馬志遠，李 英，郝鴻偉

肱骨髁上骨折多伴有不同程度的神經(jīng)功能損傷，臨床治療以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，肘內(nèi)側(cè)切口入路能夠直視下復(fù)位骨折，預(yù)防肘內(nèi)翻畸形，減輕對神經(jīng)的再次損傷，現(xiàn)已廣泛使用[1]。傳統(tǒng)內(nèi)固定以克氏針、螺釘、鋼板等為主，通常需要二次手術(shù)取出，暴露或埋在皮下的克氏針尾部也可能會引起皮膚紅腫，不利于術(shù)后康復(fù)鍛煉。隨著生物降解材料的發(fā)展，可吸收棒在體內(nèi)完全降解，無需二次取出。2014年10月～2016年10月，我科采用肘內(nèi)側(cè)小切口切開復(fù)位固定治療130例肱骨髁上骨折患兒，本研究比較克氏針或鋼板固定和可吸收棒固定的臨床療效，報道如下。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① 符合肱骨髁上骨折診斷標準[2]；② 骨折類型為Gartland Ⅲ型；③ 年齡3～14歲；④ 伴有神經(jīng)損傷的患兒在術(shù)前已經(jīng)肌電圖確認損傷位置。排除標準:① 同一側(cè)上肢伴有其他部位骨折；② 開放骨折；③ 閉合復(fù)位失敗后行再次切開復(fù)位；④ 過敏體質(zhì)；⑤ 中途退出治療或失訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬知情同意。本研究納入130例，均采用肘內(nèi)側(cè)小切口入路切開復(fù)位，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(采用克氏針或鋼板固定，64例)和觀察組(采用可吸收棒固定，66例)。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法全身麻醉下手術(shù)。在肘部內(nèi)側(cè)骨折處做2～4 cm縱向切口，注意保護正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，暴露整個骨折部位。直視下復(fù)位骨折。對照組直視下在切口經(jīng)皮處內(nèi)置? 1.5 mm克氏針進行交叉固定，6周歲以上患兒使用鋼板固定。觀察組采用2枚可吸收棒交叉固定，如果固定不穩(wěn)可再增加1枚。C臂機透視復(fù)位情況。待骨折對位線良好后將針尾留在皮外，完成固定。術(shù)后兩組患兒均進行肘關(guān)節(jié)中立屈肘石膏固定，次日攝X線片復(fù)查固定情況。術(shù)后第1周內(nèi)以嘗試輕微握拳和手指伸展為主，以促進血液循環(huán)；術(shù)后第2～3周，當疼痛減弱后開始嘗試做腕關(guān)節(jié)活動，防止肌肉萎縮；術(shù)后第4周開始嘗試肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，再次攝X線片復(fù)查骨折愈合情況，根據(jù)患兒恢復(fù)情況拆除石膏，去除克氏針或鋼板，開始恢復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標與療效評價① 骨折愈合時間，并發(fā)癥情況。② 術(shù)后3、6個月的肘關(guān)節(jié)活動度、改良Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分、Flynn評分。③ 術(shù)后1、3、6個月復(fù)查肌電圖，記錄兩組患兒神經(jīng)功能恢復(fù)正常時間，采用中華醫(yī)學(xué)分會上肢部分功能評定試用標準評價患兒的神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率。

2 結(jié)果

觀察組獲得10～18(14.12±2.05)個月隨訪，對照組獲得9～18(14.59±2.67)個月隨訪。

2.1 兩組骨折愈合情況比較兩組切口均甲級愈合，未發(fā)生內(nèi)固定失敗。對照組41例患兒要求二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。骨折愈合時間:觀察組為7～21(14.36±2.92)周，對照組為8～22(15.18±2.74)周，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.650，P=0.101)。

2.2 兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后3、6個月，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直活動度觀察組均顯著大于對照組(P<0.05)；前臂旋前、旋后度數(shù)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。術(shù)后3、6個月改良Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分觀察組均顯著高于對照組(P<0.05)，F(xiàn)lynn評分優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3、4。

表2 兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度比較

表3 兩組術(shù)后改良Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分比較[分，

表4 兩組術(shù)后Flynn評分優(yōu)良率比較(例)

