袁洪霞，石國(guó)鳳，代燕燕，古松穗

腦出血發(fā)病急、病情重、預(yù)后差[1]。其病死率約為40%～50%，75%的患者會(huì)出現(xiàn)肢體功能障礙[2]。手的功能約占上肢功能的90%[3]，其中手的精細(xì)功能障礙是最難恢復(fù)的后遺癥之一。目前，鏡像視覺(jué)反饋療法（mirror visual feedback，MVF）是腦卒中后偏癱患者的康復(fù)方法之一。本研究將MVF應(yīng)用于作業(yè)治療中，對(duì)腦出血偏癱患者精細(xì)功能進(jìn)行康復(fù)，利用鏡像神經(jīng)元的作用誘發(fā)患側(cè)手部精細(xì)動(dòng)作完成日?；顒?dòng)能力。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018 年2 月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腦出血患者40 例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995 年全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)頭顱CT確診[4]；年齡40～80歲；病程＜12個(gè)月；無(wú)嚴(yán)重的意識(shí)障礙和認(rèn)知障礙。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)序號(hào)，將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各20 例。2 組性別、年齡、病程、偏癱側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組均接受常規(guī)中、西醫(yī)及康復(fù)治療，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的作業(yè)治療時(shí)不使用鏡子。實(shí)驗(yàn)組是在對(duì)照組的基礎(chǔ)上將MVF 用于作業(yè)治療中，健側(cè)手（鏡前手）和患側(cè)手（鏡后手）同時(shí)進(jìn)行抓握、對(duì)捏等作業(yè)治療項(xiàng)目的練習(xí)。2組治療時(shí)間均為40 min/次，1 次/d，6 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.2.2 MVF MVF 是在患者矢狀面前方操作臺(tái)上放置一塊30 cm×40 cm 的平面鏡，健側(cè)手放于鏡前，患側(cè)手放于鏡后，囑患者將健側(cè)鏡像手想象成自己的患側(cè)手，健側(cè)產(chǎn)生動(dòng)作時(shí)，通過(guò)想象雙側(cè)在進(jìn)行相同的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)健手可完成而患手不能完成或活動(dòng)模式不能與健側(cè)相同時(shí)，治療師可在鏡子背面協(xié)助患手盡量完成并與健側(cè)活動(dòng)保持一致；當(dāng)患者能自主活動(dòng)時(shí)，盡量要求患者盡可能主動(dòng)活動(dòng)患手。作業(yè)治療是根據(jù)患者具體情況循序漸進(jìn)進(jìn)行健側(cè)輔助患側(cè)抓握、患側(cè)抓握、患側(cè)手指對(duì)捏到更高難的精細(xì)動(dòng)作如寫(xiě)字、吃飯等的過(guò)程。

1.2.3 上肢功能評(píng)分[5-7]運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（motorassessment scale，MAS）手的精細(xì)動(dòng)作的評(píng)分總分為6 分，分?jǐn)?shù)越高精細(xì)動(dòng)作功能越強(qiáng)。反映日常生活能力的Barthel指數(shù)（barthel index，BI）評(píng)分，總分100 分，評(píng)分＞60 分時(shí)，患者日常生活基本能夠自理，恢復(fù)情況良好，得分越高，患者生活能力恢復(fù)效果越理想。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 2組一般基線資料

2 結(jié)果

2 組治療前MAS 評(píng)分和BI 指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組的MAS 評(píng)分和BI 指數(shù)均高于同組治療前，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2，表3。

表2 2組治療前、后MAS手的精細(xì)動(dòng)作評(píng)分比較（分, ±s）

表2 2組治療前、后MAS手的精細(xì)動(dòng)作評(píng)分比較（分, ±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組例數(shù)20 20治療前2.05±1.32 2.00±1.38治療后4.00±1.26①4.90±1.45①②

表3 2組治療前后BI指數(shù)比較（分, ±s）

表3 2組治療前后BI指數(shù)比較（分, ±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組例數(shù)20 20治療前48.80±7.44 50.75±8.03治療后56.35±8.45①62.00±6.95①②

3 討論

Altschuler等[8]在1998年將MVF應(yīng)用于腦卒中后偏癱肢體康復(fù)的治療中，結(jié)果顯示在提高腦卒中偏癱患者肢體功能方面結(jié)合MVF 的要優(yōu)于常規(guī)康復(fù)。有研究表明MVF 通過(guò)視覺(jué)記憶、視覺(jué)反饋和運(yùn)動(dòng)觀察功能來(lái)激活病灶側(cè)M1區(qū)與小腦區(qū)域，激活大腦可塑性，抑制大腦中樞的功能區(qū)異常移位[9]。實(shí)際上MVF就是采用平面鏡成像的基本原理，健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)成像觀察通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)和視錯(cuò)覺(jué)的作用將健側(cè)成像想象成自己患側(cè)的運(yùn)動(dòng)，患者誤以為自己患側(cè)已恢復(fù)，通過(guò)這種視錯(cuò)覺(jué)反饋來(lái)誘發(fā)患側(cè)模仿與健側(cè)相同的動(dòng)作。Giovanni 等[10]利用MVF 來(lái)訓(xùn)練卒中后上肢癱瘓的患者，使他們的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)對(duì)動(dòng)作的控制和協(xié)調(diào)能力。Pérez-Cruzado 等[11]的循證研究也顯示單一MVF 對(duì)卒中患者上肢功能的效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)。

作業(yè)療法是采用有目的有選擇性的作業(yè)活動(dòng)，使患者在作業(yè)中獲得功能鍛煉，以最大限度地促進(jìn)患者身休、精神和社會(huì)參與等各方面障礙的功能恢復(fù)。對(duì)腦卒中所致的偏癱實(shí)施作業(yè)治療是反復(fù)地向肌肉和關(guān)節(jié)輸入正常的運(yùn)動(dòng)模式和正確的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)，抑制異常的肌張力，促進(jìn)形成正常的運(yùn)動(dòng)模式，充分發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性[12]。

目前，腦卒中偏癱患者肢體功能康復(fù)重視全面、多學(xué)科、多中心、多角度的綜合康復(fù)。MVF雖然在功能重建方面尤其是上肢具有較好的效果，但是目前國(guó)內(nèi)運(yùn)用仍然較少，大多數(shù)的研究是上肢關(guān)節(jié)不同方向活動(dòng)時(shí)應(yīng)用鏡像產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)。而本研究將MVF的相關(guān)理論用于作業(yè)治療中，對(duì)腦出血偏癱患者精細(xì)動(dòng)作的康復(fù)實(shí)施訓(xùn)練，通過(guò)視錯(cuò)覺(jué)的作用讓患者把鏡像幻肢想象成自己的患肢，錯(cuò)誤的以為自己患肢恢復(fù)較好并誘導(dǎo)患肢完成日常生活所需的任務(wù)等精細(xì)動(dòng)作。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的手精細(xì)動(dòng)作MAS評(píng)分和反映日常生活能力的BI指數(shù)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，可能是患者在完成日常能力的同時(shí)誤認(rèn)為患手也在完成日常活動(dòng)，從而誘發(fā)支配患側(cè)精細(xì)動(dòng)作神經(jīng)元的啟動(dòng)，促進(jìn)患側(cè)肢體精細(xì)動(dòng)作的恢復(fù)。

綜上所述，MVF應(yīng)用于作業(yè)治療中能顯著提高腦出血偏癱患者精細(xì)動(dòng)作和日常生活能力。但本研究為單中心、小樣本研究，要得到確切結(jié)論，尚需進(jìn)一步研究。