王 進(jìn)，寧仁德，陳 光，劉 偉，潘良春，房傳武，劉 飛，陶訓(xùn)勛

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)損傷常見(jiàn)的類型，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為其主要治療方法，但對(duì)于撕裂長(zhǎng)度>5 cm的巨大肩袖損傷，因其肌腱退變嚴(yán)重、撕裂范圍大、肌腱回縮并與周圍組織廣泛粘連、再撕裂發(fā)生率高，所以修復(fù)難度大，已成為目前治療的一個(gè)難題[1]。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩袖撕裂的技術(shù)經(jīng)歷了單排→雙排→縫線橋的變革。既往研究認(rèn)為肩關(guān)節(jié)鏡下縫線橋縫合技術(shù)治療巨大肩袖撕裂是一種合理、有效的治療方法[2]。2016年 9月～2018年 9月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖肱骨止點(diǎn)內(nèi)移技術(shù)與傳統(tǒng)縫線橋技術(shù)治療60例巨大肩袖損傷患者，本研究比較兩種方法的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)非手術(shù)治療 6～12 周，肩部疼痛未見(jiàn)明顯緩解； ② 術(shù)前 MRI檢查未見(jiàn)局部骨質(zhì)病變； ③ MRI檢查及鏡下所見(jiàn)提示損傷長(zhǎng)度>5 cm； ④ 患者及家屬依從性好，積極配合治療；⑤ 隨訪時(shí)間>6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎、上盂唇損傷需要固定、肩鎖關(guān)節(jié)炎需要切除鎖骨遠(yuǎn)端；② 合并肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)、神經(jīng)損傷和肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；③ 合并肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

1.2 病例資料本研究共納入60例，患者均出現(xiàn)撕裂肌腱對(duì)應(yīng)的抗阻力量減弱癥狀，術(shù)前攝肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X線片及行肩關(guān)節(jié)MRI檢查。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(采用肩袖肱骨止點(diǎn)內(nèi)移技術(shù))和對(duì)照組(采用傳統(tǒng)縫線橋技術(shù))，每組30例。觀察組:男12例，女18例，年齡50～81(64.07±7.67)歲；癥狀持續(xù)時(shí)間4～24(9.27±4.58)個(gè)月。對(duì)照組:男18例，女12例，年齡53～78(63.73±6.60)歲；癥狀持續(xù)時(shí)間4～23(10.23±4.67)個(gè)月。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)由同一名高年資醫(yī)師主刀完成。術(shù)前標(biāo)記肩峰、喙突、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛岡等解剖位置。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呓?cè)臥位。檢查患側(cè)肢體活動(dòng)度，對(duì)活動(dòng)受限的患者進(jìn)行手法松解，3 kg重量牽引建立肩關(guān)節(jié)后側(cè)及前、外側(cè)入路，控制性降壓，平均動(dòng)脈壓維持在10.67～12.00 kPa，水泵壓8.00 kPa。關(guān)節(jié)鏡檢查通過(guò)后側(cè)入路進(jìn)行，建立前側(cè)入路，探查肩峰下間隙時(shí)輔以前外或后外側(cè)入路。盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)依次探查肩袖下表面、肩袖止點(diǎn)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及關(guān)節(jié)軟骨的損傷情況。然后進(jìn)入肩峰下間隙，取外側(cè)或前上側(cè)輔助入路，先清除肩峰下滑囊，視野清晰后重點(diǎn)探查肩袖撕裂大小、形態(tài)、回縮程度、肩峰形態(tài)及撞擊程度等情況。利用刨刀或籃鉗將攣縮的肌腱組織進(jìn)行清理松解，去除瘢痕組織、脂肪變性組織，盡可能保留較多正常的腱性組織，邊松解邊探查肌腱張力。嘗試對(duì)撕裂的肩袖進(jìn)行牽拉復(fù)位，探查其張力與延展性。① 觀察組:打磨肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨面(近足印區(qū))5 mm處制備骨床，以45°錨樁角置入 2～3枚內(nèi)排的錨釘，通過(guò)褥式縫合穿過(guò)肩袖組織進(jìn)行打結(jié)縫合，采用外排Push-Lock錨釘在肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)外側(cè)的皮質(zhì)固定縫線的尾部。② 對(duì)照組:在肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨面的外側(cè)3 mm 處制備骨床，余操作同觀察組。兩組手術(shù)縫合切口前用吸引器將關(guān)節(jié)內(nèi)的生理鹽水吸凈，均未置引流管。

1.4 術(shù)后處理6周內(nèi)患肩外固定支具固定，將肩關(guān)節(jié)保持在30°外展中立位。0～6 周為保護(hù)期，在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下，患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)肌肉等長(zhǎng)收縮和肘、腕關(guān)節(jié)屈伸等鍛煉，開(kāi)始行緩慢用力的張手握拳動(dòng)作，每天800～1 000次，聳肩練習(xí)每天30～40 次。在其疼痛忍受范圍內(nèi)行被動(dòng)活動(dòng)，重點(diǎn)在前屈、外展和外旋，逐漸增大肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度，患肢外展不超過(guò)90°；也可以采用彎腰90°時(shí)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行畫圈運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)外展等方式，每天1～2次，每次10 min，禁止主動(dòng)外展。6～8周逐步開(kāi)始全范圍被動(dòng)活動(dòng)，在疼痛能夠耐受的情況下患肢被動(dòng)上舉、外旋，輔助被動(dòng)過(guò)頂上舉或繩索被動(dòng)上舉，每天2次，每次10 min。8 周后開(kāi)始主動(dòng)外展，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練，逐步恢復(fù)患肢功能及肌肉力量。術(shù)后6個(gè)月可以恢復(fù)到肩關(guān)節(jié)無(wú)痛全范圍活動(dòng)。術(shù)后3周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查，行MRI檢查明確有無(wú)肩袖再損傷。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 采用疼痛VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛情況及功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。② 肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動(dòng)度。③ 肩關(guān)節(jié)再撕裂情況及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間9～24個(gè)月。未發(fā)生神經(jīng)損傷、血管損傷、錨釘脫出、感染等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月兩組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后6個(gè)月發(fā)生肩袖再撕裂：觀察組2例，對(duì)照組9例，觀察組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

