趙 輝,袁 亮,張軒軒,靳凱鋒,仲偉濤,杜明奎

椎體后凸成形術(shù)(PKP)是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常用方法，能夠快速緩解疼痛，顯著提高患者生活質(zhì)量[1-2]。PKP有單側(cè)和雙側(cè)兩種穿刺方式，有研究[3]主張雙側(cè)穿刺，骨水泥彌散均勻，使得椎體內(nèi)應(yīng)力分布均衡。但是很多時候由于骨折類型、穿刺角度等原因，無法達到預(yù)期要求，兩側(cè)注入的骨水泥均未過中線，呈分葉狀分布，而且在反復(fù)調(diào)整骨水泥通道角度和位置的過程中，又可能會增加骨水泥滲漏、穿透椎體內(nèi)側(cè)壁、損傷硬膜的風險。我們收集了2013年3月～2018年6月行雙側(cè)穿刺PKP的218例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者資料，對不同骨水泥分布類型的療效差異進行回顧性分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；② 采用雙側(cè)穿刺PKP治療；③ 既往無骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病史；④ 隨訪時間≥12個月；⑤ 術(shù)后未發(fā)生其他外傷。排除標準：① 骨折塊突出至椎管內(nèi)引起神經(jīng)損傷癥狀；② 椎體壓縮高度達到了2/3，穿刺難度和風險很大；③ 陳舊或已愈合的椎體骨折，且骨密度正常；④ 多節(jié)段椎體骨折；⑤ 繼發(fā)于轉(zhuǎn)移癌、血管瘤的椎體骨折。本研究納入218例，根據(jù)術(shù)后椎體正、側(cè)位X線片所示骨水泥分布類型分為A組(分葉型：兩側(cè)通道注入的骨水泥均未過椎體中線，X線片顯示兩側(cè)注入的骨水泥無明顯連接,98例)和B組(彌散型：至少一側(cè)通道注入的骨水泥彌散過椎體中線，X線片顯示兩側(cè)注入的骨水泥相互融合,120例)。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。手術(shù)均由受過專業(yè)培訓且有10余年工作經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)師完成。

1.2 術(shù)前準備完善脊柱(胸椎或腰椎)X線、CT(包含矢狀位)及MRI(加抑脂像)檢查。影像學參數(shù)均由2位有10年以上工作經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)師先獨自評估，然后再交換評估，如遇到分歧，需請第3位高級職稱醫(yī)師協(xié)助評估。

1.3 治療方法1%利多卡因局部麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位。穿刺針沿椎弓根外上角進入，C臂機正、側(cè)位透視，確認穿刺針尖到達椎體前1/3時退出針芯，插入導(dǎo)針，拔出穿刺針套筒，置入擴張器和工作套管，精細鉆擴道后置入球囊，C臂機確認球囊完全過套管后打入泛影葡胺，透視下見椎體高度恢復(fù)良好，或泛影葡胺已到達椎體終板時，抽出泛影葡胺，撤出球囊，然后在C臂機透視下經(jīng)雙側(cè)套管逐步注入拉絲期骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，立即暫停操作，如骨水泥已到達椎體后緣即停止操作。術(shù)后患者臥床3 h后嚴格佩帶腰圍下地活動。

1.4 觀察指標與療效評價① 手術(shù)時間，骨水泥注入量，術(shù)前及術(shù)后椎體壓縮率，Cobb角，疼痛VAS 評分，并發(fā)癥情況。② 通過PACS影像系統(tǒng)在側(cè)位X線片上測量傷椎高度，椎體壓縮率=(原椎體高度-傷后椎體高度)/原椎體高度×100%，分別計算椎體前緣及中部壓縮率，兩者平均值作為每個椎體的壓縮率。原椎體高度的估算方法：如椎體后緣無骨折，則后緣高度為原椎體高度；如椎體前、后緣均骨折，則以上、下鄰椎高度的平均值作為原椎體高度。

2 結(jié)果

兩組均獲得隨訪，時間12～34個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較骨水泥注入量：A組4.6～5.3(4.9±0.8)ml,B組4.7～5.4(5.1±0.7)ml;手術(shù)時間：A組31～58(45.7±10.8)min,B組31～62(46.3±12.1)min；兩組兩項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組評價指標比較見表2、3。兩組術(shù)后椎體壓縮率、Cobb角及VAS評分均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05);兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較① 骨水泥滲漏：A組13例，其中6例滲漏至椎旁軟組織，5例滲漏至椎間盤，1例經(jīng)穿刺通道滲漏，1例滲漏至椎旁靜脈，滲漏率為13.26%(13/98)；B組21例，其中10例滲漏至椎旁軟組織，7例滲漏至椎間盤，2例經(jīng)穿刺通道滲漏，2例滲漏至椎旁靜脈，滲漏率為17.50%(21/120)，兩組滲漏率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。② 鄰近椎體骨折：A組8例，B組5例，均發(fā)生在術(shù)后1年之內(nèi)，再次行PKP治療，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。③ 傷椎再骨折：A組2例，B組3例，均未行手術(shù)治療，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。④ 其他：兩組均無血管損傷表現(xiàn)，未發(fā)生肺栓塞和神經(jīng)損傷事件。

