吳偉峰，胡 超，葛永軍，張 焱

目前骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療方式主要為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療有經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)、骨填充網(wǎng)袋等[1-3]。有學(xué)者[2-4]報道接受PVP、PKP治療的患者在2年內(nèi)鄰近椎體骨折發(fā)生率為7.8%～21.7%。關(guān)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折接受PVP治療后鄰近椎體骨折的原因尚未明確，本研究收集2014年1月～2016年11月在我院因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折接受PVP治療的267例患者資料，分析術(shù)后鄰近椎體骨折的相關(guān)危險因素，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行PVP治療；③ 骨折椎體MRI檢查顯示T1像呈低信號、T2像呈高信號的新鮮鄰近椎體骨折；④ 病例資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 隨訪期間行脊柱內(nèi)固定術(shù)；② 存在原發(fā)或繼發(fā)腫痛的病理性病變。

1.2 病例資料本組267例，男66例，女201例，年齡60～83歲。均為新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，椎體分布T12～L2節(jié)段。根據(jù)PVP術(shù)后鄰近椎體是否骨折分為無再骨折組(219例)與再骨折組(48例)，再骨折組中相鄰椎體骨折20例，非相鄰椎體骨折28例。

1.3 方法通過醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)理工作站及影像學(xué)系統(tǒng)收集患者的年齡、性別、身高、體重、骨密度、椎體高度恢復(fù)率、單個椎體骨水泥注入量、骨水泥滲漏、骨水泥分布(致密型、彌散型)、術(shù)后是否使用抗骨質(zhì)疏松藥等數(shù)據(jù)；通過體重、身高計算體重指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 PVP術(shù)后兩組相關(guān)危險因素比較年齡、性別、體重指數(shù)、骨密度、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、骨水泥分布、是否使用抗骨質(zhì)疏松藥兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，椎體高度恢復(fù)率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 單因素logistic回歸分析結(jié)果篩選危險因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、性別、體重指數(shù)、骨密度、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、骨水泥分布呈致密型、未使用抗骨質(zhì)疏松藥是術(shù)后鄰近椎體骨折的可能危險因素，見表2。

2.3 多因素logistic回歸分析結(jié)果將單因素回歸分析的可能危險因素納入多因素回歸分析,結(jié)果顯示：年齡、骨密度、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、骨水泥分布呈致密型、未使用抗骨質(zhì)疏松藥是PVP術(shù)后鄰近椎體骨折的高危獨立因素，見表3。

2.4 術(shù)前骨密度值、骨水泥注入量與PVP術(shù)后鄰近椎體再骨折的相關(guān)性如圖1所示：術(shù)前骨密度值A(chǔ)UC=0.823,計算出最大約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1=0.656，對應(yīng)的最佳骨密度值為T=-3.185 SD，在此臨界點下患者PVP術(shù)后鄰近椎體再發(fā)生骨折的靈敏度為87.5%，特異度為78.1%，具有良好的預(yù)測、診斷價值；骨水泥注入量AUC=0.359，不具有診斷價值，予以排除。

表1 PVP術(shù)后兩組相關(guān)危險因素的比較

表2 單因素logistic回歸分析結(jié)果

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.5 典型病例見圖2～4。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在非手術(shù)治療的過程中脊柱后凸畸形逐漸加重，脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)向前位移，易引起后凸角增加和繼發(fā)骨折。相關(guān)研究[6-8]表明，椎體壓縮骨折術(shù)后1年內(nèi)繼發(fā)骨折的風(fēng)險是正常人的5～25倍，相鄰椎體繼發(fā)骨折的風(fēng)險達(dá)19.2%。PVP或PKP雖能糾正壓縮骨折的部分高度和保留相關(guān)功能，但仍有鄰近椎體骨折的可能，其發(fā)生率為7.8%～21.7%[9-13]。本研究共267例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者行PVP治療，術(shù)后隨訪時發(fā)現(xiàn)48例繼發(fā)鄰近椎體骨折，發(fā)病率約17.98%，與文獻(xiàn)報道[9-13]相似。目前關(guān)于鄰近椎體骨折的發(fā)病機(jī)制研究較少，考慮主要與骨壞死、椎體內(nèi)裂隙樣變和無骨水泥填充區(qū)、椎體高度和脊柱后凸有關(guān)；但缺乏相關(guān)因素的研究。本研究通過logistic回歸分析顯示，年齡、骨密度、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、骨水泥分布、未使用抗骨質(zhì)疏松藥是PVP術(shù)后鄰近椎體骨折的高危獨立因素。

