王 磊，錢 臣

肩鎖關節(jié)脫位可采用克氏針內固定、鎖骨鉤鋼板內固定等術式治療，但由于暴露直接，可引起肩峰撞擊、肩部活動行受限、肩峰骨溶解等并發(fā)癥發(fā)生，對肩關節(jié)功能恢復產生影響[1]。2013年8月～2017年1月，我科采用Endobutton鋼板或鎖骨鉤鋼板內固定治療52例肩鎖關節(jié)脫位患者，本研究對兩種方式進行比較，探討Endobutton鋼板內固定的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組52例，男32例，女20例。按照手術方式不同將患者分為觀察組(采用Endobutton鋼板內固定，24例)和對照組(采用鎖骨鉤鋼板內固定，28例)。① 對照組：男17例，女11例，年齡34～57(48.95±5.71)歲；Rockwood分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型15例；致傷原因：交通事故傷15例，跌倒摔傷9例，其他4例；受傷至手術時間2～11 d。② 觀察組：男15例，女9例，年齡35～55(48.26±5.60)歲；Rockwood分型：Ⅲ型11例，Ⅳ型13例；致傷原因：交通事故傷12例，跌倒摔傷7例，其他5例；受傷至手術時間2～12 d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。患者沙灘椅位，墊高肩部，標記肩鎖關節(jié)與喙突。沿鎖骨遠端表面做6～8 cm橫弧形切口，逐層分離皮膚、深筋膜，顯露鎖骨外側端及肩鎖關節(jié)。采用骨膜剝離器復位肩鎖關節(jié)，C臂機透視下觀察復位情況，若復位良好則采用2枚? 1.5 mm克氏針臨時固定。① 對照組：將鎖骨鉤鋼板預彎后，鉤部插入肩峰后下方骨膜下，體部平貼鎖骨縱軸上方，沿鎖骨近端向遠端分別鉆孔、測深，打入螺釘。修復關節(jié)囊、三角肌、斜方肌等部位，不修復喙鎖韌帶。沖洗切口，逐層縫合。② 觀察組：以喙突尖為中心做長約3 cm的切口，逐層分離皮膚、皮下組織，顯露喙突基底部內外側及底部，于距鎖骨外側端30 mm和20 mm處，使用空心鉆頭鉆至喙突基底部中央，測量內側孔鎖骨上表面至喙突下表面距離，將1根(兩股)2號不可吸收的Ethibond縫線從鎖骨外側孔引出，另將1根(兩股)2號不可吸收的Ethibond縫線和袢環(huán)從鎖骨內側孔引出并將其收緊，翻轉Endobutton鋼板使其貼服于喙突基底部下面，另取1根非牽引線穿過不帶袢Endobutton鋼板外側孔，模擬重建錐狀韌帶。再取不帶袢Endobutton鋼板1塊，將1根(兩股)2號不可吸收的Ethibond縫線自鎖骨外側孔穿出，穿過不帶袢Endobutton鋼板內外側孔并固定于鎖骨上端，模擬重建斜方韌帶。C臂機透視下觀察鋼板固定位置良好后，拔出克氏針，修復關節(jié)囊、肩鎖韌帶、縫合三角肌及斜方肌。沖洗切口，逐層縫合。

1.3 術后處理兩組患者術后均立即給予頸腕懸吊帶，并進行常規(guī)消腫、止痛等治療。術后第3天開始健側上肢輔助患肩進行被動練習，包括腕關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)部位的伸展、內收、前屈等；4周后去除頸腕懸吊帶，開始進行抗阻力訓練，并根據(jù)恢復情況逐漸開始主動訓練；6周后患者可適度參加戶外鍛煉，注意避免劇烈運動。術后3～6個月對照組取出內固定，觀察組不取出內固定。

1.4 觀察指標記錄手術時間、術中出血量、切口長度。觀察喙鎖關節(jié)骨化、肩鎖關節(jié)再脫位、肩鎖關節(jié)退變、肩鎖關節(jié)融合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

兩組患者均獲得隨訪，時間12～24個月。

2.1 兩組手術相關情況比較見表1。手術時間與術中出血量觀察組長(多)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；切口長度兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術相關情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生喙鎖關節(jié)骨化1例，肩鎖關節(jié)融合1例，無肩鎖關節(jié)再脫位與肩鎖關節(jié)退變，并發(fā)癥發(fā)生率2/24(8.33%)；對照組發(fā)生喙鎖關節(jié)骨化3例，肩鎖關節(jié)融合7例，肩鎖關節(jié)再脫位5例，肩鎖關節(jié)退變4例,并發(fā)癥發(fā)生率19/28(67.86%)。并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

