朱健華，馬一鳴

肩袖損傷已成為患者肩關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)功能喪失的重要原因[1]?，F(xiàn)在肩袖損傷的手術(shù)治療已發(fā)展為全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)，根據(jù)修復(fù)方式的不同，又可以分為經(jīng)典單排縫合技術(shù)、傳統(tǒng)雙排縫合技術(shù)、雙排縫線橋縫合技術(shù)，臨床效果均滿意。肩峰-肱骨頭間距(A-H間距)是指肩峰端前外側(cè)角與肱骨頭頂之間的垂直距離，代表肩峰下的空間標準。為探討單、雙排縫合技術(shù)治療肩袖損傷時對A-H間距的影響，2017年9月～2019年4月，我科采用單、雙排縫合技術(shù)治療40例肩袖全層撕裂損傷患者，本研究測量并比較患者手術(shù)前后A-H間距，旨為臨床療效評估提供基礎(chǔ)測量數(shù)據(jù)，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標準:① 肩袖撕裂范圍≤1 cm或>5 cm；② 合并神經(jīng)損傷；③ 再次撕裂需要行翻修手術(shù)；④ 肩袖嚴重退縮或脂肪浸潤明顯而無法修復(fù)。本研究納入40例，撕裂部位均為岡上肌腱。按照隨機數(shù)字表法將患者分為單排組(采用單排縫合技術(shù)，20 例)和雙排組(采用雙排縫線橋縫合技術(shù)，20 例)。撕裂范圍>1 cm且≤3 cm為中型撕裂，撕裂范圍>3 cm且≤5 cm為大型撕裂。 ① 單排組:男10 例，女10 例，年齡44～70(57.45±7.82)歲，病程1～12(4.65±3.62)個月，體重指數(shù)20～26(23.00±1.80)kg/m2；左肩6 例，右肩14 例；中型撕裂9 例，大型撕裂11 例。② 雙排組:男8 例，女12 例，年齡48～71(59.55±6.30)歲，病程1～12(4.95±3.89)個月，體重指數(shù)19～26(22.65±1.84)kg/m2；左肩6 例，右肩14 例；中型撕裂9 例，大型撕裂11 例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過我院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。手術(shù)均由同一位具有熟練關(guān)節(jié)鏡下單、雙排縫合操作技術(shù)的資深關(guān)節(jié)外科醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊邆?cè)臥位，肩外展60°。首先建立后方入路，關(guān)節(jié)鏡置入盂肱關(guān)節(jié)，按順序進行系統(tǒng)檢查。然后將關(guān)節(jié)鏡放置到肩峰下間隙中，建立前外側(cè)入路與外側(cè)入路，清理肩峰下的滑囊，磨鉆打磨肩峰下緣骨贅行肩峰成形術(shù)，刨削新鮮化損傷的肩袖，判斷損傷的類型，射頻清理骨面，大結(jié)節(jié)足印區(qū)去皮質(zhì)化。① 單排組:于撕裂肩袖足印區(qū)中部置入2枚4.5 mm可吸收內(nèi)排錨釘(施樂輝公司，PEEK 釘)，用縫合鉤或過線器將縫線穿過肌腱，盡量使縫線間距相等，簡單縫合撕裂肩袖后打結(jié)固定。② 雙排組:在距離軟骨緣 0.5～1.0 cm 處置入 2枚4.5 mm可吸收內(nèi)排錨釘(施樂輝公司，PEEK 釘)，用縫合鉤或過線器將縫線穿過肌腱，行水平褥式縫合，盡量使縫線間距相等，打結(jié)拉緊將肩袖固定于止點處；再將2枚外排免打結(jié)擠壓錨釘(施樂輝公司)置于肱骨大結(jié)節(jié)外緣1.5～2.0 cm處，然后交叉壓入內(nèi)排錨釘縫線，盡量使縫線均勻壓蓋撕裂肩袖，鎖緊外排錨釘。

1.3 術(shù)后處理兩組均采用外展支具懸吊固定4周，創(chuàng)面局部冰敷3～5 d，由同一名康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者行術(shù)后功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后第2天即可在無痛狀態(tài)下行主動握拳、肘關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，4 周內(nèi)行肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，4～6周逐漸行前屈功能鍛煉，7～12周開始肩關(guān)節(jié)各個方向的主動活動，13周～6個月逐步進行負重力量訓練，直至恢復(fù)正常生活與工作。

1.4 A-H間距測量在術(shù)前與術(shù)后1個月隨訪時，用西門子64排螺旋CT對兩組患者A-H間距進行掃描并測量?；颊咂脚P于掃描床中央，雙肩及上肢放松，雙側(cè)掌心向上并平放于身體兩側(cè)。掃描管電壓120 kV，管電流250 mA，窗寬1 500 HU，窗位400 HU，F(xiàn)OV 50 cm，層厚層距3 mm，行拆薄后處理成層厚層距均為0.625 mm的薄層，將原始數(shù)據(jù)傳到工作站進行多平面重組(MPR)、三維容積再現(xiàn)(VR)后再進行分析，MPR像以軸位像肱骨頭最大橫截面積的中心層面作參考選取重組層面，利用工作站的測量工具對選取的冠狀位MPR像上A-H間距進行測量，見圖1。兩組患者手術(shù)前后數(shù)據(jù)均由同一名醫(yī)生測量完成，該醫(yī)生對患者實施哪種手術(shù)方式并不知曉。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間3～20個月。手術(shù)切口愈合良好，無感染等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔凑湛祻?fù)計劃進行功能鍛煉，總體療效滿意。典型病例見圖2～7。A-H間距:兩組術(shù)后1個月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術(shù)后1個月兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；見表1。

