郝林杰，張育民，馬 濤，宋 偉，文鵬飛

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年患者。老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常因伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定失敗率較高?，F(xiàn)在越來越多的學(xué)者們使用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但對(duì)于使用骨水泥型假體還是生物型假體尚存在爭議。2013年1月～2016年1月，我科采用骨水泥固定與生物固定半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療310例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種方式的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折；② 移位骨折，骨折Evans-Jensen分型為Ⅲ～Ⅴ型；③ 年齡≥75歲；④ 傷前能獨(dú)立行走或者扶拐行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦梗死導(dǎo)致的偏癱，嚴(yán)重影響患肢行走功能；② 病理性骨折；③ 髖部神經(jīng)肌肉疾??；④ 精神疾病或認(rèn)知功能障礙；⑤ 因內(nèi)固定手術(shù)失敗而行髖關(guān)節(jié)手術(shù)或骨折前有同側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 病例資料共納入310例，男130例，女180例，年齡75～98(81.0±5.4)歲。致傷原因：摔傷301例，車禍傷9例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型146例，Ⅳ型107例，Ⅴ型57例。根據(jù)手術(shù)假體類型的不同將患者分為骨水泥固定組和生物固定組。① 骨水泥固定組：采用骨水泥固定半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。103例，男44例，女59例，年齡75～96(80.8±4.4)歲。左側(cè)46例，右側(cè)57例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型50例，Ⅳ型36例，Ⅴ型17例。合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎等疾病者92例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～20(3.6±5.8)d。② 生物固定組：采用遠(yuǎn)端生物固定長柄假體半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。207例，男86例，女121例，年齡75～98(81.1±5.7)歲。左側(cè)94例，右側(cè)113例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型96例，Ⅳ型71例，Ⅴ型40例。合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎等疾病者189例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～18(3.2±4.6)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估心、肺、肝、腎功能及血栓風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)合并內(nèi)科疾病者，由相關(guān)?？茣?huì)診控制病情后安排手術(shù)。常規(guī)行皮牽引制動(dòng)止痛。對(duì)無抗凝禁忌證者行抗凝治療預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)前12 h停止抗凝；如患者存在抗凝禁忌，請(qǐng)周圍血管科會(huì)診治療。

1.4 手術(shù)方法全身麻醉?；颊邆?cè)臥位。取后外側(cè)入路，做長10～15 cm S-P切口。顯露股骨轉(zhuǎn)子部并了解大、小轉(zhuǎn)子骨折分離和移位情況，牽開臀中肌后注意辨認(rèn)大轉(zhuǎn)子骨折粉碎情況，沿轉(zhuǎn)子間嵴將各外旋肌止點(diǎn)及后關(guān)節(jié)囊自骨附著處行骨膜下切開，顯露股骨頭頸及髖臼緣。于股骨轉(zhuǎn)子骨折線處分離取出股骨頭，盡可能多保留股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)部及股骨距，修整髖臼內(nèi)軟組織后處理股骨端。① 骨水泥固定組：保持15°前傾角開髓，依次擴(kuò)髓，選擇合適型號(hào)的假體作為試模初步判斷肢體長度，沖洗髓腔并用紗布填塞拭干后用骨水泥槍注入骨水泥，按試行確定的長度和角度將骨水泥柄中置插入髓腔，待骨水泥凝固后，將股骨頭復(fù)位，再用鋼絲將復(fù)位的大、小轉(zhuǎn)子捆扎固定。② 生物固定組：保持15°前傾角開髓后用鉸刀逐號(hào)擴(kuò)髓，選擇合適的股骨柄試模。安裝合適股骨頭頸后測(cè)量偏心距與下肢長度，置入合適的生物型股骨長柄假體，股骨大小轉(zhuǎn)子骨折根據(jù)骨折方向和骨折塊大小采用鋼絲捆扎固定，安放合適人工股骨頭后復(fù)位髖關(guān)節(jié)?；贾珮O度內(nèi)、外旋及屈髖90°、內(nèi)收30°測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，均無脫位傾向后縫合后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，逐層縫合闊筋膜及皮下組織，皮內(nèi)縫合傷口。兩組手術(shù)切口均常規(guī)放置引流管。