3.1 年齡及骨密度本研究中，再骨折組年齡高于無再骨折組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，通過單因素及多因素logistic回歸分析，年齡仍為術(shù)后鄰近椎體骨折的高危獨立因素。我們分析有以下原因：① 隨著年齡的增長，下丘腦-垂體-性腺軸失衡，尤其是在女性患者中雌激素分泌逐漸減少，導(dǎo)致維生素D受體減少及骨代謝紊亂出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，相應(yīng)的脆性骨折也逐漸增加[13-14]。② 隨著年齡的增長，骨質(zhì)疏松癥患者骨吸收進(jìn)一步增加，導(dǎo)致骨密度大幅度下降，研究認(rèn)為[7,13]當(dāng)骨密度每降低1 SD，該局部椎體骨折的發(fā)生率增加1.6倍。本研究發(fā)現(xiàn)骨密度是再骨折的危險因素，通過AUC診斷試驗發(fā)現(xiàn)：骨密度T=-3.185 SD，靈敏度87.5%，特異度78.1%，AUC=0.823，具有良好的診斷、預(yù)測價值，表明患者年齡和骨密度T≥-3.185 SD是椎體再骨折重要的危險因素。因此，對于接受PVP治療的老年患者術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，可能會減少椎體再骨折的發(fā)生。

3.2 骨水泥分布、骨水泥滲漏Tanigawa et al(2007年)研究指出，骨水泥在椎體內(nèi)的分布呈致密型和彌散型，致密型骨水泥使用量大，易發(fā)生骨水泥滲漏至椎間盤。本研究中PVP治療術(shù)后再骨折組共發(fā)生37例骨水泥滲漏，其中35例骨水泥分布呈致密型，通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：骨水泥滲漏以及骨水泥分布呈致密型是術(shù)后再骨折的高危因素。當(dāng)骨水泥滲漏至椎間盤時，使上、下骨皮質(zhì)偏向相鄰椎體，相當(dāng)于增加傷椎高度，進(jìn)一步導(dǎo)致脊柱矢狀位生物力學(xué)不平衡而發(fā)生相鄰椎體骨折，這種導(dǎo)致相鄰椎體骨折發(fā)生機(jī)制叫“支柱效應(yīng)”，而遠(yuǎn)隔椎體骨折的機(jī)制叫“動態(tài)錘效應(yīng)”；上述理論解釋了椎體高度大幅度恢復(fù)后將導(dǎo)致再骨折的機(jī)制[15]。但本研究中椎體高度恢復(fù)率方面兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；考慮可能在測量過程中存在偏倚，下一步應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的前瞻性研究以進(jìn)一步評估傷椎高度恢復(fù)率、恢復(fù)高度與再骨折的相關(guān)性。

3.3 抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)[14-15]鄰近椎體骨折與骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)程、骨密度降低有關(guān)，術(shù)后使用抗骨質(zhì)疏松藥必然會降低鄰近椎體的骨折發(fā)生率。本研究在術(shù)后是否使用抗骨質(zhì)疏松藥物方面兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)，也證實了這一結(jié)論，因此術(shù)后應(yīng)該根據(jù)推薦方案治療骨質(zhì)疏松癥，從而降低再骨折的發(fā)生率。