肩鎖關節(jié)由關節(jié)囊與周圍韌帶組成，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶是維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構，其中肩鎖韌帶維持肩鎖關節(jié)水平方向穩(wěn)定，喙鎖韌帶維持肩鎖關節(jié)垂直方向穩(wěn)定。肩鎖關節(jié)脫位多由直接或間接外力損傷所致，使肩鎖關節(jié)周圍骨、軟組織發(fā)生損傷，導致穩(wěn)定性受到破壞，從而發(fā)生脫位；或由于上肢著地，關節(jié)彎曲導致脫位。對于肩鎖關節(jié)脫位的治療主要是復位與維持復位，修復肩鎖關節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶[2]。Rockwood分型依據(jù)肩鎖關節(jié)損傷病理特點、脫位嚴重程度將其分為6型，Ⅲ型及以上肩鎖關節(jié)脫位時肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，肩部疼痛，活動嚴重受限，非手術治療無法使斷裂韌帶愈合，且不能復位脫位關節(jié)，因此，需采用手術治療恢復肩鎖關節(jié)功能。

鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關節(jié)脫位常用的內固定材料，其具有如下優(yōu)勢：① 外形與鎖骨相似，置入后能與鎖骨良好貼附，且不會被腐蝕，耐疲勞性強。② 鋼板遠端設計有彎鉤，復位時彎鉤可插入肩峰下關節(jié)外，利用杠桿原理將肩鎖關節(jié)維持復位狀態(tài)，使肩鎖關節(jié)周圍軟組織能無張力愈合。③ 鎖骨鉤鋼板接近剛性固定，牢固性強，利于肩關節(jié)的穩(wěn)定，使患者可盡早進行關節(jié)功能鍛煉，且手術方法操作簡單，療效確切，適用性強[3]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)[4]，鎖骨鉤鋼板內固定遠期療效不佳，患者存在肩關節(jié)疼痛、肩關節(jié)僵硬、鋼板下肩峰骨溶解、鎖骨鉤鋼板取出后再脫位等并發(fā)癥。有學者[5]指出，為避免術后并發(fā)癥，鎖骨鉤鋼板應于術后3～6個月取出，同時，應盡量修復喙鎖韌帶，以降低骨折及鋼板取出后脫位的發(fā)生率。

Endobutton鋼板內固定治療肩鎖關節(jié)脫位主要通過重建喙鎖韌帶，在鎖骨與喙突上建立骨隧道，使肩鎖關節(jié)及鎖骨固定于解剖位置，從而達到修復垂直穩(wěn)定功能的目的。Endobutton鋼板具有一定彈性，組織解剖上類似喙鎖韌帶，但強度更高。相關文獻[6]顯示，帶環(huán)形袢的Endobutton鋼板強度和剛度超過喙鎖韌帶強度約40%，可提供肩鎖關節(jié)水平方向穩(wěn)定性，利于患者術后早期功能鍛煉。Endobutton鋼板是鈦合金材料，生物相容性好，無需行二次手術取出，有利于肩關節(jié)功能恢復。此外，Endobutton鋼板不會對肩峰端產生影響，術后發(fā)生肩峰撞擊等并發(fā)癥的可能性小。本研究中，手術時間與術中出血量觀察組明顯長(多)于對照組，考慮原因可能是Endobutton鋼板內固定需要采用2枚克氏針暫時固定，電鉆鉆孔時速度不能過快，手術操作步驟繁瑣[7]；且此術式對手術技巧要求較高，若術者經驗不足則可導致手術時間長、出血量多。術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，原因在于鎖骨鉤鋼板的彎鉤部分可損傷肩峰下滑囊，使肩關節(jié)囊中出現(xiàn)炎癥，導致肩關節(jié)產生疼痛、退變。本研究結果顯示，Endobutton鋼板內固定治療肩鎖關節(jié)脫位療效確切，關節(jié)復位有效。

本研究不足之處：① 屬于回顧性分析，存在選擇和實施的偏倚。② 僅對我院患者資料進行分析，結果方面存在一定局限性。③ 隨訪時間短，未對遠期療效進行隨訪。