表1 兩組術(shù)前基本資料比較

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較[分，

表3 兩組手術(shù)前后椎體壓縮率及Cobb角比較

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 穿刺方法的選擇行單側(cè)或雙側(cè)穿刺PKP各有利弊。Tang et al[4]的Meta分析表明，單側(cè)和雙側(cè)穿刺PKP在后凸畸形矯正、椎體高度恢復(fù)、短期和長期VAS和ODI評分、短期和長期SF-36評分以及鄰近椎體骨折率等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，但是，單側(cè)穿刺PKP在手術(shù)時間、骨水泥用量、放射劑量和骨水泥滲漏率等方面均較雙側(cè)穿刺有優(yōu)勢。另有學者[5]指出了單側(cè)穿刺過程中存在的問題，為追求骨水泥對稱性的彌散，需要增加穿刺橫向角度以及骨水泥用量，可能會增加骨水泥滲漏和穿刺入椎管的風險。此外Sigaux et al[6]認為，單側(cè)椎弓根穿刺骨水泥填充可達到同雙側(cè)穿刺相當?shù)目箟簭姸龋绻撬喾植疾粚ΨQ可導(dǎo)致在軸向壓縮應(yīng)力下椎體的載荷向穿刺對側(cè)轉(zhuǎn)移，從而造成對側(cè)的椎體壓縮變形，因此單側(cè)穿刺時骨水泥必須彌散至椎體對側(cè)，使得椎體兩側(cè)達到生物力學的平衡，避免應(yīng)力分布不均。而雙側(cè)椎弓根穿刺時兩側(cè)均注入骨水泥，為椎體提供了良好的支撐，可以避免上述應(yīng)力分布不均的問題。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后影像學和臨床癥狀都較術(shù)前有明顯改善，VAS評分也較術(shù)前明顯降低，表明雙側(cè)穿刺PKP中骨水泥無論是呈分葉型還是彌散型分布，都取得了滿意的臨床療效。這與文獻報道的結(jié)果[7-8]相似。

3.2 術(shù)中操作注意事項① PKP保證止痛效果方面，有學者[9]強調(diào)術(shù)中骨水泥注入量需≥4 ml，否則止痛療效不確切，但是實際操作中，由于患者椎體壓縮的程度和骨質(zhì)疏松情況均不同，很難量化骨水泥的注入量。筆者認為，術(shù)中一定要確保將骨水泥注入至骨折部位，因為骨折是引起疼痛的主要原因，只有穩(wěn)定了椎體才能消除疼痛。② 骨水泥滲漏是術(shù)中發(fā)生的較嚴重并發(fā)癥[10]，輕者可滲漏至椎間盤、椎體外緣、椎旁靜脈叢，多無明顯臨床癥狀；重者可滲漏至大血管和椎管內(nèi)，導(dǎo)致肺栓塞、截癱等嚴重并發(fā)癥。筆者認為，術(shù)前需仔細閱讀X線片及CT，尤其是要在CT軸位、矢狀位、冠狀位上充分認識骨折類型，明確骨折部位和預(yù)知術(shù)中可能發(fā)生骨水泥滲漏的位點，術(shù)前即明確穿刺的方向和角度。另外，由于大部分骨折位于椎體前緣，而該區(qū)域通常又是首先注入骨水泥的部位，此時骨水泥流動性較大，滲漏率高，因此一定要確保骨水泥在拉絲期緩慢注入，切忌求快，同時還需要C臂機透視確認骨水泥流向，如發(fā)現(xiàn)有滲漏趨勢，應(yīng)立即后退調(diào)整穿刺針。本研究中也發(fā)生了骨水泥滲漏事件，但均未導(dǎo)致嚴重后果。

3.3 骨水泥分布類型同PKP手術(shù)效果的關(guān)系有研究[11]表明，PKP患者術(shù)后疼痛緩解效果同骨水泥注入部位直接相關(guān)，而與骨水泥分布類型無關(guān)。也有研究[12]認為，骨水泥彌散不均勻可能影響椎體的遠期穩(wěn)定性，但是未能明確骨水泥分布類型與再發(fā)骨折之間的關(guān)系。Yu et al[13]通過一項2年的研究隨訪發(fā)現(xiàn)，骨水泥分布類型是PKP術(shù)后再發(fā)骨折的危險因素，骨水泥呈團塊型和彌散型分布的患者其VAS評分在術(shù)后第1天無差異，但術(shù)后1年隨訪時彌散型優(yōu)于團塊型，術(shù)后2年隨訪時該差異更加明顯，同時，他們還認為骨水泥呈彌散型分布的患者其遠期影像學和臨床療效均較好。本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)不同骨水泥分布類型對臨床療效的影響，其原因可能是：① 樣本量差異較大，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚大；② 隨訪時間偏短，未能證實遠期臨床療效。因此，未來需要進行大樣本且長期的隨訪研究。

綜上所述，雙側(cè)穿刺PKP術(shù)中骨水泥無論呈分葉型還是彌散型分布，患者都能取得滿意的臨床療效，術(shù)者無需刻意追求穿刺針越過椎體中線，以免造成椎管損傷等嚴重并發(fā)癥。