劉龍剛,高興娜,王秋生,魏 斌,陶忠生,賈 銳,王延杰,高建良

拇指指腹皮膚軟組織缺損較常見，常伴有指骨及肌腱外露。早期皮瓣修復(fù)是處理缺損創(chuàng)面成功的關(guān)鍵[1]。2016年12月～2018年6月，我科采用大魚際皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)38例拇指指腹缺損患者，療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組38例，男28例，女10例，年齡20～58歲。損傷原因：機(jī)器擠壓傷11例，砸傷12例，電鋸鋸傷15例。均為拇指指腹缺損伴指骨及肌腱外露，缺損面積2.0 cm×1.3 cm～3.0 cm×1.8 cm。18例急診手術(shù)行皮瓣修復(fù)，20例清創(chuàng)后二期手術(shù)行皮瓣修復(fù)。

1.2 術(shù)前處理針對(duì)污染嚴(yán)重的拇指指腹創(chuàng)面先行清創(chuàng)處理，創(chuàng)面分泌物標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)；若伴有拇指骨折，給予克氏針內(nèi)固定。缺損創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)用碘伏油紗覆蓋，加強(qiáng)換藥，觀察創(chuàng)面情況，并根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素治療，待創(chuàng)面新鮮、清潔、無感染時(shí)擇期再行皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。污染較輕的創(chuàng)面急診清創(chuàng)后一期行皮瓣修復(fù)。

1.3 手術(shù)方法臂叢麻醉。上臂充氣止血帶止血。根據(jù)拇指缺損面積及形狀設(shè)計(jì)皮瓣。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為拇指掌指關(guān)節(jié)處。拇指近節(jié)部分以屈肌腱腱鞘橈側(cè)旁開0.8 cm的平行線為皮瓣的軸心線，橈側(cè)成45°斜向外上線為軸線，角頂點(diǎn)為近節(jié)屈肌腱腱鞘橈側(cè)旁線與拇指掌側(cè)關(guān)節(jié)線交點(diǎn)。皮瓣切取面積2.2 cm×1.5 cm～3.2 cm×2.0 cm。沿大魚際橈背側(cè)切取皮瓣，逐層切開皮膚及皮下組織，大魚際皮瓣的解剖平面位于深筋膜與大魚際肌之間，向遠(yuǎn)端游離皮瓣，注意保護(hù)大魚際肌。于第一掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)切開皮膚，在真皮下向兩側(cè)銳性分離，切取大魚際皮瓣，保證蒂部有足夠?qū)挾?0.8～1.0 cm)，盡量避免損傷皮瓣蒂部穿支小動(dòng)脈。將皮瓣及蒂部向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)位，根據(jù)受區(qū)的需要，解剖分離筋膜蒂至足夠的長(zhǎng)度，覆蓋拇指指腹缺損創(chuàng)面，松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)情況良好，切口止血，皮瓣與創(chuàng)面無張力縫合?？p合供區(qū)部分皮緣以縮小創(chuàng)面，剩余缺損創(chuàng)面應(yīng)用人工真皮覆蓋并縫合固定，皮瓣處置引流條，人工真皮適量加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后48 h內(nèi)可拔除引流條。術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用抗生素，應(yīng)用抗痙攣及抗凝藥物治療1周左右。密切觀察皮瓣血運(yùn)，及時(shí)更換敷料避免皮瓣受壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理血管危象。術(shù)后1周開始進(jìn)行拇指小幅度功能活動(dòng)，術(shù)后2周開始加強(qiáng)拇指功能鍛煉。術(shù)后2～3周受區(qū)拆線，術(shù)后3周拆除供區(qū)人工真皮外膜，拆線后創(chuàng)面經(jīng)換藥1～2周均能上皮爬行愈合。

