黃潤(rùn)華，尚希福，廖中亞，王小合

隨著快速康復(fù)外科理念及微創(chuàng)理念的提出，直接前方入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)由于是真正的肌肉神經(jīng)間隙入路，具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后功能滿意、術(shù)后脫位率低等優(yōu)點(diǎn)，近年來被關(guān)節(jié)外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用[1-3]。但是臨床上關(guān)于直接前方入路THA在手術(shù)操作時(shí)對(duì)髖關(guān)節(jié)囊的處理上仍很有爭(zhēng)議。2018年2～8月，亳州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科對(duì)112例患者行初次THA治療，本研究比較直接前方入路THA關(guān)節(jié)囊切除與保留重建的臨床效果，報(bào)道如下。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究納入112例,男66例，女46例，年齡35～72(56.8±10.35)歲。均行單側(cè)THA。根據(jù)住院號(hào)末位數(shù)奇偶性將患者分為保留關(guān)節(jié)囊組和切除關(guān)節(jié)囊組，兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有手術(shù)由同一位已熟練掌握直接前方入路手術(shù)技術(shù)的高年資醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊呓?cè)臥位，用體位固定桿將軀干與手術(shù)臺(tái)保持90°且骨盆固定牢靠不傾斜。

1.2.1保留關(guān)節(jié)囊組 先由助手平托患肢，定位切口，切口起點(diǎn)通常位于髂前上棘遠(yuǎn)端向外向下2～3 cm處。沿闊筋膜張肌表面走行并指向腓骨小頭，切開皮膚，鈍性分離皮下組織及淺筋膜，即可見縫匠肌及闊筋膜張肌，靠該間隙稍外側(cè)切開闊筋膜張肌，用刀柄鈍性分離闊筋膜張肌與下層，用手分離并進(jìn)入Hueter間隙，放置拉鉤，暴露旋股外側(cè)動(dòng)脈血管束并用電凝切斷止血。繼續(xù)進(jìn)入股直肌與闊筋膜張肌之間的間隙，用拉鉤牽開肌肉，充分暴露前方關(guān)節(jié)囊。髖關(guān)節(jié)囊工字形切開，橫支分別在髖臼緣及轉(zhuǎn)子間線，垂直支平行于股骨頸，充分暴露髖臼緣及股骨頸基底部，分別向兩側(cè)翻起拉開，截?cái)喙晒穷i后取出股骨頭。松解髖臼周緣并暴露充分，清除盂唇、臼底組織及增生骨贅，尤其是髖臼后方骨贅，選擇合適的球形磨鉆打磨髖臼至軟骨面完全去除，均勻滲血后，沖洗髖臼，安裝生物型髖臼杯及內(nèi)襯。讓患肢盡量外旋、后伸及內(nèi)收，充分暴露股骨近端。開口器開口，從小到大逐步擴(kuò)髓，安裝頭頸試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，評(píng)估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及雙下肢長(zhǎng)度。植入合適頸長(zhǎng)的股骨柄假體及股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次評(píng)估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好后沖洗關(guān)節(jié)腔，用2號(hào)愛惜邦不可吸收縫合線8字縫合法縫合前方關(guān)節(jié)囊切開的垂直支，放置引流管，然后縫合闊筋膜張肌筋膜，逐層關(guān)閉切口?？p合后檢查縫合的張力及可靠性。見圖1。

1.2.2切除關(guān)節(jié)囊組 充分顯露前方關(guān)節(jié)囊后切開，進(jìn)行股骨頸截骨并取出股骨頭后，此時(shí)操作空間大，徹底切除前方關(guān)節(jié)囊，前內(nèi)下方、后外上方關(guān)節(jié)囊予以松解，必要時(shí)切除。假體安裝完畢，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定后沖洗關(guān)節(jié)腔，置1根引流管，縫合闊筋膜張肌筋膜及皮膚。其余操作與保留關(guān)節(jié)囊組相同。