2.3 兩組術(shù)后神經(jīng)功能比較神經(jīng)功能恢復(fù)時間:觀察組為4～18(11.95±3.02)周，對照組為4～19(12.66±2.58)周，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.462，P=0.146)。術(shù)后6個月神經(jīng)功能優(yōu)良率:觀察組的優(yōu)、良、中、差例數(shù)分別為53、6、7、0例，優(yōu)良率89.39%；對照組的優(yōu)、良、中、差例數(shù)分別為47、9、8、0例，優(yōu)良率87.50%；兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患兒患肢均解剖復(fù)位，骨折愈合良好。未發(fā)生傷口感染、再移位，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷、骨化性肌炎、內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折的治療原則是首先解剖復(fù)位，然后選擇合適的內(nèi)固定材料固定骨折塊，在獲得良好固定的前提下盡早進行功能鍛煉，并盡量減少損傷肱骨上髁骨骺[3]?？晌瞻羰且环N新型的生物材料固定物，應(yīng)用于骨折復(fù)位后固定能避免二次手術(shù)取出，減輕患兒的疼痛。本研究中，對照組復(fù)位后采用克氏針或鋼板固定，觀察組采用可吸收棒固定，并均加以石膏外固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組均獲得良好固定，術(shù)后骨折處復(fù)位良好。術(shù)后6個月兩組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥；對照組41例患兒術(shù)后進行了二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。說明可吸收棒應(yīng)用于肱骨髁上骨折具有良好的安全性，無需二次取出，操作方便。陳長青 等[4]采用可吸收棒固定治療橈骨小頭骨折，發(fā)現(xiàn)可吸收棒可獲得與微型鋼板固定類似療效，且可以減輕二次手術(shù)帶來的臨床并發(fā)癥。

肱骨髁上骨折發(fā)生部位特殊，臨床治療以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能為目的，且此類患兒多伴有不同程度的神經(jīng)損傷。手術(shù)復(fù)位和固定過程中是否產(chǎn)生醫(yī)源性損傷是影響患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素[5]。本研究中，術(shù)后3、6個月肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直度數(shù)觀察組均大于對照組(P<0.05)，提示可吸收棒固定對患兒伸直和屈伸功能的恢復(fù)更有利；但前臂旋前和旋后度數(shù)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與可吸收棒主要產(chǎn)生縱向收縮、徑向膨脹的性能有關(guān)。

可吸收棒是一種由碳、氫、氧組成的高分子聚合物，其彈性模量(2.0～3.0 GPa)與人體骨骼接近，在骨內(nèi)可自動膨脹，表面螺紋可自動加壓，能提供較好的固定力，具有足夠的拉伸、剪切強度(180～250 MPa)，利于骨折部位重建和術(shù)后早期功能鍛煉；還具有良好的生物相容性，可在人體內(nèi)完全吸收、降解生成CO2和H2O[6]。余斌 等[7]研究表明，可吸收棒在前3個月內(nèi)的初始強度基本保持不變，在第4～6個月開始發(fā)生明顯降解，強度逐漸下降到初始的50%，并在3～5年內(nèi)完全代謝降解，不會對組織產(chǎn)生刺激，不影響骨質(zhì)愈合進程。改良Broberg-Morrey評分包括運動、力量和疼痛3個維度的評分，F(xiàn)lynn評分僅評價肘關(guān)節(jié)度數(shù)的變化范圍。本研究結(jié)果顯示，可吸收棒能提供良好的固定強度，術(shù)后3、6個月改良Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分觀察組明顯優(yōu)于對照組，但Flynn評分優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示可吸收棒有利于肘關(guān)節(jié)疼痛的減輕和關(guān)節(jié)運動、力量的恢復(fù)。除了考慮術(shù)后固定的效果，還應(yīng)盡量減少手術(shù)對骺軟骨的損傷，以免阻礙骨骼生長發(fā)育，已有研究[8]證實小直徑的可吸收棒不會影響骺軟骨生長發(fā)育，具有很好的安全性。本研究兩組神經(jīng)功能恢復(fù)時間和優(yōu)良率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明可吸收棒不影響患兒術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，在石膏外固定作用下，可吸收棒對肱骨髁上骨折具有良好的固定功能，在臨床療效上與傳統(tǒng)固定方式相似，但更利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，無需二次手術(shù)取出，能減輕患兒的心理負擔(dān)，且不影響神經(jīng)功能恢復(fù)，具有較好的安全性。