2 結(jié)果

38例皮瓣全部成活。3例術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)血管危象，拆除皮瓣張力較高的縫合線，溫生理鹽水浸泡后血運(yùn)轉(zhuǎn)好，給予護(hù)駕烤燈保暖。1例供區(qū)經(jīng)人工真皮修復(fù)后創(chuàng)面愈合偏差，換藥處理后逐漸愈合?；颊呔@得隨訪，時(shí)間1～2年。供區(qū)人工真皮覆蓋處理后3～5周創(chuàng)面愈合，遠(yuǎn)期瘢痕較輕，攣縮不明顯。術(shù)后1年皮瓣區(qū)兩點(diǎn)分辨覺4～8 mm。末次隨訪時(shí)，35例拇指指腹外觀良好，經(jīng)功能鍛煉后拇指活動(dòng)恢復(fù)良好，精細(xì)動(dòng)作滿意；2例皮瓣較臃腫，但拇指活動(dòng)恢復(fù)良好;1例在寒冷時(shí)出現(xiàn)修復(fù)區(qū)怕冷，但未出現(xiàn)修復(fù)區(qū)凍傷現(xiàn)象，拇指活動(dòng)恢復(fù)不理想，精細(xì)動(dòng)作不滿意。

3 典型病例

患者，男，38歲，機(jī)器擠壓傷致右拇指指腹軟組織較大面積缺損(約 3.0 cm×1.8 cm)，伴指骨及屈肌腱止點(diǎn)外露。急診行拇指清創(chuàng)處理，創(chuàng)面應(yīng)用碘伏油紗覆蓋，給予頭孢一代抗生素治療1 d，術(shù)后2 d換藥，術(shù)后5 d創(chuàng)面新鮮、無感染跡象。二期行右手大魚際皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指指腹缺損，于深筋膜與魚際肌間切取皮瓣，皮瓣切取面積3.2 cm×2.0 cm。蒂部保留0.8 cm左右，皮瓣轉(zhuǎn)位后縫合固定。供區(qū)行人工真皮覆蓋。術(shù)后2～3 d換藥一次，術(shù)后3周拆除縫合線及人工真皮外膜。皮瓣成活良好，供區(qū)愈合良好。術(shù)后3個(gè)月皮瓣飽滿、無腫脹，色澤質(zhì)地與受區(qū)周圍軟組織接近。術(shù)后1年皮瓣區(qū)兩點(diǎn)分辨覺為7 mm，術(shù)后1年皮瓣無臃腫，外觀良好，供區(qū)瘢痕不明顯，手指功能按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)。見圖1。

4 討論

拇指占手部功能40%，拇指損傷后對(duì)手部功能影響較大，拇指軟組織缺損臨床上較為常見，多伴有肌腱、指骨外露，選擇適宜皮瓣修復(fù)創(chuàng)面對(duì)恢復(fù)手部功能尤為重要[2-3]。目前皮瓣修復(fù)方式較多,有學(xué)者[4-5]采取逆行拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)拇指指端皮膚缺損取得良好治療效果，但損傷范圍小，切取范圍亦較小。我們認(rèn)為，要根據(jù)受傷的具體情況及患者要求，靈活選用合適的、操作簡(jiǎn)單的修復(fù)方法。拇指指腹的表皮層較厚，自指間關(guān)節(jié)橫紋至指端皮膚厚度比近側(cè)增加3倍，可適應(yīng)手指持、握、耐磨和對(duì)捏等功能的需要。因此對(duì)拇指指腹皮膚軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)時(shí)，需選擇一定厚度，且質(zhì)地韌性較好的軟組織。采用大魚際皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損是一種較理想的皮瓣手術(shù)方式：① 大魚際皮瓣皮膚軟組織與拇指皮膚顏色、組織結(jié)構(gòu)較匹配，解剖路徑短。② 皮瓣血運(yùn)恒定，采用拇指兩側(cè)的固有指動(dòng)脈與拇指背側(cè)動(dòng)脈在掌關(guān)節(jié)囊附近發(fā)出4～5組交通支，并形成網(wǎng)狀分布在關(guān)節(jié)周圍，這些關(guān)節(jié)交通支恒定，可為該皮瓣的營(yíng)養(yǎng)提供保障。③ 手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)滿意，適合在基層醫(yī)院開展。