1.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后處理相同。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢踝泵功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后給予預(yù)防感染治療2 d。術(shù)后第2天上午拔除引流管后并攝骨盆X線片復(fù)查。兩組均由同一康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)功能鍛煉，定期復(fù)查。兩組均在術(shù)后第3天助行器輔助下部分負(fù)重行走，指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及股四頭肌肌力功能鍛煉，避免下蹲，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位；術(shù)后1個(gè)月完全負(fù)重行走。術(shù)后3個(gè)月可進(jìn)行下蹲、翹二郎腿、上下樓、穿襪子等活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血率、術(shù)后主要并發(fā)癥(股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓)及髖關(guān)節(jié)脫位情況。術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的疼痛情況，采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間切除關(guān)節(jié)囊組短于保留關(guān)節(jié)囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量切除關(guān)節(jié)囊組短(少)于保留關(guān)節(jié)囊組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后引流量切除關(guān)節(jié)囊組多于保留關(guān)節(jié)囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組各發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例，均無輸血、下肢深靜脈血栓及早期髖關(guān)節(jié)脫位患者?；颊呔@得隨訪，時(shí)間9～12(10.8±1.1)個(gè)月。末次隨訪患者均行走自如。Harris評(píng)分：術(shù)后2周切除關(guān)節(jié)囊組高于保留關(guān)節(jié)囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VAS評(píng)分：術(shù)后2周切除關(guān)節(jié)囊組明顯低于保留關(guān)節(jié)囊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

兩組典型病例見圖2～9。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表3 兩組Harris評(píng)分、VAS評(píng)分比較[分，

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)囊處理的主要觀點(diǎn)THA中關(guān)節(jié)囊是否要修復(fù)，學(xué)者們意見不一，大都是在文獻(xiàn)中提及了自己主要的處理情況，專門的研究不多。有研究認(rèn)為[4]，在進(jìn)行后外側(cè)入路手術(shù)時(shí)，術(shù)中切除后方關(guān)節(jié)囊可以不阻擋手術(shù)視野，同時(shí)對(duì)周圍軟組織進(jìn)行徹底松解，便于操作，最主要并不影響假體的穩(wěn)定性。關(guān)于直接前方入路的文獻(xiàn)報(bào)道大多是保留關(guān)節(jié)囊[5-6]，也有報(bào)道[2,7-8]直接前方入路應(yīng)切除關(guān)節(jié)囊。目前，大部分專家支持關(guān)節(jié)囊的保留、修復(fù)。以后入路為例，學(xué)者們認(rèn)為[4,9]術(shù)中由于切斷了外旋肌群，如果僅僅修復(fù)外旋肌，其強(qiáng)度勢(shì)必較術(shù)前明顯減縮，若再切除后方關(guān)節(jié)囊，髖關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)就更為薄弱，難免增加術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)關(guān)節(jié)置換后髖關(guān)節(jié)假體周圍常有較大的腔隙遺留，通過后方層層修補(bǔ)可以縮小殘腔，減少血腫積聚在殘腔引起的感染等并發(fā)癥。但關(guān)節(jié)囊修復(fù)后到底是否具有有效性還不明確，且有時(shí)很難保證關(guān)節(jié)囊的解剖重建。還有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，縫合修復(fù)后失敗率很高，甚至可以高達(dá)80%，而且修復(fù)后的強(qiáng)度也沒有一個(gè)很好的方法去評(píng)估，所以縫合只會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，加大手術(shù)難度，并無實(shí)際意義；修復(fù)縫合的關(guān)節(jié)囊一般張力都很大，早期鍛煉時(shí)活動(dòng)度大的動(dòng)作容易引起關(guān)節(jié)囊撕裂，從而造成修復(fù)的失敗，術(shù)中修復(fù)的關(guān)節(jié)囊在逐漸增強(qiáng)的鍛煉及日?；顒?dòng)中是否能保持完整性值得思考。實(shí)際上，如果髖關(guān)節(jié)假體安裝不穩(wěn)的話，僅靠關(guān)節(jié)囊強(qiáng)度是不足以抵擋假體脫位的。

