郝林杰，張育民，馬 濤，宋 偉，文鵬飛

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年患者。老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常因伴有嚴重骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定失敗率較高。現(xiàn)在越來越多的學者們使用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但對于使用骨水泥型假體還是生物型假體尚存在爭議。2013年1月～2016年1月，我科采用骨水泥固定與生物固定半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療310例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種方式的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折；② 移位骨折，骨折Evans-Jensen分型為Ⅲ～Ⅴ型；③ 年齡≥75歲；④ 傷前能獨立行走或者扶拐行走。排除標準：① 嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦梗死導(dǎo)致的偏癱，嚴重影響患肢行走功能；② 病理性骨折；③ 髖部神經(jīng)肌肉疾病；④ 精神疾病或認知功能障礙；⑤ 因內(nèi)固定手術(shù)失敗而行髖關(guān)節(jié)手術(shù)或骨折前有同側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 病例資料共納入310例，男130例，女180例，年齡75～98(81.0±5.4)歲。致傷原因：摔傷301例，車禍傷9例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型146例，Ⅳ型107例，Ⅴ型57例。根據(jù)手術(shù)假體類型的不同將患者分為骨水泥固定組和生物固定組。① 骨水泥固定組：采用骨水泥固定半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。103例，男44例，女59例，年齡75～96(80.8±4.4)歲。左側(cè)46例，右側(cè)57例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型50例，Ⅳ型36例，Ⅴ型17例。合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎等疾病者92例。傷后至手術(shù)時間2～20(3.6±5.8)d。② 生物固定組：采用遠端生物固定長柄假體半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。207例，男86例，女121例，年齡75～98(81.1±5.7)歲。左側(cè)94例，右側(cè)113例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型96例，Ⅳ型71例，Ⅴ型40例。合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎等疾病者189例。傷后至手術(shù)時間1～18(3.2±4.6)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 術(shù)前準備評估心、肺、肝、腎功能及血栓風險，對合并內(nèi)科疾病者，由相關(guān)?？茣\控制病情后安排手術(shù)。常規(guī)行皮牽引制動止痛。對無抗凝禁忌證者行抗凝治療預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)前12 h停止抗凝；如患者存在抗凝禁忌，請周圍血管科會診治療。

1.4 手術(shù)方法全身麻醉?；颊邆?cè)臥位。取后外側(cè)入路，做長10～15 cm S-P切口。顯露股骨轉(zhuǎn)子部并了解大、小轉(zhuǎn)子骨折分離和移位情況，牽開臀中肌后注意辨認大轉(zhuǎn)子骨折粉碎情況，沿轉(zhuǎn)子間嵴將各外旋肌止點及后關(guān)節(jié)囊自骨附著處行骨膜下切開，顯露股骨頭頸及髖臼緣。于股骨轉(zhuǎn)子骨折線處分離取出股骨頭，盡可能多保留股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)部及股骨距，修整髖臼內(nèi)軟組織后處理股骨端。① 骨水泥固定組：保持15°前傾角開髓，依次擴髓，選擇合適型號的假體作為試模初步判斷肢體長度，沖洗髓腔并用紗布填塞拭干后用骨水泥槍注入骨水泥，按試行確定的長度和角度將骨水泥柄中置插入髓腔，待骨水泥凝固后，將股骨頭復(fù)位，再用鋼絲將復(fù)位的大、小轉(zhuǎn)子捆扎固定。② 生物固定組：保持15°前傾角開髓后用鉸刀逐號擴髓，選擇合適的股骨柄試模。安裝合適股骨頭頸后測量偏心距與下肢長度，置入合適的生物型股骨長柄假體，股骨大小轉(zhuǎn)子骨折根據(jù)骨折方向和骨折塊大小采用鋼絲捆扎固定，安放合適人工股骨頭后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。患肢極度內(nèi)、外旋及屈髖90°、內(nèi)收30°測試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，均無脫位傾向后縫合后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，逐層縫合闊筋膜及皮下組織，皮內(nèi)縫合傷口。兩組手術(shù)切口均常規(guī)放置引流管。