我們采用大魚際皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損結(jié)合人工真皮修復(fù)供區(qū)治療體會(huì)：① 設(shè)計(jì)、切取皮瓣：根據(jù)缺損面積大小進(jìn)行設(shè)計(jì)，并按照寧大勿小原則切取皮瓣，可避免術(shù)后皮瓣水腫和攣縮而導(dǎo)致皮瓣內(nèi)壓力過大，影響皮瓣血運(yùn)。一般大于受區(qū)邊緣2～3 mm，且縫合皮膚時(shí)不能有線條狀高張力壓痕。該皮瓣筋膜蒂內(nèi)有穿支小動(dòng)脈進(jìn)入，故蒂部寬度在 0.8～1.0 cm范圍即可有效保證皮瓣供血。皮瓣旋轉(zhuǎn)角度越大蒂部就越緊張，旋轉(zhuǎn)角度越小成功率就越高，皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)在保證面積的前提下，避免因旋轉(zhuǎn)壓迫蒂部，出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙。若有皮瓣出現(xiàn)顏色發(fā)白或按壓返紅試驗(yàn)陰性，可給予換藥解除壓迫或拆除蒂部部分縫線，以緩解皮瓣張力，恢復(fù)皮瓣的血運(yùn)。② 感覺恢復(fù)情況：皮瓣內(nèi)含有橈神經(jīng)感覺支部分分支，帶蒂皮瓣移植后雖未行感覺神經(jīng)吻合，但術(shù)后2周后通過對(duì)皮瓣區(qū)域進(jìn)行刺激訓(xùn)練(包括自己用手撫摸、摩擦及局部刺激等方法)可促進(jìn)神經(jīng)末梢自身修復(fù)。本組術(shù)后皮瓣感覺逐漸恢復(fù)，術(shù)后1年皮瓣區(qū)兩點(diǎn)分辨覺4～8 mm，觸覺恢復(fù)較滿意。③ 拇指功能及外觀情況：術(shù)后1周開始進(jìn)行拇指小幅度功能活動(dòng)，避免因過早活動(dòng)引起皮瓣血運(yùn)障礙，術(shù)后2周開始加強(qiáng)拇指功能鍛煉，如對(duì)掌、屈伸、內(nèi)收及外展等。術(shù)后3～6個(gè)月拇指功能基本恢復(fù)。大魚際皮瓣組織質(zhì)地較緊密，對(duì)指腹耐磨、拿、捏等功能恢復(fù)較理想，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)皮瓣破損或耐磨性較差出現(xiàn)疼痛等現(xiàn)象。本組末次隨訪時(shí)35例拇指指腹外觀良好，皮瓣張力適中，無臃腫現(xiàn)象，精細(xì)動(dòng)作滿意；2例皮瓣較臃腫，外觀稍差，但對(duì)功能影響不大；僅1例精細(xì)動(dòng)作不滿意。④ 大魚際橈背側(cè)筋膜血管蒂皮瓣切取方便，操作中無需尋找主干血管，關(guān)節(jié)囊周圍關(guān)節(jié)穿支小動(dòng)脈網(wǎng)供應(yīng)皮瓣血運(yùn)，但需攜帶較寬的蒂部，應(yīng)注意蒂部皮下充分游離，避免造成蒂部外露。同時(shí)由于毛細(xì)血管供血有限，易受環(huán)境溫度、血容量、蒂部松緊等因素影響，導(dǎo)致皮瓣壞死，因此在縫合蒂部時(shí)要注意松緊適度，避免過度牽扯皮瓣及蒂部。⑤ 供區(qū)采用人工真皮修復(fù)外露創(chuàng)面，避免再次取皮導(dǎo)致患者機(jī)體損傷。人工真皮修復(fù)缺損創(chuàng)面一次性完成，不必?fù)?dān)心成活問題。修復(fù)后外觀良好，瘢痕不明顯，質(zhì)地柔軟，局部耐磨性好，色素沉著不明顯，接近正常皮膚顏色。

綜上所述，采用大魚際皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損結(jié)合人真皮修復(fù)供區(qū)，能夠一期修復(fù)軟組織缺損，無需二期斷蒂，操作簡(jiǎn)單，不損失主要?jiǎng)用}，成活率高，住院時(shí)間較短，是修復(fù)拇指指腹缺損較為理想的手術(shù)方法。