3.2 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量分析本研究中，手術(shù)時(shí)間切除關(guān)節(jié)囊組短于保留關(guān)節(jié)囊組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們分析主要是因?yàn)榧￠g隙入路手術(shù)視野有限，關(guān)節(jié)囊切除可以加大操作空間，并且髖臼和股骨近端暴露更加充分，方便髖臼及股骨假體的安裝，而且術(shù)后不需要修復(fù)關(guān)節(jié)囊，故在一定程度上能縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后引流量主要與關(guān)節(jié)周圍的滲血有關(guān)，包括裸露的擺鋸截骨面、股骨近端未充分壓配的髓腔、髖臼周圍的滲血、THA術(shù)后抗凝治療及未嚴(yán)密止血的活動(dòng)性出血點(diǎn)等。本研究中術(shù)后引流量切除關(guān)節(jié)囊組多于保留關(guān)節(jié)囊組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。THA術(shù)后保留關(guān)節(jié)囊可使得人工關(guān)節(jié)周圍形成相對(duì)封閉腔隙，減少殘腔形成，封閉在關(guān)節(jié)囊內(nèi)的血液達(dá)到一定的壓力，可對(duì)破裂的小血管和髓腔出血起到壓迫止血的作用，當(dāng)壓力趨于平衡時(shí)，出血量進(jìn)一步減少。雖然切除關(guān)節(jié)囊組引流量稍微多，但對(duì)患者來說影響不大，本研究中無一例需要術(shù)后輸血。我們認(rèn)為，手術(shù)操作完成后縫合前，應(yīng)嚴(yán)密對(duì)手術(shù)視野內(nèi)活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行止血，特別是旋股外側(cè)血管束的再次止血以及氨甲環(huán)酸的應(yīng)用都可以減少術(shù)后引流量。

3.3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位情況分析本研究中，兩組均未發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位，切除關(guān)節(jié)囊組在術(shù)后脫位率上并未見負(fù)面影響。我們認(rèn)為有以下幾個(gè)原因：① 直接前方入路是肌間隙入路，對(duì)前方肌肉幾乎沒有損傷，同時(shí)保留了后方肌肉軟組織結(jié)構(gòu)的完整性，故術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍的主要保護(hù)力量都在，前方特別是股直肌對(duì)預(yù)防前脫位起到一個(gè)很好的保護(hù)作用，同時(shí)前脫位需要過度后伸、外旋等動(dòng)作，患者運(yùn)動(dòng)一般很少出現(xiàn)這種動(dòng)作，因此，直接前方入路既保留了髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)的完整性，也減少了后脫位的可能性[11]。② 假體的穩(wěn)定性受到很多因素的影響。我們認(rèn)為假體的正確安裝對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的穩(wěn)定性至關(guān)重要，關(guān)節(jié)囊只是其中一個(gè)方面，而且術(shù)后修復(fù)的關(guān)節(jié)囊其強(qiáng)度及完整性究竟如何尚不確切。根據(jù)我們多年的臨床實(shí)踐來看，對(duì)于一些關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重?cái)伩s、重建相當(dāng)困難或無法重建的，以及術(shù)后必須切除關(guān)節(jié)囊的，比如髖關(guān)節(jié)高度脫位、化膿性髖骨關(guān)節(jié)炎及手術(shù)翻修的患者，其穩(wěn)定性也未受影響。

3.4 兩組術(shù)后Harris評(píng)分及VAS評(píng)分分析本研究中，Harris評(píng)分在術(shù)后3個(gè)月兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見切除與保留關(guān)節(jié)囊在直接前方入路THA中對(duì)療效并不構(gòu)成顯著影響。但在術(shù)后2周時(shí)，Harris評(píng)分切除關(guān)節(jié)囊組高于保留關(guān)節(jié)囊組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等雖然不像類風(fēng)濕、風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)病那樣關(guān)節(jié)囊攣縮嚴(yán)重，但是其彈性及伸展度都有所下降。過于強(qiáng)調(diào)重建縫合會(huì)使前方關(guān)節(jié)囊張力較大，并且對(duì)周圍組織的松解不夠徹底，影響髖關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)早期重建的關(guān)節(jié)囊可能會(huì)部分或完全撕裂等導(dǎo)致疼痛也可能影響其活動(dòng)度及Harris評(píng)分。切除關(guān)節(jié)囊或許更有利于關(guān)節(jié)早期活動(dòng)度。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分術(shù)后2周切除關(guān)節(jié)囊組低于保留關(guān)節(jié)囊組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與早期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)縫合的關(guān)節(jié)囊牽拉痛及炎癥反應(yīng)、組織水腫等有關(guān)，切除關(guān)節(jié)囊術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)疼痛較小也有利于術(shù)后的髖關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

綜上所述，側(cè)臥位直接前方入路行初次THA，切除關(guān)節(jié)囊能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中視野暴露清晰，便于假體的安裝，且并不增加術(shù)后脫位發(fā)生。從近期的療效看來，切除前方關(guān)節(jié)囊是安全可靠的，建議術(shù)中常規(guī)切除前方關(guān)節(jié)囊。