葛 俊，帥啟榮，許興龍，顧愛群，邵紅偉

Kummell病又稱為創(chuàng)傷后椎體遲發(fā)性骨壞死，非手術(shù)治療效果欠佳[1],可采用手術(shù)治療以保護(hù)病變椎體的活動及維持脊柱矢狀位的穩(wěn)定性[2]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)及經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是治療Kummell病的兩種常用術(shù)式，具有恢復(fù)椎體高度、糾正畸形的優(yōu)點(diǎn)[3-4]，但術(shù)后骨水泥滲漏和椎體塌陷時(shí)有發(fā)生[5-6]。近年來有學(xué)者推薦使用短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合骨水泥增強(qiáng)(pedicle screw fixation+bone cement-augmented，PSF+BCA)治療Kummell病，在疼痛緩解及功能恢復(fù)方面臨床效果滿意[7]。2013年1月～2017年5月，我科采用PKP和PSF+BCA治療80例Kummell病患者，本研究比較兩種方法的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床資料完整；② 經(jīng)過至少1個(gè)月的非手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn)；③ 伴有嚴(yán)重的背部疼痛；④ 隨訪時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并神經(jīng)損傷、腫瘤、感染；② 既往有脊柱手術(shù)史。本研究納入80例，根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為PKP組和PSF+BCA組。① PKP組：44例，男15例，女29例，年齡53～87歲；骨密度T值為-4.4～-2.5 SD；病程1～10個(gè)月。② PSF+BCA組：36例，男12例，女24例，年齡51～82歲；骨密度T值為-4.3～-2.6 SD；病程1～10個(gè)月。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法① PKP組：局部麻醉?；颊吒┡P位，腹部墊硅膠墊以支撐胸和骨盆。后凸的骨折椎體可通過胸腰段的過伸得以部分糾正，C臂機(jī)透視下定位骨折椎體位置，將穿刺針通過椎弓根穿刺至骨折椎體，待穿刺針進(jìn)入到椎體適當(dāng)位置后，插入導(dǎo)絲，安裝擴(kuò)張導(dǎo)管和工作套管，鉆頭鉆至椎體前緣，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針放入套管針和可擴(kuò)張氣囊，向氣囊內(nèi)充氣至椎體高度糾正滿意，放出氣囊內(nèi)氣體，向空腔內(nèi)注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，待骨水泥徹底干燥變硬后將針鞘拔出，按壓3～5 min后沖洗縫合切口，敷貼包扎。② PSF+BCA組：全身麻醉?；颊吒┡P位，腹部墊硅膠墊以支撐胸和骨盆。C臂機(jī)透視下定位骨折平面，在骨折椎體節(jié)段皮膚做長約6 cm的正中切口，顯露傷椎及上、下椎椎板和關(guān)節(jié)突，傷椎上、下椎弓根共打入4枚椎弓根螺釘，安裝2枚釘棒。C臂機(jī)透視下于傷椎椎體內(nèi)緩慢注入骨水泥至椎體高度恢復(fù)滿意，安裝釘棒橫梁后沖洗、縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中透視時(shí)間，住院時(shí)間，并發(fā)癥；② 術(shù)后3 d及1年采用ODI評分、腰背部疼痛VAS評分以及測量Cobb角評價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～56個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況的比較① 手術(shù)時(shí)間：PKP組31～55(47.5±8.8)min，PSF+BCA組98～145(112.4±15.6) min；② 術(shù)中出血量：PKP組5～20(12.5±3.2)ml，PSF+BCA組40～240(128.7±28.8)ml；③ 術(shù)中透視時(shí)間：PKP組18～49(32.8±6.6)s，PSF+BCA組5～17(11.3±4.2)s；④ 住院時(shí)間：PKP組4～7(5.4±1.2)d，PSF+BCA組6～13(8.3±1.8)d。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間PKP組均明顯短(少)于PSF+BCA組(P<0.05)；術(shù)中透視時(shí)間PKP組長于PSF+BCA組(P<0.05)。

2.2 兩組臨床療效的比較見表1。兩組術(shù)后3 d及1年的VAS評分、ODI評分、Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；兩組VAS評分術(shù)后1年明顯優(yōu)于術(shù)后3 d(P<0.05)，ODI評分、Cobb角術(shù)后1年與術(shù)后3 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，VAS評分、ODI評分PKP組均明顯優(yōu)于PSF+BCA組(P<0.01)；術(shù)后1年兩組各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后臨床療效的比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較PKP組3例和PSF+BCA組2例發(fā)生無臨床癥狀的骨水泥滲漏，未予特殊干預(yù)；PSF+BCA組1例術(shù)后發(fā)生切口淺表感染，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理及使用抗生素后愈合。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.82%vs5.56%,P=0.865)。兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及有癥狀的骨水泥滲漏，無治療失敗情況發(fā)生。

