王 磊,錢 臣
肩鎖關節(jié)脫位可采用克氏針內固定、鎖骨鉤鋼板內固定等術式治療,但由于暴露直接,可引起肩峰撞擊、肩部活動行受限、肩峰骨溶解等并發(fā)癥發(fā)生,對肩關節(jié)功能恢復產生影響[1]。2013年8月~2017年1月,我科采用Endobutton鋼板或鎖骨鉤鋼板內固定治療52例肩鎖關節(jié)脫位患者,本研究對兩種方式進行比較,探討Endobutton鋼板內固定的療效,報道如下。
1.1 病例資料本組52例,男32例,女20例。按照手術方式不同將患者分為觀察組(采用Endobutton鋼板內固定,24例)和對照組(采用鎖骨鉤鋼板內固定,28例)。① 對照組:男17例,女11例,年齡34~57(48.95±5.71)歲;Rockwood分型:Ⅲ型13例,Ⅳ型15例;致傷原因:交通事故傷15例,跌倒摔傷9例,其他4例;受傷至手術時間2~11 d。② 觀察組:男15例,女9例,年齡35~55(48.26±5.60)歲;Rockwood分型:Ⅲ型11例,Ⅳ型13例;致傷原因:交通事故傷12例,跌倒摔傷7例,其他5例;受傷至手術時間2~12 d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2 手術方法全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。患者沙灘椅位,墊高肩部,標記肩鎖關節(jié)與喙突。沿鎖骨遠端表面做6~8 cm橫弧形切口,逐層分離皮膚、深筋膜,顯露鎖骨外側端及肩鎖關節(jié)。采用骨膜剝離器復位肩鎖關節(jié),C臂機透視下觀察復位情況,若復位良好則采用2枚? 1.5 mm克氏針臨時固定。① 對照組:將鎖骨鉤鋼板預彎后,鉤部插入肩峰后下方骨膜下,體部平貼鎖骨縱軸上方,沿鎖骨近端向遠端分別鉆孔、測深,打入螺釘。修復關節(jié)囊、三角肌、斜方肌等部位,不修復喙鎖韌帶。沖洗切口,逐層縫合。② 觀察組:以喙突尖為中心做長約3 cm的切口,逐層分離皮膚、皮下組織,顯露喙突基底部內外側及底部,于距鎖骨外側端30 mm和20 mm處,使用空心鉆頭鉆至喙突基底部中央,測量內側孔鎖骨上表面至喙突下表面距離,將1根(兩股)2號不可吸收的Ethibond縫線從鎖骨外側孔引出,另將1根(兩股)2號不可吸收的Ethibond縫線和袢環(huán)從鎖骨內側孔引出并將其收緊,翻轉Endobutton鋼板使其貼服于喙突基底部下面,另取1根非牽引線穿過不帶袢Endobutton鋼板外側孔,模擬重建錐狀韌帶。再取不帶袢Endobutton鋼板1塊,將1根(兩股)2號不可吸收的Ethibond縫線自鎖骨外側孔穿出,穿過不帶袢Endobutton鋼板內外側孔并固定于鎖骨上端,模擬重建斜方韌帶。C臂機透視下觀察鋼板固定位置良好后,拔出克氏針,修復關節(jié)囊、肩鎖韌帶、縫合三角肌及斜方肌。沖洗切口,逐層縫合。
1.3 術后處理兩組患者術后均立即給予頸腕懸吊帶,并進行常規(guī)消腫、止痛等治療。術后第3天開始健側上肢輔助患肩進行被動練習,包括腕關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)部位的伸展、內收、前屈等;4周后去除頸腕懸吊帶,開始進行抗阻力訓練,并根據(jù)恢復情況逐漸開始主動訓練;6周后患者可適度參加戶外鍛煉,注意避免劇烈運動。術后3~6個月對照組取出內固定,觀察組不取出內固定。
1.4 觀察指標記錄手術時間、術中出血量、切口長度。觀察喙鎖關節(jié)骨化、肩鎖關節(jié)再脫位、肩鎖關節(jié)退變、肩鎖關節(jié)融合等并發(fā)癥發(fā)生情況。
兩組患者均獲得隨訪,時間12~24個月。
2.1 兩組手術相關情況比較見表1。手術時間與術中出血量觀察組長(多)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);切口長度兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
表1 兩組手術相關情況比較
