趙 輝,袁 亮,張軒軒,靳凱鋒,仲偉濤,杜明奎

椎體后凸成形術(shù)(PKP)是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常用方法，能夠快速緩解疼痛，顯著提高患者生活質(zhì)量[1-2]。PKP有單側(cè)和雙側(cè)兩種穿刺方式，有研究[3]主張雙側(cè)穿刺，骨水泥彌散均勻，使得椎體內(nèi)應(yīng)力分布均衡。但是很多時(shí)候由于骨折類型、穿刺角度等原因，無(wú)法達(dá)到預(yù)期要求，兩側(cè)注入的骨水泥均未過中線，呈分葉狀分布，而且在反復(fù)調(diào)整骨水泥通道角度和位置的過程中，又可能會(huì)增加骨水泥滲漏、穿透椎體內(nèi)側(cè)壁、損傷硬膜的風(fēng)險(xiǎn)。我們收集了2013年3月～2018年6月行雙側(cè)穿刺PKP的218例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者資料，對(duì)不同骨水泥分布類型的療效差異進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；② 采用雙側(cè)穿刺PKP治療；③ 既往無(wú)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病史；④ 隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；⑤ 術(shù)后未發(fā)生其他外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 骨折塊突出至椎管內(nèi)引起神經(jīng)損傷癥狀；② 椎體壓縮高度達(dá)到了2/3，穿刺難度和風(fēng)險(xiǎn)很大；③ 陳舊或已愈合的椎體骨折，且骨密度正常；④ 多節(jié)段椎體骨折；⑤ 繼發(fā)于轉(zhuǎn)移癌、血管瘤的椎體骨折。本研究納入218例，根據(jù)術(shù)后椎體正、側(cè)位X線片所示骨水泥分布類型分為A組(分葉型：兩側(cè)通道注入的骨水泥均未過椎體中線，X線片顯示兩側(cè)注入的骨水泥無(wú)明顯連接,98例)和B組(彌散型：至少一側(cè)通道注入的骨水泥彌散過椎體中線，X線片顯示兩側(cè)注入的骨水泥相互融合,120例)。兩組術(shù)前基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。手術(shù)均由受過專業(yè)培訓(xùn)且有10余年工作經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)師完成。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備完善脊柱(胸椎或腰椎)X線、CT(包含矢狀位)及MRI(加抑脂像)檢查。影像學(xué)參數(shù)均由2位有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)師先獨(dú)自評(píng)估，然后再交換評(píng)估，如遇到分歧，需請(qǐng)第3位高級(jí)職稱醫(yī)師協(xié)助評(píng)估。

1.3 治療方法1%利多卡因局部麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位。穿刺針沿椎弓根外上角進(jìn)入，C臂機(jī)正、側(cè)位透視，確認(rèn)穿刺針尖到達(dá)椎體前1/3時(shí)退出針芯，插入導(dǎo)針，拔出穿刺針套筒，置入擴(kuò)張器和工作套管，精細(xì)鉆擴(kuò)道后置入球囊，C臂機(jī)確認(rèn)球囊完全過套管后打入泛影葡胺，透視下見椎體高度恢復(fù)良好，或泛影葡胺已到達(dá)椎體終板時(shí)，抽出泛影葡胺，撤出球囊，然后在C臂機(jī)透視下經(jīng)雙側(cè)套管逐步注入拉絲期骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，立即暫停操作，如骨水泥已到達(dá)椎體后緣即停止操作。術(shù)后患者臥床3 h后嚴(yán)格佩帶腰圍下地活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，骨水泥注入量，術(shù)前及術(shù)后椎體壓縮率，Cobb角，疼痛VAS 評(píng)分，并發(fā)癥情況。② 通過PACS影像系統(tǒng)在側(cè)位X線片上測(cè)量傷椎高度，椎體壓縮率=(原椎體高度-傷后椎體高度)/原椎體高度×100%，分別計(jì)算椎體前緣及中部壓縮率，兩者平均值作為每個(gè)椎體的壓縮率。原椎體高度的估算方法：如椎體后緣無(wú)骨折，則后緣高度為原椎體高度；如椎體前、后緣均骨折，則以上、下鄰椎高度的平均值作為原椎體高度。

2 結(jié)果

兩組均獲得隨訪，時(shí)間12～34個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較骨水泥注入量：A組4.6～5.3(4.9±0.8)ml,B組4.7～5.4(5.1±0.7)ml;手術(shù)時(shí)間：A組31～58(45.7±10.8)min,B組31～62(46.3±12.1)min；兩組兩項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較見表2、3。兩組術(shù)后椎體壓縮率、Cobb角及VAS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05);兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較① 骨水泥滲漏：A組13例，其中6例滲漏至椎旁軟組織，5例滲漏至椎間盤，1例經(jīng)穿刺通道滲漏，1例滲漏至椎旁靜脈，滲漏率為13.26%(13/98)；B組21例，其中10例滲漏至椎旁軟組織，7例滲漏至椎間盤，2例經(jīng)穿刺通道滲漏，2例滲漏至椎旁靜脈，滲漏率為17.50%(21/120)，兩組滲漏率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② 鄰近椎體骨折：A組8例，B組5例，均發(fā)生在術(shù)后1年之內(nèi)，再次行PKP治療，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。③ 傷椎再骨折：A組2例，B組3例，均未行手術(shù)治療，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。④ 其他：兩組均無(wú)血管損傷表現(xiàn)，未發(fā)生肺栓塞和神經(jīng)損傷事件。