1.5 術(shù)后處理患肢穿防旋鞋保持外展中立位防止后脫位。術(shù)后12～48 h拔除引流管。術(shù)后當(dāng)天即開始踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉，鼓勵(lì)患者做深呼吸鍛煉，開始使用下肢靜脈泵。術(shù)后12 h開始使用抗凝劑并繼續(xù)踝泵及股四頭肌收縮等康復(fù)鍛煉，同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、凝血指標(biāo)并觀察患肢腫脹情況，鼓勵(lì)患者多坐，盡早在助行器及家人輔助下站立、行走。術(shù)后抗凝35 d，必要時(shí)復(fù)查凝血指標(biāo)及血常規(guī)。

1.6 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，出血量(術(shù)中出血量+術(shù)后引流量)，下地負(fù)重時(shí)間；② 并發(fā)癥發(fā)生情況，并觀察假體有無松動(dòng)下沉、骨折、脫位及髖臼磨損等情況；③ 病死率情況；④ 末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

306例患者獲得隨訪，時(shí)間4～68個(gè)月；4例圍手術(shù)期內(nèi)死亡，其中骨水泥固定組3例，生物固定組1例。

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較見表1。手術(shù)時(shí)間生物固定組短于骨水泥固定組(P<0.05)；出血量骨水泥固定組少于生物固定組(P<0.05)；下地負(fù)重時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥比較① 骨水泥固定組發(fā)生6例(5.8%)：術(shù)中2例因骨水泥毒性反應(yīng)死亡；術(shù)后第3天1例因肺栓塞死亡；2例術(shù)后肺部感染，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后2周1例髖關(guān)節(jié)脫位，在全身麻醉下行手法復(fù)位成功，無傷口感染及假體松動(dòng)等情況。② 生物固定組發(fā)生9例(4.3%)：術(shù)中1例假體遠(yuǎn)端股骨劈裂，給予鋼絲捆綁固定，1例股骨遠(yuǎn)端骨折，給予鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療，以上2例術(shù)后骨折均愈合良好，患肢功能恢復(fù)良好，隨訪期間未見假體松動(dòng)跡象；術(shù)后6 h 1例因心功能衰竭死亡；術(shù)后2例肺部感染、1例泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)；術(shù)后8個(gè)月1例髖關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位成功；術(shù)后13個(gè)月1例摔傷致假體周圍骨折，行鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；1例術(shù)后傷口深部感染，細(xì)菌培養(yǎng)為屎腸球菌，清創(chuàng)、抗感染治療后未復(fù)發(fā)；無假體松動(dòng)等情況。并發(fā)癥發(fā)生率骨水泥固定組略高于生物固定組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組病死率比較① 骨水泥固定組隨訪期間共死亡19例：3例(2.9%)在圍手術(shù)期內(nèi)死亡，其中2例因術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)死亡，1例術(shù)后第3天因肺栓塞死亡；16例(15.5%)在術(shù)后7～59個(gè)月因癌癥、腦梗死、心功能衰竭等非手術(shù)相關(guān)原因死亡。② 生物固定組隨訪期間共死亡25例：1例(0.48%)術(shù)后6 h因心功能衰竭死亡；24例(11.6%)在術(shù)后 4～60個(gè)月因癌癥、腦梗死、心功能衰竭等非手術(shù)相關(guān)原因死亡。病死率骨水泥固定組明顯高于生物固定組(P<0.05)。

