阮冠龍,姜自偉，2,岳志軍,李紹爍,趙京濤,2

股骨近端防旋髓內釘(PFNA)近年來已成為股骨轉子間骨折的首選內固定方式。自Gotfried 2004年提出股骨外側壁的概念后，Haq et al[1]進一步將外側壁的范圍劃定為股骨頸上下緣與股骨外側相交之間的股骨外側皮質。隨著解剖學及生物力學的研究發(fā)展，外側壁被認為是影響轉子間骨折穩(wěn)定性的重要因素，受到越來越多的重視。我們分析廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2017年1月～2018年12月采用PFNA內固定治療80例股骨轉子間骨折患者的臨床資料，觀察外側壁完整性對PFNA治療效果的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例，男23例，女57例，年齡48～98(81.86±9.54)歲。根據術前髖關節(jié)X線及CT檢查中股骨大轉子外側壁的完整性與否分為外側壁完整組(AO分型A1、A2型)及外側壁骨折組(AO分型A3型)。① 外側壁完整組:50例，男15例，女35例，年齡48～98(81.78±10.57)歲。左側27例，右側23例。合并癥:高血壓8例，糖尿病5例，冠心病1例，慢性阻塞性肺疾病7例；合并2種以上基礎疾病21例；無合并基礎疾病8例。② 外側壁骨折組:30例，男8例，女22例，年齡58～91(82.00±7.67)歲。左側16例，右側14例。合并癥:高血壓7例，糖尿病2例，冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病1例；合并2種以上基礎疾病15例；無合并基礎疾病3例。兩組患者均為閉合骨折，受傷前均可獨立行走。兩組患者除骨折AO分型外，術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 術前準備患者入院后完善相關實驗室檢查，行雙髖X線(正、側位)、髖關節(jié)CT三維重建、雙下肢動靜脈彩超、常規(guī)心電圖及胸部X線(正、側位)檢查。術前穩(wěn)定患者血糖及血壓情況，空腹血糖控制在6～10 mmol/L，血壓控制在12～20/8～13 kPa，同時排除手術禁忌證。對于服用抗凝藥物患者停藥1周后再行手術。傷后至手術時間為2～7 d。

1.3 手術方法兩組手術方法一致。腰硬聯合麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上，患肢內收、內旋，配合牽引閉合復位。C臂機透視下見骨折端復位滿意后，在患側髖部股骨大轉子頂點處做長約5 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離臀中肌，暴露大轉子頂點，在大轉子頂點前外側選擇進針點，插入導針。透視下見進針點位置合適，沿導針開髓擴孔，選擇合適髓內釘，連接體外導向器沿髓腔開孔插入股骨近端髓腔內，透視下調整髓內釘高度及旋轉方向。沿體外導向器套筒方向往股骨頭頸內打入導針，透視確認位置合適后，沿導針方向在股骨外側皮質用鉆頭開孔，向股骨頭頸內打入合適長度的螺旋刀片并加壓。髓內釘遠端置入鎖定螺釘，安裝尾帽。沖洗切口，止血，放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術后處理第1天常規(guī)靜脈滴注頭孢呋鈉2～3 d 預防感染，皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班片預防深靜脈血栓形成。術后24～48 h根據引流量情況拔除引流管。手術切口每2～3 d換藥1次。術后第1天開始在床上行功能鍛煉，如股四頭肌等長收縮、踝泵；術后1周根據恢復情況行下床站立，并逐漸扶雙拐行走。

1.5 觀察指標及療效評價記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院天數、術后首次下床活動時間。術后第1、3、5個月攝髖關節(jié)正、側位X線片復查，評估骨折端愈合情況及內固定物位置，記錄骨折愈合時間。末次隨訪采用Harris評分評價患側髖關節(jié)功能:90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～30個月。手術切口均一期愈合。外側壁骨折組1例患者出現螺旋刀片切割股骨頭，其余患者未見內固定物松動、移位、斷裂、螺旋刀片穿出股骨頭等情況?；颊吖钦劬?。

手術時間、術后住院天數兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術中出血量、術后首次下床活動時間、骨折愈合時間外側壁完整組均少(短)于外側壁骨折組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)，見表1。末次隨訪時髖關節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率外側壁完整組高于外側壁骨折組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.123，P<0.05)，見表2。

兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 PFNA內固定治療轉子間骨折的優(yōu)勢PFNA由螺旋刀片、髓內釘(主釘)、遠端鎖定釘3個部件組成。以敲擊的方式將螺旋刀片置入股骨頭，無需提前鉆孔，避免了鉆孔所致骨量丟失。在敲擊置入螺旋刀片的過程中，周圍的松質骨受到擠壓而提高了局部的骨骼密度，同時因為螺旋刀片與骨骼接觸面積較大，由此提升了把持度和穩(wěn)定性，不易發(fā)生股骨頸和股骨頭分離，因此發(fā)生Z字效應或螺釘松動的概率較小[2]。PFNA作為經典的髓內固定系統(tǒng)，符合人體生物力學特點。相對于髓外固定，PFNA更靠近負重力線，擁有更短的力臂和更強的剛度，股骨頭傳導至股骨距的負載能更好地傳導至股骨遠端。PFNA的強大支撐力及抗旋轉力使其具備較強的抗疲勞能力，臨床應用具有操作簡便、出血量少、骨折愈合快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，尤其適用于老年骨質疏松性股骨轉子間骨折[3]。因此PFNA成為治療轉子間骨折的經典內固定方式。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組末次隨訪時髖關節(jié)功能Harris評分比較(例)

3.2 外側壁完整性對PFNA內固定療效的影響以往觀念認為治療股骨轉子間骨折的關鍵在于重建股骨距內側結構，外側壁概念的提出進一步地完善了影響內固定穩(wěn)定性的因素。本研究中，末次隨訪Harris評分總優(yōu)良率為86.25%，顯示PFNA治療轉子間骨折可獲得滿意療效。外側壁完整組末次隨訪Harris評分優(yōu)良率高于外側壁骨折組，且外側壁完整組的骨折愈合時間小于外側壁骨折組。這提示外側壁的完整性影響PFNA內固定的療效和骨折愈合速度。對于骨折而言，完整的外側壁允許股骨頭頸骨塊軸向向外有限地滑動，使骨折端緊密接觸，有利于骨折愈合，同時防止頭頸骨塊旋轉、內翻，維持復位。外側壁骨折可導致內固定所承載的應力成倍增大，使螺釘切割股骨頭，骨折不愈合和畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率達6%～19%[4]。在本研究中，外側壁骨折組有1例螺旋刀片切割股骨頭，究其原因，除了外側壁骨折外，還有骨質疏松、過早負重和骨折端不穩(wěn)定等因素。對于外側壁破裂的轉子間骨折，筆者認為應當適當延長臥床時間，避免過早負重。在本研究中，外側壁骨折組的術后首次下床活動時間顯著長于外側壁完整組。需要注意的是，轉子間骨折好發(fā)于老年人，而老年人常合并內科疾病，長期臥床容易導致墜積性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生[5]。因此，臥床時間不能過長，同時應注意預防并發(fā)癥。除此之外，對于外側壁骨折的老年患者，也要重視骨質疏松的問題。骨質疏松影響螺旋刀片的把持力，最終可能導致螺旋刀片切出。有研究顯示Singh指數是PFNA內固定失效的獨立危險因素，對于Singh指數≤3的患者在圍手術期應當予抗骨質疏松治療，增加骨密度，以減少術后并發(fā)癥發(fā)生的風險[6]。

3.3 外側壁完整性對手術時間、術中出血量、術后住院時間的影響本研究顯示，兩組術后住院時間比較無明顯差異，提示PFNA治療轉子間骨折的短期恢復與外側壁完整性沒有明顯關系。兩組患者手術時間比較無明顯差異，但外側壁骨折組的術中出血量高于外側壁完整組，考慮原因為:① 由于外側壁骨折通常骨折塊粉碎，骨折線較長，骨膜破壞比外側壁完整組嚴重；② 外側壁骨折組骨折端相對于外側壁完整組穩(wěn)定性較差，在閉合復位時位移更大。值得注意的是，術中顯性出血只是圍手術期失血的一部分，隱性失血量可能更大。Liu et al[7]在分析82例轉子間骨折圍手術期失血量時發(fā)現，隱性失血量高達(998±138)ml，占總失血量(1 187±165)ml的84%。這提示臨床上不能因為術中出血量少而忽視患者在圍手術期發(fā)生低血容量的風險，大轉子外側壁骨折的患者更應該受到重視。轉子間骨折好發(fā)于老年人，本研究中患者的年齡為(81.86±9.54)歲，大部分合并基礎疾病，一旦發(fā)生低血容量，容易導致基礎疾病進展或誘發(fā)新的并發(fā)癥。

綜上所述，PFNA用于治療股骨轉子間骨折臨床療效理想。股骨轉子間骨折外側壁的完整性影響PFNA內固定的療效及預后，外側壁完整組療效優(yōu)于外側壁骨折組。