表1 兩組術(shù)前基本資料比較

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較[分，

表3 兩組手術(shù)前后椎體壓縮率及Cobb角比較

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 穿刺方法的選擇行單側(cè)或雙側(cè)穿刺PKP各有利弊。Tang et al[4]的Meta分析表明，單側(cè)和雙側(cè)穿刺PKP在后凸畸形矯正、椎體高度恢復(fù)、短期和長(zhǎng)期VAS和ODI評(píng)分、短期和長(zhǎng)期SF-36評(píng)分以及鄰近椎體骨折率等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，單側(cè)穿刺PKP在手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量、放射劑量和骨水泥滲漏率等方面均較雙側(cè)穿刺有優(yōu)勢(shì)。另有學(xué)者[5]指出了單側(cè)穿刺過程中存在的問題，為追求骨水泥對(duì)稱性的彌散，需要增加穿刺橫向角度以及骨水泥用量，可能會(huì)增加骨水泥滲漏和穿刺入椎管的風(fēng)險(xiǎn)。此外Sigaux et al[6]認(rèn)為，單側(cè)椎弓根穿刺骨水泥填充可達(dá)到同雙側(cè)穿刺相當(dāng)?shù)目箟簭?qiáng)度，但如果骨水泥分布不對(duì)稱可導(dǎo)致在軸向壓縮應(yīng)力下椎體的載荷向穿刺對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移，從而造成對(duì)側(cè)的椎體壓縮變形，因此單側(cè)穿刺時(shí)骨水泥必須彌散至椎體對(duì)側(cè)，使得椎體兩側(cè)達(dá)到生物力學(xué)的平衡，避免應(yīng)力分布不均。而雙側(cè)椎弓根穿刺時(shí)兩側(cè)均注入骨水泥，為椎體提供了良好的支撐，可以避免上述應(yīng)力分布不均的問題。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后影像學(xué)和臨床癥狀都較術(shù)前有明顯改善，VAS評(píng)分也較術(shù)前明顯降低，表明雙側(cè)穿刺PKP中骨水泥無(wú)論是呈分葉型還是彌散型分布，都取得了滿意的臨床療效。這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果[7-8]相似。

3.2 術(shù)中操作注意事項(xiàng)① PKP保證止痛效果方面，有學(xué)者[9]強(qiáng)調(diào)術(shù)中骨水泥注入量需≥4 ml，否則止痛療效不確切，但是實(shí)際操作中，由于患者椎體壓縮的程度和骨質(zhì)疏松情況均不同，很難量化骨水泥的注入量。筆者認(rèn)為，術(shù)中一定要確保將骨水泥注入至骨折部位，因?yàn)楣钦凼且鹛弁吹闹饕颍挥蟹€(wěn)定了椎體才能消除疼痛。② 骨水泥滲漏是術(shù)中發(fā)生的較嚴(yán)重并發(fā)癥[10]，輕者可滲漏至椎間盤、椎體外緣、椎旁靜脈叢，多無(wú)明顯臨床癥狀；重者可滲漏至大血管和椎管內(nèi)，導(dǎo)致肺栓塞、截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，術(shù)前需仔細(xì)閱讀X線片及CT，尤其是要在CT軸位、矢狀位、冠狀位上充分認(rèn)識(shí)骨折類型，明確骨折部位和預(yù)知術(shù)中可能發(fā)生骨水泥滲漏的位點(diǎn)，術(shù)前即明確穿刺的方向和角度。另外，由于大部分骨折位于椎體前緣，而該區(qū)域通常又是首先注入骨水泥的部位，此時(shí)骨水泥流動(dòng)性較大，滲漏率高，因此一定要確保骨水泥在拉絲期緩慢注入，切忌求快，同時(shí)還需要C臂機(jī)透視確認(rèn)骨水泥流向，如發(fā)現(xiàn)有滲漏趨勢(shì)，應(yīng)立即后退調(diào)整穿刺針。本研究中也發(fā)生了骨水泥滲漏事件，但均未導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

3.3 骨水泥分布類型同PKP手術(shù)效果的關(guān)系有研究[11]表明，PKP患者術(shù)后疼痛緩解效果同骨水泥注入部位直接相關(guān)，而與骨水泥分布類型無(wú)關(guān)。也有研究[12]認(rèn)為，骨水泥彌散不均勻可能影響椎體的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，但是未能明確骨水泥分布類型與再發(fā)骨折之間的關(guān)系。Yu et al[13]通過一項(xiàng)2年的研究隨訪發(fā)現(xiàn)，骨水泥分布類型是PKP術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，骨水泥呈團(tuán)塊型和彌散型分布的患者其VAS評(píng)分在術(shù)后第1天無(wú)差異，但術(shù)后1年隨訪時(shí)彌散型優(yōu)于團(tuán)塊型，術(shù)后2年隨訪時(shí)該差異更加明顯，同時(shí)，他們還認(rèn)為骨水泥呈彌散型分布的患者其遠(yuǎn)期影像學(xué)和臨床療效均較好。本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)不同骨水泥分布類型對(duì)臨床療效的影響，其原因可能是：① 樣本量差異較大，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚大；② 隨訪時(shí)間偏短，未能證實(shí)遠(yuǎn)期臨床療效。因此，未來需要進(jìn)行大樣本且長(zhǎng)期的隨訪研究。

綜上所述，雙側(cè)穿刺PKP術(shù)中骨水泥無(wú)論呈分葉型還是彌散型分布，患者都能取得滿意的臨床療效，術(shù)者無(wú)需刻意追求穿刺針越過椎體中線，以免造成椎管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。