1.5 術(shù)后處理患肢穿防旋鞋保持外展中立位防止后脫位。術(shù)后12～48 h拔除引流管。術(shù)后當天即開始踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，鼓勵患者做深呼吸鍛煉，開始使用下肢靜脈泵。術(shù)后12 h開始使用抗凝劑并繼續(xù)踝泵及股四頭肌收縮等康復(fù)鍛煉，同時檢測血常規(guī)、凝血指標并觀察患肢腫脹情況，鼓勵患者多坐，盡早在助行器及家人輔助下站立、行走。術(shù)后抗凝35 d，必要時復(fù)查凝血指標及血常規(guī)。

1.6 觀察指標與療效評價① 手術(shù)時間，出血量(術(shù)中出血量+術(shù)后引流量)，下地負重時間；② 并發(fā)癥發(fā)生情況，并觀察假體有無松動下沉、骨折、脫位及髖臼磨損等情況；③ 病死率情況；④ 末次隨訪時采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

306例患者獲得隨訪，時間4～68個月；4例圍手術(shù)期內(nèi)死亡，其中骨水泥固定組3例，生物固定組1例。

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較見表1。手術(shù)時間生物固定組短于骨水泥固定組(P<0.05)；出血量骨水泥固定組少于生物固定組(P<0.05)；下地負重時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥比較① 骨水泥固定組發(fā)生6例(5.8%)：術(shù)中2例因骨水泥毒性反應(yīng)死亡；術(shù)后第3天1例因肺栓塞死亡；2例術(shù)后肺部感染，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后2周1例髖關(guān)節(jié)脫位，在全身麻醉下行手法復(fù)位成功，無傷口感染及假體松動等情況。② 生物固定組發(fā)生9例(4.3%)：術(shù)中1例假體遠端股骨劈裂，給予鋼絲捆綁固定，1例股骨遠端骨折，給予鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療，以上2例術(shù)后骨折均愈合良好，患肢功能恢復(fù)良好，隨訪期間未見假體松動跡象；術(shù)后6 h 1例因心功能衰竭死亡；術(shù)后2例肺部感染、1例泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)；術(shù)后8個月1例髖關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位成功；術(shù)后13個月1例摔傷致假體周圍骨折，行鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；1例術(shù)后傷口深部感染，細菌培養(yǎng)為屎腸球菌，清創(chuàng)、抗感染治療后未復(fù)發(fā)；無假體松動等情況。并發(fā)癥發(fā)生率骨水泥固定組略高于生物固定組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組病死率比較① 骨水泥固定組隨訪期間共死亡19例：3例(2.9%)在圍手術(shù)期內(nèi)死亡，其中2例因術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)死亡，1例術(shù)后第3天因肺栓塞死亡；16例(15.5%)在術(shù)后7～59個月因癌癥、腦梗死、心功能衰竭等非手術(shù)相關(guān)原因死亡。② 生物固定組隨訪期間共死亡25例：1例(0.48%)術(shù)后6 h因心功能衰竭死亡；24例(11.6%)在術(shù)后 4～60個月因癌癥、腦梗死、心功能衰竭等非手術(shù)相關(guān)原因死亡。病死率骨水泥固定組明顯高于生物固定組(P<0.05)。

