拐下床進行無負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后4周開始拄單拐部分負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評價記錄手術(shù)情況及骨折愈合情況。末次隨訪時采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間5～12個月。

2.1 手術(shù)情況手術(shù)時間100～150 min，術(shù)中出血量420～460 ml。5例SeinsheimerⅡA型以及7例SeinsheimerⅡB型患者采用1根鋼纜固定，占比25.53%(12/47)；6例SeinsheimerⅡB型以及20例Seinsheimer Ⅲ型患者采用1～2根鋼纜固定，占比55.32%(26/47)；6例Seinsheimer Ⅳ型以及3例Seinsheimer Ⅴ型患者采用2～3根鋼纜固定，占比19.15%(9/47)。

2.2 骨折愈合及內(nèi)固定取出情況42例術(shù)后4～6個月骨折愈合，4例術(shù)后7～12個月骨折愈合，1例出現(xiàn)術(shù)后骨折不愈合，行二次手術(shù)后骨折愈合。用于內(nèi)固定的鋼纜以及髓內(nèi)釘是否取出均按患者意愿，29例在骨折完全愈合后行內(nèi)固定物取出術(shù)，18例未要求取出。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能末次隨訪時采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評價髖關(guān)節(jié)功能:優(yōu)27例，良15例，可4例，差1例，優(yōu)良率為89.4%(42/47)。

2.4 典型病例見圖1～3。

3 討論

嚴(yán)重的股骨轉(zhuǎn)子下骨折處常見螺旋形、長斜形或者蝶形骨塊，此類骨折通常不穩(wěn)定，易導(dǎo)致斷骨成角，增加閉合復(fù)位手術(shù)的難度。選擇合理有效的固定方式對于提高股骨轉(zhuǎn)子下骨折愈合率有積極意義。臨床上常采用髓外鋼板固定或髓內(nèi)釘固定治療。由于股骨轉(zhuǎn)子下骨折位置的特殊性，采取髓外固定常由于斷端固定不穩(wěn)而發(fā)生骨骼移位的不良預(yù)后；與髓外固定相比，髓內(nèi)釘固定可提高骨折處骨骼中心固定的穩(wěn)定性，具有明顯的生物學(xué)以及力學(xué)優(yōu)勢[1]。髓內(nèi)釘固定中常會采用Schanz釘、骨鉤等輔助器械進行螺旋形、長斜形等骨塊的固定，但是在置釘過程中常會出現(xiàn)骨骼移位情況，閉合復(fù)位效果較差。而采用加長頭頸型髓內(nèi)釘具有較好的固定效果，是髓內(nèi)釘固定的首選方式。由于部分患者就醫(yī)不及時，骨折斷端結(jié)痂已形成，單純采取髓內(nèi)釘固定無法達(dá)到理想的復(fù)位閉合效果，因此需要輔助鋼板或者采用其他手段進行固定[2]。

鋼纜固定用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折存在一定爭議[3]，有傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，股骨干皮質(zhì)中的血運供應(yīng)通道對于維持骨骼營養(yǎng)具有重要意義，采用鋼纜固定方法直接作用于骨皮質(zhì)上會影響到術(shù)后股骨恢復(fù)速度。但隨著研究的深入，越來越多的研究證實微創(chuàng)鋼纜固定具有良好的治療效果[4-6]。由于股骨的血管為放射狀分布，單一阻滯某處血管的血運不會影響其他血管的正常血運供應(yīng)，因此，采用鋼纜環(huán)扎時不會影響到股骨的正常營養(yǎng)供應(yīng)和骨折的愈合速度。另有研究[7]表明，鋼纜環(huán)扎后會出現(xiàn)骨折不愈合等不良預(yù)后，特別是在一些蝶形骨折患者中。本研究中1例發(fā)生術(shù)后骨折不愈合情況，考慮其原因是在分離骨折處周圍軟組織時剝離過多，最終導(dǎo)致骨折處無法正?；謴?fù)。Seyhan et al[8]比較了復(fù)位鉗、鋼絲以及阻擋釘3種固定輔助器械的固定效果以及患者術(shù)后骨折愈合情況，結(jié)果顯示:① 在康復(fù)訓(xùn)練時，采用復(fù)位鉗的患者負(fù)重訓(xùn)練的時間最長,且末次隨訪時關(guān)節(jié)功能評分最低；② 阻擋釘在安裝過程中下釘位置確定難度大，手術(shù)時間過長；③ 鋼絲固定效果最好，但在微創(chuàng)操作下，鋼絲環(huán)扎力度不易掌握，環(huán)扎過緊易導(dǎo)致股骨損壞以及鋼絲斷裂，環(huán)扎過松則達(dá)不到理想的固定效果。因此，筆者采用更為堅固的鋼纜環(huán)扎，在保證牢固性的同時也極大地提升了材料耐受力。本研究中采用鋼纜輔助加長頭頸型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，末次隨訪時關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為89.4%，達(dá)到良好的復(fù)位與愈合效果。