2.4 兩組Harris評(píng)分比較排除死亡病例，266例末次隨訪時(shí)，骨水泥固定組Harris評(píng)分為55～93(86.7±13.2)分，優(yōu)18例，良48例，可12例，差6例，優(yōu)良率為66/84(78.6%)；生物固定組Harris評(píng)分為64～91(88.3±7.0)分，優(yōu)39例，良108例，可25例，差10例，優(yōu)良率為147/182(80.8%)。Harris評(píng)分和優(yōu)良率兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，非手術(shù)治療需長期臥床，易導(dǎo)致墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命，同時(shí)容易造成骨折畸形愈合或不愈合，極易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等并發(fā)癥。因此，在無明顯手術(shù)禁忌證情況下，對(duì)于老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)仍是公認(rèn)的首選治療方法[1]。然而，是采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，學(xué)者們尚存在爭議。老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，對(duì)拉力螺釘?shù)陌殉至Φ停g(shù)后易發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定物松動(dòng)導(dǎo)致退釘以及頭釘切割穿出等并發(fā)癥[2]，存在較高的內(nèi)固定失敗率[3]，再手術(shù)率較高[4]。因此我們認(rèn)為，對(duì)于此類患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是更好的選擇。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

3.1 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)勢(shì)明顯：① 手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后可早期負(fù)重下床活動(dòng)康復(fù)鍛煉，無需等待骨折愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，避免了長期臥床引發(fā)的各種并發(fā)癥。本研究中患者均采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，生物固定組術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間平均為4.9 d；骨水泥固定組術(shù)后下地時(shí)間平均為4.6 d；兩組患者大多數(shù)可術(shù)后早期下地活動(dòng)，功能恢復(fù)良好。② 術(shù)中可充分顯露股骨近端，易于復(fù)位及捆扎固定股骨大、小轉(zhuǎn)子，維持良好的肌張力及生物力學(xué)特性。③ 可以最大程度保留臀中肌及髂腰肌附著點(diǎn)，保證術(shù)后肌肉正常走行，恢復(fù)正常肌力，防止術(shù)后脫位，也解決了一般內(nèi)固定固定不牢固的弊端。

3.2 生物固定與骨水泥固定半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇對(duì)于大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，術(shù)中無需絕對(duì)保留股骨距，可采用生物柄遠(yuǎn)端固定方式，避免股骨近端缺損固定不牢靠及應(yīng)力集中于股骨近端的問題。本研究中生物固定假體均為全涂層遠(yuǎn)端固定長股骨柄，因股骨近端骨折缺損，常規(guī)的短柄假體難以得到較好的初始固定強(qiáng)度，而長柄假體通過遠(yuǎn)端固定有效增加了假體柄與髓腔的接觸面積和固定界面長度，可得到良好的初始穩(wěn)定性，為患者術(shù)后早日下床活動(dòng)創(chuàng)造了條件；假體全段的微孔涂層可促使假體與股骨遠(yuǎn)端及近端的骨長入，改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后生物力學(xué)結(jié)構(gòu)同時(shí)提高力學(xué)強(qiáng)度，降低假體柄松動(dòng)下沉的發(fā)生率[5]。而針對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者可采用骨水泥固定方式，骨水泥凝固后使人工關(guān)節(jié)假體與股骨融為一體，利于患者早日負(fù)重行功能康復(fù)鍛煉，同時(shí)又能夠把應(yīng)力從假體近端傳至股骨遠(yuǎn)端，減小股骨近端骨質(zhì)的應(yīng)力，更利于近端骨折愈合[6]。但由于骨水泥固化耗時(shí)，手術(shù)時(shí)間一般會(huì)長于生物固定方式，而對(duì)于老年患者，手術(shù)時(shí)間越長、麻醉時(shí)間越長，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生心血管意外、腦梗死等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)就越高。另外，由于老年患者各臟器功能代償能力較差，本身就易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，加之骨水泥的毒性反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克，甚至心功能衰竭，危及患者生命。因此，在不影響關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性的前提下應(yīng)盡量選擇生物固定假體。

本研究末次隨訪時(shí)兩組均未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)者，Harris評(píng)分及療效優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示生物固定與骨水泥固定假體半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可以有效治療老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折；但骨水泥固定組2例患者因術(shù)中骨水泥毒性反應(yīng)死亡，提示生物固定方式相對(duì)更為安全。生物固定組2例患者術(shù)中發(fā)生假體周圍骨折，考慮為髓腔銼銼磨或置入生物假體壓配時(shí)引起，提示在進(jìn)行生物固定操作時(shí)需要更加輕柔仔細(xì)，避免醫(yī)源性損傷。