3 討論

3.1 肩袖修復(fù)療效評價肩袖損傷常繼發(fā)于肩峰下撞擊綜合征[2]，若肩袖全層撕裂往往伴有肱骨頭不同程度上移，手術(shù)修復(fù)肩袖可以將上移的肱骨頭壓下來，使肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，恢復(fù)肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點關(guān)節(jié)。目前臨床上對肩袖全層撕裂主要采用全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)，常用的修復(fù)方式包括單排縫合技術(shù)、傳統(tǒng)雙排縫合技術(shù)、雙排縫線橋縫合技術(shù)，因縫線橋技術(shù)本身的優(yōu)勢，臨床上雙排縫合中應(yīng)用越來越多。對單、雙排縫合技術(shù)的療效比較，文獻已有不少報道[3-5]，主要通過術(shù)前、術(shù)后組內(nèi)及組間UCLA肩評分、ASES評分、Constant-Murley評分、疼痛VAS評分來進行評價。他們研究的結(jié)論相似，即為組內(nèi)術(shù)后評分較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義，組間術(shù)后評分比較差異無統(tǒng)計學意義，認為單排縫合、雙排縫線橋縫合治療肩袖全層撕裂均有很好的臨床效果。但周曉波 等[4]認為，目前這些常用肩關(guān)節(jié)評分本身的缺陷也可能是影響分析準確性的因素。本研究通過對單、雙排縫合技術(shù)治療肩袖損傷患者術(shù)前、術(shù)后A-H間距進行測量，為臨床療效評估提供基礎(chǔ)測量數(shù)據(jù)，以期能作為評價單、雙排縫合技術(shù)效果的一個依據(jù)。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月A-H間距比較

3.2 A-H間距測量方法及意義對A-H間距的測量方法很多，有在岡上肌出口位X線片上進行測量[6]，有通過多層螺旋CT重建圖像進行測量[7]，有通過MRI圖像進行測量，有聯(lián)合岡上肌出口位片與多層螺旋CT進行測量[8]。X線檢查價格便宜、輻射劑量少、圖像直觀，但是圖像前后重疊，密度分辨率低，同時標準的岡上肌出口位片對檢查技師擺位經(jīng)驗及患者的配合程度要求較高，獲取有一定難度，導(dǎo)致A-H間距測量誤差較大。MRI的優(yōu)勢為軟組織分辨率高及多參數(shù)、多序列成像，可清晰顯示肩袖結(jié)構(gòu)及其退變情況，缺點是顯示鈣化不敏感[9]，而A-H間距是測量骨性結(jié)構(gòu)之間的距離，用MRI圖像測量同樣存在不小的誤差。在對肩關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)測量的精確度方面，經(jīng)三維重建技術(shù)測量得到數(shù)據(jù)的準確性已經(jīng)得到了眾多學者的公認[10]。本研究用西門子64排螺旋CT對兩組患者術(shù)前、術(shù)后A-H 間距進行薄層掃描，將原始數(shù)據(jù)傳到工作站進行MPR、VR后分析，MPR像以軸位像肱骨頭最大橫截面積的中心層面作參考選取重組層面，利用工作站的測量工具對選取的冠狀位MPR圖像上A-H間距進行測量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組A-H間距術(shù)后1個月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術(shù)后1個月兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明單、雙排縫合技術(shù)均能有效地將上移的肱骨頭壓下來，使肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上。正常 A-H 間距為10～15 mm，A-H 間距 <10 mm 可認為存在狹窄，A-H 間距<5 mm可認為存在嚴重的肩袖損傷。單排組術(shù)后A-H 間距較術(shù)前雖得到較大改善，但仍未達到正常的范圍，這會不會導(dǎo)致術(shù)后肩峰下撞擊綜合征的出現(xiàn)以及術(shù)后肩袖的再次撕裂，需要進一步隨訪研究。而雙排組術(shù)后A-H 間距達到了正常范圍，從理論上講，術(shù)后出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征及肩袖再撕裂的概率將大大下降。

本研究通過螺旋CT對單、雙排縫合技術(shù)治療肩袖損傷患者的術(shù)前、術(shù)后1個月A-H間距進行測量，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月A-H 間距雙排組較單排組改善更明顯，但本研究樣本較小，未進行長期隨訪，沒有對單、雙排組術(shù)后療效做進一步的分析。同時肩袖損傷患者術(shù)后功能的恢復(fù)與許多因素有關(guān)，如年齡、病程、撕裂類型、肩袖質(zhì)量、縫合方式、功能康復(fù)等，對于術(shù)后A-H間距的改善與術(shù)后功能恢復(fù)相關(guān)性如何，需要做進一步臨床研究。