肩袖在上臂外展過(guò)程中使肱骨頭向關(guān)節(jié)盂方向拉緊，在維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點(diǎn)方面發(fā)揮重要功能。一旦肩袖損傷或斷裂將減弱甚至喪失這一功能，出現(xiàn)嚴(yán)重外展受限。對(duì)于肩袖損傷的治療方法，經(jīng)歷了非手術(shù)治療、切開(kāi)修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口修復(fù)的發(fā)展過(guò)程，目前以關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)治療為主[3-4]。關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果好的特點(diǎn)[5]。縫線橋固定技術(shù)較單排和雙排固定等具有固定強(qiáng)度更大的優(yōu)勢(shì)。研究報(bào)道[6-7]，關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋固定技術(shù)修復(fù)肩袖撕裂可以明顯緩解疼痛和改善功能，術(shù)后患者滿意率較高。但對(duì)于巨大肩袖撕裂，其撕裂范圍大，而且殘端會(huì)萎縮、粘連和脂肪變性，很難原位縫合固定，即使勉強(qiáng)縫合，修復(fù)的肩袖也容易出現(xiàn)愈合不佳或再次撕裂情況[8]。本研究分別采用肩袖肱骨止點(diǎn)內(nèi)移技術(shù)及傳統(tǒng)縫線橋技術(shù)治療巨大肩袖撕裂，術(shù)后6個(gè)月VAS 評(píng)分、Constant評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩組均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后 6個(gè)月各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖肱骨止點(diǎn)內(nèi)移技術(shù)治療巨大肩袖撕裂患者，既能重建肩袖，使肩袖的被動(dòng)張力對(duì)盂肱關(guān)節(jié)面產(chǎn)生的擠壓應(yīng)力得到恢復(fù)，又能使撕裂肩袖修復(fù)后發(fā)揮一定程度的杠桿作用，肩關(guān)節(jié)能獲得較好的功能和活動(dòng)度，同時(shí)患者肩部疼痛得到緩解。通過(guò)去除肱骨頭肩袖近足印區(qū)骨皮質(zhì)及其內(nèi)側(cè)約 5 mm 關(guān)節(jié)軟骨面，可增加骨床的面積，同時(shí)增加了腱骨接觸面，縮短撕裂的巨大肩袖牽拉長(zhǎng)度，減小張力，提高了腱骨愈合率。術(shù)后 6個(gè)月肩袖再撕裂例數(shù)觀察組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩袖撕裂，肩袖肱骨止點(diǎn)內(nèi)移固定技術(shù)為我們提供了新的選擇。

采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖肱骨止點(diǎn)內(nèi)移技術(shù)治療巨大肩袖撕裂過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn): ① 肩峰成形。巨大肩袖撕裂患者增生骨贅需用磨鉆磨平，擴(kuò)大肩峰下間隙，緩解肩峰下壓力，減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)性病損的出現(xiàn)[9]。研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形治療肩峰下撞擊綜合征及其合并癥時(shí)能夠取得滿意的臨床療效[10]。② 術(shù)中需辨認(rèn)肩袖撕裂的形狀，做到正確復(fù)位肩袖，避免縫合后因復(fù)位不良而出現(xiàn)卷邊情況。③ 充分的松解。巨大肩袖撕裂常累及整條肌腱，撕裂的肌腱回縮嚴(yán)重，甚至回縮至關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)；陳舊撕裂的患者肌腱回縮后與周圍組織粘連嚴(yán)重，必須對(duì)肩袖的上、下表面進(jìn)行充分有效松解并切斷喙肱韌帶?；乜s粘連嚴(yán)重的患者應(yīng)在保護(hù)肩胛上神經(jīng)的前提下松解至肩胛岡基底水平。松解的肩袖組織可以復(fù)位至足印區(qū)超過(guò)軟骨緣 1 cm，不強(qiáng)求 100% 覆蓋。④ 肱二頭肌肌腱的處理。目前肩關(guān)節(jié)外科對(duì)于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變處理方式有 2 種，一是固定或不固定的腱切除；二是腱修復(fù)，重建二頭腱關(guān)節(jié)盂的止點(diǎn)[11]。本研究術(shù)中為探查肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷情況，用探鉤牽拉肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的關(guān)節(jié)外部分，對(duì)于損傷、退變或撕裂的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，予以切斷及肌腱固定術(shù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下肩袖肱骨止點(diǎn)內(nèi)移技術(shù)修復(fù)巨大肩袖撕裂減輕了肩關(guān)節(jié)疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量，為治療肩袖損傷提供了新的選擇，術(shù)后短期療效值得肯定。本研究存在一定的局限性:① 短期臨床療效較好，但長(zhǎng)期臨床效果有待進(jìn)一步觀察；② 術(shù)后肩袖再撕裂率有待進(jìn)一步研究；③ 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的技術(shù)仍需進(jìn)一步完善和不斷改進(jìn)。