2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生喙鎖關節(jié)骨化1例,肩鎖關節(jié)融合1例,無肩鎖關節(jié)再脫位與肩鎖關節(jié)退變,并發(fā)癥發(fā)生率2/24(8.33%);對照組發(fā)生喙鎖關節(jié)骨化3例,肩鎖關節(jié)融合7例,肩鎖關節(jié)再脫位5例,肩鎖關節(jié)退變4例,并發(fā)癥發(fā)生率19/28(67.86%)。并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。
2.3 兩組典型病例見圖1、2。
肩鎖關節(jié)由關節(jié)囊與周圍韌帶組成,肩鎖韌帶和喙鎖韌帶是維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構,其中肩鎖韌帶維持肩鎖關節(jié)水平方向穩(wěn)定,喙鎖韌帶維持肩鎖關節(jié)垂直方向穩(wěn)定。肩鎖關節(jié)脫位多由直接或間接外力損傷所致,使肩鎖關節(jié)周圍骨、軟組織發(fā)生損傷,導致穩(wěn)定性受到破壞,從而發(fā)生脫位;或由于上肢著地,關節(jié)彎曲導致脫位。對于肩鎖關節(jié)脫位的治療主要是復位與維持復位,修復肩鎖關節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶[2]。Rockwood分型依據(jù)肩鎖關節(jié)損傷病理特點、脫位嚴重程度將其分為6型,Ⅲ型及以上肩鎖關節(jié)脫位時肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂,肩部疼痛,活動嚴重受限,非手術治療無法使斷裂韌帶愈合,且不能復位脫位關節(jié),因此,需采用手術治療恢復肩鎖關節(jié)功能。
鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關節(jié)脫位常用的內固定材料,其具有如下優(yōu)勢:① 外形與鎖骨相似,置入后能與鎖骨良好貼附,且不會被腐蝕,耐疲勞性強。② 鋼板遠端設計有彎鉤,復位時彎鉤可插入肩峰下關節(jié)外,利用杠桿原理將肩鎖關節(jié)維持復位狀態(tài),使肩鎖關節(jié)周圍軟組織能無張力愈合。③ 鎖骨鉤鋼板接近剛性固定,牢固性強,利于肩關節(jié)的穩(wěn)定,使患者可盡早進行關節(jié)功能鍛煉,且手術方法操作簡單,療效確切,適用性強[3]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)[4],鎖骨鉤鋼板內固定遠期療效不佳,患者存在肩關節(jié)疼痛、肩關節(jié)僵硬、鋼板下肩峰骨溶解、鎖骨鉤鋼板取出后再脫位等并發(fā)癥。有學者[5]指出,為避免術后并發(fā)癥,鎖骨鉤鋼板應于術后3~6個月取出,同時,應盡量修復喙鎖韌帶,以降低骨折及鋼板取出后脫位的發(fā)生率。
Endobutton鋼板內固定治療肩鎖關節(jié)脫位主要通過重建喙鎖韌帶,在鎖骨與喙突上建立骨隧道,使肩鎖關節(jié)及鎖骨固定于解剖位置,從而達到修復垂直穩(wěn)定功能的目的。Endobutton鋼板具有一定彈性,組織解剖上類似喙鎖韌帶,但強度更高。相關文獻[6]顯示,帶環(huán)形袢的Endobutton鋼板強度和剛度超過喙鎖韌帶強度約40%,可提供肩鎖關節(jié)水平方向穩(wěn)定性,利于患者術后早期功能鍛煉。Endobutton鋼板是鈦合金材料,生物相容性好,無需行二次手術取出,有利于肩關節(jié)功能恢復。此外,Endobutton鋼板不會對肩峰端產生影響,術后發(fā)生肩峰撞擊等并發(fā)癥的可能性小。本研究中,手術時間與術中出血量觀察組明顯長(多)于對照組,考慮原因可能是Endobutton鋼板內固定需要采用2枚克氏針暫時固定,電鉆鉆孔時速度不能過快,手術操作步驟繁瑣[7];且此術式對手術技巧要求較高,若術者經驗不足則可導致手術時間長、出血量多。術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組,原因在于鎖骨鉤鋼板的彎鉤部分可損傷肩峰下滑囊,使肩關節(jié)囊中出現(xiàn)炎癥,導致肩關節(jié)產生疼痛、退變。本研究結果顯示,Endobutton鋼板內固定治療肩鎖關節(jié)脫位療效確切,關節(jié)復位有效。
本研究不足之處:① 屬于回顧性分析,存在選擇和實施的偏倚。② 僅對我院患者資料進行分析,結果方面存在一定局限性。③ 隨訪時間短,未對遠期療效進行隨訪。