2.4 兩組Harris評分比較排除死亡病例，266例末次隨訪時，骨水泥固定組Harris評分為55～93(86.7±13.2)分，優(yōu)18例，良48例，可12例，差6例，優(yōu)良率為66/84(78.6%)；生物固定組Harris評分為64～91(88.3±7.0)分，優(yōu)39例，良108例，可25例，差10例，優(yōu)良率為147/182(80.8%)。Harris評分和優(yōu)良率兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，非手術(shù)治療需長期臥床，易導(dǎo)致墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴重時危及患者生命，同時容易造成骨折畸形愈合或不愈合，極易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等并發(fā)癥。因此，在無明顯手術(shù)禁忌證情況下，對于老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)仍是公認的首選治療方法[1]。然而，是采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，學者們尚存在爭議。老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常伴有嚴重骨質(zhì)疏松，對拉力螺釘?shù)陌殉至Φ停g(shù)后易發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定物松動導(dǎo)致退釘以及頭釘切割穿出等并發(fā)癥[2]，存在較高的內(nèi)固定失敗率[3]，再手術(shù)率較高[4]。因此我們認為，對于此類患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是更好的選擇。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較

3.1 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的優(yōu)勢半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)勢明顯：① 手術(shù)時間短，術(shù)后可早期負重下床活動康復(fù)鍛煉，無需等待骨折愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，避免了長期臥床引發(fā)的各種并發(fā)癥。本研究中患者均采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，生物固定組術(shù)后下地負重時間平均為4.9 d；骨水泥固定組術(shù)后下地時間平均為4.6 d；兩組患者大多數(shù)可術(shù)后早期下地活動，功能恢復(fù)良好。② 術(shù)中可充分顯露股骨近端，易于復(fù)位及捆扎固定股骨大、小轉(zhuǎn)子，維持良好的肌張力及生物力學特性。③ 可以最大程度保留臀中肌及髂腰肌附著點，保證術(shù)后肌肉正常走行，恢復(fù)正常肌力，防止術(shù)后脫位，也解決了一般內(nèi)固定固定不牢固的弊端。

3.2 生物固定與骨水泥固定半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇對于大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，術(shù)中無需絕對保留股骨距，可采用生物柄遠端固定方式，避免股骨近端缺損固定不牢靠及應(yīng)力集中于股骨近端的問題。本研究中生物固定假體均為全涂層遠端固定長股骨柄，因股骨近端骨折缺損，常規(guī)的短柄假體難以得到較好的初始固定強度，而長柄假體通過遠端固定有效增加了假體柄與髓腔的接觸面積和固定界面長度，可得到良好的初始穩(wěn)定性，為患者術(shù)后早日下床活動創(chuàng)造了條件；假體全段的微孔涂層可促使假體與股骨遠端及近端的骨長入，改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后生物力學結(jié)構(gòu)同時提高力學強度，降低假體柄松動下沉的發(fā)生率[5]。而針對嚴重骨質(zhì)疏松患者可采用骨水泥固定方式，骨水泥凝固后使人工關(guān)節(jié)假體與股骨融為一體，利于患者早日負重行功能康復(fù)鍛煉，同時又能夠把應(yīng)力從假體近端傳至股骨遠端，減小股骨近端骨質(zhì)的應(yīng)力，更利于近端骨折愈合[6]。但由于骨水泥固化耗時，手術(shù)時間一般會長于生物固定方式，而對于老年患者，手術(shù)時間越長、麻醉時間越長，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生心血管意外、腦梗死等并發(fā)癥風險就越高。另外，由于老年患者各臟器功能代償能力較差，本身就易發(fā)生血流動力學紊亂，加之骨水泥的毒性反應(yīng)，嚴重時可導(dǎo)致休克，甚至心功能衰竭，危及患者生命。因此，在不影響關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性的前提下應(yīng)盡量選擇生物固定假體。

本研究末次隨訪時兩組均未發(fā)現(xiàn)假體松動者，Harris評分及療效優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示生物固定與骨水泥固定假體半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可以有效治療老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折；但骨水泥固定組2例患者因術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)死亡，提示生物固定方式相對更為安全。生物固定組2例患者術(shù)中發(fā)生假體周圍骨折，考慮為髓腔銼銼磨或置入生物假體壓配時引起，提示在進行生物固定操作時需要更加輕柔仔細，避免醫(yī)源性損傷。