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 Kummell病的診斷Kummell病作為椎體骨折的并發(fā)癥，常有多次反復(fù)的遲發(fā)椎體骨折，多見于50歲以上的女性患者[1]。盡管部分患者可以通過臥床、鎮(zhèn)痛及支具使用等非手術(shù)方式進(jìn)行治療，但至少10%的患者會發(fā)生骨不連[2]。胸腰椎連接處尤其是T12椎體是常常受累的節(jié)段[5]。有研究報(bào)道[8]，脊柱骨不連的風(fēng)險(xiǎn)因素包括胸腰椎椎體骨折、中柱損傷、MRI T2加權(quán)像上局限的高信號區(qū)域或是冗長的低信號區(qū)域的存在。在現(xiàn)存的影像學(xué)診斷方法中，MRI是最為敏感的檢查，可以清晰顯示軟組織及骨折椎體的特點(diǎn)[9]。Kummell病的診斷可依賴于椎體的遲發(fā)骨折、動力學(xué)的不穩(wěn)定最終進(jìn)展為后凸畸形，出現(xiàn)長期背部疼痛或神經(jīng)損傷的臨床癥狀并結(jié)合MRI的影像特點(diǎn)。

3.2 Kummell病的治療Kummell病的治療方案至今沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，非手術(shù)治療往往效果不理想，存在著較高的并發(fā)癥發(fā)生率以及延遲的神經(jīng)損傷[2]。對于合并或者不合并神經(jīng)損傷的Kummell病患者，治療方法存在較大差異：合并神經(jīng)損傷者的手術(shù)目的是解除脊髓壓迫、減輕脊柱的不穩(wěn)及恢復(fù)脊柱矢狀位的平衡[10]；不合并神經(jīng)損傷者的手術(shù)目的是保持脊椎的活動及維持脊柱的平衡[2]。有研究報(bào)道[3-4]，PKP及PVP因其微創(chuàng)性而被廣泛用于治療存在合并癥的老年Kummell病患者，臨床效果較理想;但也有報(bào)道[5]兩種方式均存在骨水泥滲漏及骨折再次塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，有研究推薦采用PSF+BCA治療Kummell病。Lee et al[11]報(bào)道了10例Kummell病患者通過椎體成形結(jié)合椎弓根螺釘固定取得了滿意的臨床結(jié)果。Zhang et al[12]證實(shí)了后路減壓短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體成形是治療Kummell病的有效手段，尤其對于無法耐受長時(shí)間手術(shù)的患者。Park et al[8]報(bào)道采用PSF+BCA手術(shù)治療10例Kummell病患者，臨床療效滿意。

3.3 兩種術(shù)式治療效果比較本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間PKP組均明顯短(少)于PSF+BCA組，提示PKP術(shù)式微創(chuàng)且易于操作；術(shù)中透視時(shí)間PKP組明顯延長，這可能是由于PKP術(shù)式全程在穿刺下進(jìn)行，術(shù)中需反復(fù)透視確認(rèn)，而PSF+BCA則大部分在直視下進(jìn)行，透視需求減少。VAS評分、ODI評分及Cobb角術(shù)后1年較術(shù)前均有明顯改善，說明PKP及PSF+BCA都是治療Kummell病的有效手段。術(shù)后3 d，VAS評分及ODI評分PKP組均明顯優(yōu)于PSF+BCA組，Cobb角兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，對于早期疼痛緩解及功能改善，PKP較PSF+BCA更具優(yōu)勢，這可能是由于PSF+BCA術(shù)式創(chuàng)傷較大，從而影響了早期疼痛的緩解以及功能康復(fù)。PKP組3例和PSF+BCA組2例發(fā)生無臨床癥狀的骨水泥滲漏，無需特殊干預(yù)；PSF+BCA組1例術(shù)后發(fā)生切口淺表感染；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究的不足：① 為回顧性對照研究，單純依賴于電子病歷信息系統(tǒng)，記錄可能不夠精確；② 樣本量較小，對于一些并發(fā)癥的比較臨床意義欠佳；③ 隨訪時(shí)間短，尚待大樣本、長期隨訪的前瞻性研究。